I. — Diagnostic de la fistule. — Lorsque la tumeur

est ouverte, soit spontanément, soit à l’aide du bistouri;

lorsque la fistule est établie, le diagnostic est plus évident.

Nous avons vu que dans presque tous les cas, il s’échappait immédiatement du pus. mélangé à de la bile, et que souvent, après la disparition du pus, la bile continuait à couler seule.

Dans certains cas, on voit apparaître un ou plusieurs calculs peu de temps après l’ouverture. Dans un grand nombre d'observations, on les voit sortir successivement à des époques plus ou moins éloignées les unes des autres.

Si le calcul tarde à sortir, ordinairement parce qu’il est trop volumineux, une exploration avec le stylet permettra de le reconnaitre. Mais cette exploration devra être prudente, pour ne pas s’attirer d'accidents du genre de ce chirurgien du siècle dernier qui perfora la poche biliaire.

Cette exploration, par le fait même de la discrétion qu’il faut toujours y apporter, reste souvent infructueuse dans les commencements. Il faut la renouveler souvent. Le stylet est, en effet, parfois arrêté par des brides néomembraneuses, que l’on parvient, avec de la patience, à détruire ou à franchir. La présence de nombreuses sinuosités oblige souvent à un redoublement de précautions.

Enfin le calcul n’est pas toujours perçu dès les premières tentatives. |

Lorsqu'il s’agit d’un kyste hydatique, la présence des hydatides lève tous les doutes.

S’ils’agissait d’une /istule stercorale, les matières fécales rejetées par l’ouverture fistuleuse, feraient voir de suite la nature de la fistule. Il faut cependant se méfier de lo:

Diancourt 3

deur qui pourrait être perçue à l'ouverture de l’abcès. Dans l’observation VII, relatée par Th. Anger, ce chirurgien parle d’un médecin, qui, à l’ouverture d’une tumeur biliaire, pensa avoir affaire à une fistule stercorale venant du côlon. Th. Anger explique cette erreur en disant que les gaz intestinaux avaient dû remonter dans la vésicule par l'intermédiaire du cholédoque considérablement élargi.

Difficile sera le diagnostic avec une fistule succédant à un phlegmon sous-péritonéal, quand le malade se présente avec une fistule dont il est atteint déjà depuis quelque temps, quand tous les signes inflammatoires ont disparu. Dans ce cas, les commémoratifs pourront servir.

Nous voyons, dans l’observation V, publiée par Huguier,

que deux petites fistules, consécutives à des fistules abdo-

minales, et siégeant dans la région susclitoridienne, ont été prises pendant quelque temps pour des /istules vésicovaginales, mais que l’analyse du liquide démontra l’absence de l’urine; puis, qu’on porta le diagnostic d’hypersécrétion du liquide utérin. Il vasans dire que cette cause

d'erreur est tout à fait exceptionnelle.