RE

moule sur l’ouverture, crêmeux, de bonne nature. L’ouverture était circulaire, située sur la ligne médiane à deux centimètres et demi au-dessous de l'ombilic.

Depuis l'ouverture de l'abcès, l’état général est excellent, et grâce à un bandage serré, le pus se vide très bien dans la charpie des pansements.

Dans les derniers jours de février, issue spontanée detrois calculs biliaires ; néanmoins persistance de la fistule ; le pus coule un peu moins abondamment ‘ilne renferme pas encore

les éléments de la bile.

OBSERVATION IX (résumée).

Fistule biliaire. Cholécystectomie. Guérison. (Communiquée par M. Michaux, en 1889, au Congrès français de Chirurgie).

Je fus consulté à la fin de l’année dernière (1888), au petit hôpital Saint-Michel, par une femme de trente-deux ans,qui souffrait depuis plusieurs années d’une fistule biliaire des plus rebelles, contre laquelle on avait vainement épuisé toutes les ressources de la thérapeutique médicale et chirurgicale.

Il y à 7ans environ que la maladie a débuté par une première crise de coliques hépatiques très nettes, sans accompagnement d’ictère véritable, mais avecune légère teinte subic. térique des conjonctives. De nouvelles crises n'ont pas tardé à se reproduire, au nombre de cinq ou six, dans le cours de cette première année,

Les douleurs d vinrent alors permanentes dans la région de la vésicule ; bientôt même, elles prirent une intensité

plus considérable, en même temps que se développait une

n à dés un =

sd. à

RS saillie ombilicale, qui s’ouvrit après trois semaines de préparation et donna issue à une notable quantité de liquide séro-purulent.

Huit jours après cette ouverture, des douleurs plus vives se manifesiaient dans le trajet, et la malade vit sortir par l’orifice fistuleux un calcul biliaire, du volume d’une noisette, nettement taillé à facettes.

A partir de cette époque, l'écoulement ne se tarit plus, Un an plus tard, la malade se trouvant en Irlande, issue d’un nouveau calcul un peu plus volumineux que le précédent, et comme lui taillé à facettes.

Depuis cette époque, trois autres calculs ont ainsi fait irruption au dehors en suivant la même voie. Il y a environ deux ans, dit notre malade, que sa dernière pierre est sortie.

La fistule n’a cessé de couler et de donner issue à un liquide séreux, jaunâtre, exhalant parfois une odeur bilieuse, fade, et même, dans quelques cas, une odeur très fétide.

Des douleurs hépatiques variables, des phénomènes gastralgiques pénibles, se joignaient à cet écoulement incessant que rien ne parvenait à modifier.

Notre pauvre malade avait successivement épuisé toutes les ressources de la thérapeutique médicale ; tous les petits moyens chirurgicaux avaient été mis en œuvre.

C’est dans ces conditions que la malade me fut adressée par une personne amie de ma famille.

A son entrée au petit hôpital Saint-Michel, le 12 janvier 1889, l’état local était le suivant : ventre plat, plutôt même légèrement excavé ; les rebords costaux, les crêtes iliaques et les muscles droits de l’abdomen se dessinerit sous la peau;

l’ombilic est le siège d’un orifice fistuleux à bords indurés

Ent et cicatriciels, par lequel s'échappe le liquide séropurulent décrit plus haut, La région hépatique et celle de la vésicule biliaire font une saillie à peine appréciable à la vue.

On a la sensation d’une tumeur vague et non nettement délimitée, A la percussion, la matité du rebord inférieur du foie déborde légèrement les fausses côtes droites; la hauteur totale de l’organe ne semble pas augmentée, ni sur la ligne mamelonnaire, ni sur la ligne sternale. De plus, dans une étendue de 8 à 10 centimètres, une percussion très minutieuse délimite une zone mate, de forme triangulaire, ayant son sommet à l’ombilic, et sa base au bord inférieur du foie, le côté gauche figuré par la ligne blanche, le côté droit par une ligne unissant l’ombilic au milieu du rebord costal droit.

Les stylets les plus fins, engagés dans le trajet avec les courbures les plus variées, ne dépassent pas une profondeur de deux centimètres et demi, et ne fournissent aucun renseignement,

A la fin de janvier 1889, je me décidai à intervenir. Je m'étais auparavant assuré de la perméabilité du canal cholédoque par l’examen des selles. L'examen des matières n’avait révélé n1 calcul, ni sables biliaires,

L'opération fut faite le 18 février 1889.

Je fais sur le bord externe du muscle grand droit de l’abdomen du côté droit, une incision verticale de 12 à 15 centimètres, étendue du rebord coslal droitau niveau d’une ligne horizontale passant un peu au-dessous de l’ombilic, Cette incision me permet de reconnaître facilement que la vésicule biliaire se présente sous la forme d’une tumeur oblongue,

fixée par une extrémité effilée à la cicatrice ombilicale,

= adhérente en dedans et en arrière au côlon transverse, reliée supérieurement au foie par une sorte de méso très épais qui se prolonge vers le duodénum, sans qu’il soit possible de distinguer à ce niveau le canal cystique.

Je commence par libérer la vésicule de son adhérence effilée à la cicatrice ombilicale, ce pédicule est sectionné entre deux ligatures, et la portion laissée adhérente à l’ombilic est soigneusement cautérisée au thermocautère au niveau de son extrémité sectionnée. Ce premier temps effectué, je sépare la vésicule des adhérences qui la fixent en dedans au côlon transverse ; bientôt ces adhérences sont si courtes ct si étroites que je suis obligé de les sectionner au bistouri.

Au cours de cette libération, exécutée très lentement et avec grand soin,la paroi dela vésicule intimement adhérente à l'intestin est ouverte en un point, et je constate par l’ulcération qui en résulte la présence d’un calcul biliaire ; bientôt l’orifice artificiel est assez grand pour livrer passage à ce calcul, et je constate que je suis obligé d’extraire par la même voie un deuxième calcul à peu près de mêmes dimensions, répondant par une facette plane à une facette semblable que présente l'extrémité supérieure du premier calcul. Pendant cette extraction, un aide protège soigneusement avec des éponges le reste de la cavité péritonéale, Je touche légèrement au thermocautère la portion de la paroi restée alhé Gate au côlon transverse, et mesurant environ 1 centimètre carré ; deux pinces hémostatiques ferment l’orifice artificiel ainsi créé, et je me mets en devoir de séparer la vésicule de la face inférieure du foie.

Suivant les recommandations de Langenbuch et Thiriar,

j'ai soin de me tenir loin du foie, et ayant saisi avec une

pince longue et courte le méso épais qui relie la vésicule au foie, je sectionne avecles ciseaux ce ligament épais et induré; il n’y a pas d’hémorragie appréciable. La vésicule ne tenait plus dès lors qu’au duodénum ; on reconnut que ses adhérences étaient trop denses et trop étendues pour pousser

plus loin la libération sans danger.

Après avoir exploré attentivement toutes ces adhérences, n'ayant constaté dans cette masse fibreuse aucun calcul, aucun relief en rapport avec le canal cystique, je sectionne la vésicule au niveau du point où sa libération cesse d’être possible. La section en est faite au thermo-cautère, après ligature au catgut, et, comme le pédicule restant est encore assez long, je décide de le fixer à la paroi abdominale, audessous immédiatement du rebord des fausses côtes. Cette décision fut dictée par la crainte d’accidents septiques probables. Au cas particulier, la marche ultérieure des évène-

ments est venue nous donner raison.

Les suiles immédiates de l'opération furent bonnes, jusqu'au matin du quatrième jour, la température ne dépasse pas 38° ; mais, le 21 février au soir, elle monte à 381,5. Le lendemain matin, je juge prudent d’enlever le gros fil d’argent qui traverse le pédicule. J’enlève anssile crin de Flo-

rence le plus voisin. Des gouttelettes de pus s’échappent.

Les jours suivants, la température oscillant entre 38,5 et 89°,5, je me résous à donner un peu plus de jour au pus en

enlevant la plupart des crins qui fixent le pédicule.

Une légère détente s'ensuit ; mais une seconde collection se forme autour du fil d'argent situé au-dessous du pédicule.

[n’y a pas d'écoulement bilieux proprement dit; ce sont

EU MAC Sri dès À.

à La

Len

er Le plutôt des grumeaux de tissu cellulaire sphacélé qui sont colorés en jaune intense par la bile,

Vers le 15° jour, après des lavages soignés des foyers ouverts et pansés à l’iodoforme, les accidents cessent ; la température redevient normale entre 37° et 37°,5, et la plaie prend un bon aspect,

A la date du 18 mars, tout va bien; la plaie n’est pas loin de se refermer au voisinage du pédicule, seule partie de l’incision qui ne soit pas réunie, mais le soir de ce jour, la température monte à nouveau à 38,3 ; pendant quelques jours, elle oscille ainsi entre 37°,4 le matin et 38,4 le soir : malgré l’observation la plus attentive, il n’y a rien du côté de la plaie.

Le 22 mars, en examinant à nouveau le pansement, je le trouve inondé de bile, Mais, le lendemain, c’est à peine si la sécrétion purulente est légèrement teintée de jaune verdâtre ; il n’y a pas d’inflammation du voisinage, puis tout rentre dans l’ordre. *

Le 2 avril, la plaie est presque fermée ; bientôt la malade se lève et commence à sortir. Elle nous quitte le 26 mai en très bon état, guérie de sa plaie depuis longtemps, et ne se plaignant plus que d’un léger tiraillement au niveau de la cicatrice.

La malade a été revue au mois d’août, et enfin la veille de cette communication (20 octobre), c’est-à-dire huit mois après son opération.

Son état est des plus satisfaisants : le teint n’est plus aussi jaunâtre, mais rosé ; la malade a notablement engraissé ; quant à l’écoulement de la bile dans l’intestin, il doit s’effec-

tuer d’une manière satisfaisante puisque les digestions sont

bonnes, les matières parfaitement colorées ; le résultat de

Popération est des plus satisfaisants.