DIAGNOSTIC

Comme nous l’avons fait pour la symptomatologie, nous étudierons le diagnostic de l'affection : avant la formation de la fistule, et lorsque celle-ci est établie.

Ce diagnostic sera plus ou moins difficile suivant la région occupée par le phlegmon ou la fistule. Il est bien évident, en effet, qu’une tumeur située dans la région : hépatique ou sus-ombilicale sera d’une moins grande difficulté pour le diagnostic qu’une tumeur située dans la région sous-ombilicale.

Un grand appoint, pour ce diagnostic, est de ne pas négliger les antécédents du malade. Nous lavons vu, la cause la plus fréquente des phlegmons biliaires est la lithiase. Le malade est-il sujet aux coliques hépatiques ? A-t-il rendu des calculs dans les selles ? A-t-ileu de l’ictère ? L’affirmative mettra sur la voie du diagnostic d’une tumeur biliaire.

I. — Diagnostic de la tumeur. — :). — Phlegmon biliaire de l’hypochondre droit. — Quand la tumeur avant la formation de la fistule, aurason siège à la région de l’hypochondre droit, et c’est le cas Le plus ordinaire, le diagnostic sera à faire avec toutes les affections suppu-

ratives du foie :

D'abord, avec un abcès du foie. —Ladouleur locale ne À + e peut guère donner de renseignements. C'est alors qu'il

! SE se faudra avoir recours aux antécédents du malade, s’in-

former s’il n'a pas séjourné aux colonies, s’il n’est pas E atteint depuis quelque temps de dysentérie, auquel cas <

> on conclurait à un abcès hépatique. — Des accès anté- |

rieurs de colique hépatique et l’ictère seraieat aucontraire

s | en faveur de la cholécystiste. 4 |

Avec un kyste hydatique suppuré. —Il sera facile, en

général, d'écarter l’idée d’un kyste hydatique ; dans ce cas, on pourra, en effet, retrouver dans l’histoire du e malade l’existence de la tumeur avant la période d’infec- | tion, avec son indolence, sa fluctuation spéciale, etil sera à possible de sentir quelquefois le frémissement hydatique, | quoique ce dernier signe soit bien inconstant. Des éruptions d'urticaire successives seront d’un grand poids en F faveur d’un kyste. 1 Avec un empyème de nécessité. — Dans ce cas, on ; constate, en dehors de la tumeur de l’hypochondre, les à

signes d’un épanchement pleural, matité, suppression des

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vibrations thoraciques, égophonie, souffle voilé, pectoriloquie aphone, gêne respiratoire, refoulement du

cœur, etc.

Avec un phlegmon de la paroi, par imoculation externe, | par exemple, Ce diagnostic pourrait être hésitant avant l’ouverture de l’abcès. Un phlegmon diffus s’annonce par une rougeur beaucoup plus vive que celle de la tumeur biliaire : sa marche est plus rapide, et il s'accompagne

d'une fièvre souvent intense, de frissons, enfin d’un cor-

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tège de symptômes généraux graves, qui s’observent rarement dans l’affection calculeuse.

Avec un abcès froid costal, enfin. Cette tumeur sur-

vient sans aucune douleur, sans rougeur à la peau ; elle se montre chez un malade offrant généralement les stigmates de la scrofule ;elle n’est pas toujours unique. Ce n’est pas tout-à-fait au début qu’elle offre de l’empâtement, de la dureté, comme la tumeur biliaire. Du reste, il est souvent facile de déceler l’existence de la tuberculose costalc originelle.

. Avec un abcès sous-phrénique. Le diagnostic avec un abcès péri-hépatique, qui peut être sous-diaphramatique, Sera toujours délicat jusqu’à lapparition des calculs. (Mauclaire).

8.— Phlegmon biliaire de siège anormal. — La tumeur occupe-t-elle la région sous-ombilicale? Le diagnostic sera quelquefois si difficile, que le chirurgien sera, la plupart du temps, réduit à attendre l’ouverture de l’abcès et l’évacuation de son contenu.

Le diagnostic, ici, pourra s'imposer avec:

Un abcès stercoral. — Dans ce cas, il y a un arrêt plus ou moins marqué des matières fécales ; de la fièvre, des vomissements, et, du côté de la tumeur, de la sonorité due à des gaz.

Une appendicite ou une pérityphlite. — On a pu croire à une appendicite avec phlegmon péri-cœcal, lorsque la vésicule, très abaissée, avait donné lieu à des phénomènes de péricholécystite simulant tout-à-fait un phlegmon d’origine iliaque. C’est ainsi que nous avons pu rele-

ver dix cas de fistules biliaires externes siégeant dans la

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fosse iliaque droite. Le diagnostic entre les phlegmons biliaires de siège anormal et la pérityphlite est d’une extrême difficulté, et ne peut guère être fait que si l’on constate nettement chez le malade des accès de coliques hépatiques avec émission de calculs par les selles. Ce qui augmente encore Ja difficulté, c’est qu'il peut y avoir coincidence d’appendicite et de lithiase biliaire.

Une pyonéphrose. — Le diagnostic pourra s’éclairer tôt ou tard par l'examen des urines. La présence de pus dans celles-ci lèverait tous les doutes. Au cas où la fistule existe, écoulement de bile dans un cas, d'urine dans l’autre, fait disparaître les dernières hésitations.

Avec un abcès par congestion. —- La distinction sera en général facile par la constatation de la lésion vertébrale et de l’état général du sujet.

La ponction exploratrice pourrait, dans quelques cas, surtout pour les tumeurs de l’hypochondre droit, rendre de grands services. Elle révélerait, par exemple, ans le cas d’un kyste hydatique,la présence des crochets d’ecchinocoques ; tandis que dans le cas d’une tumeur biliaire, elle pourrait amener du pus mélangé à de la bile.

Mais, nous croyons que le meilleur moyen de diagnostic est encore l’incision large au bistouri, d’autant plus que c’est, dans tous les cas, le meilleur moyen de traitement et la décision à laquelle 1l faut se ranger le plus tôt possible, de telle sorte que l’incision exploratrice constitue en même temps le premier acte du traitement.