OBSERVATION X

Fistule biliaire. Cholécystectomie. Guérison. (Communiquée à l’Académie de médecine, par M. Michaux, le 10 juin 1890).

Le 13 décembre dernier, j’examinai dans le service de mon excellent maître M. Léon Labbé, un grand et fort garçon de 26 ans, qui entrait dans son service à l’hôpital Beaujon, pour une fistule siégeant au niveau de la région hépatique et datant du mois de mai 1887.

Les premiers accidents étaient apparus en 1881, sous la forme de coliques hépatiques.

Au mois de mars 1884, une tuméfaction s'était formée lentement dans la région de la vésicule biliaire ; aucun traitement ne vint à bout de la faire disparaître.

Le 31 mars 1887, le malade entre dans le service de M. Labbé qui constate un abcès volumineux de la paroi abdominale profonde et peut-être de la vésicule,

L’abcès est incisé dans une étendue de quinze centimètres, on ne trouve, contre toute attente, ni calcul biliaire, ni liquide bilieu x.

La cavité est bourrée de gaze iodoformée.

Un mois après, le malade quitte l'hôpital, absolument guéri et reprend son travail.

Mais au bout de quinze jours, la cicatrice se rouvre, et une fistule s'établit qui ne donne issue qu’à du liquide muco-

purulent,

L'analyse, faite à deux reprises différentes, n’a jamais révélé l'existence des principes biliaires.

M. Labbé conseille de dilater le trajet avec la laminaire pour pouvoir l’explorer avec soin; mais une exploration attentive, pratiquée par mon excellent maître et par moi, ne révèle la présence d’aucun calcul biliaire, Malgré cette absence de calculs perceptibles, nous portons néanmoins le diagnostic de fistule biliaire probable.

Je laisse voir au malade la possibil'té d’une guérison radicale par la cholécystectomie, car les moyens simples ne suffisent pas.

Ils sont repris avec patience, mais sans aucun résultat, et nous étant assurés de la perméabilité du canal cholédoque par l’examen des matières, qui n’ont jamais cessé d’être colorées par la bile, nous nous préparons à extirper la vésicule.

L'opération est pratiquée le 2 février en labsence de M. Labbé, avec le concours de mes excellents maîtres et collègues MM. Peyrot et Schwartz, chirurgiens des hôpitaux, et des externes du service, MM. Adler et Sardou, le 20 février 1890.

Comme dans le premier cas, je fais une incision verticale de douze à quinze centimètres sur le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen,

Cette incision, d’abord purement pariétale, nous permet de constater l’existence d’une grosse induration de la paroi, qui paraît presque indépendante de la vésicule biliaire, et ce n’est qu'après une exploration soignée à travers le feuillet péritonéal intact, que je sens enfin la vésicule, petite, rétractée,

remplie par quelques calculs biliaires.

+ Gi es

Suivant le plan que je m'étais proposé, je commence par enlever largement le traje! fistuleux intrapariétal, sans pénétrer d’abord dans son intérieur, mais bientôt des irrégularités me forcent à l’ouvrir directement, et je constate un trajet en [I avec des ampoules larges dans l’une desquelles on retrouve un petit tube à drainage.

Cette extirpation terminée, je suis le trajet fistuleux jusqu’à la vésicule à l'extrémité de laquelle il adhérait par un canal très étroit et très mince absolument imperméable ; cette partie de la paroi est suturée, et le péritoine incisé.

Je me mets en devoir d’extirper la vésicule, que je dégage d'abord assez facilement de quelques adhérences légères.

Je la détache ensuite du foie, ce qui s’opère avec prudence et sans hémorragie considérable, à mesure qu’elle s’isole : la vésicule très profondément située peut être amenée vers la paroi, elle était petite et remplie par deux calculs allongés, comme deux petites olives superposées ; le canal cystique n’est pas isolé, pas plus que dans ma première observation, mais la palpation attentive de toute cette région ne révèle aucun calcul,

Je pose donc un fil de soie très solide à la base dela vésicule, ef je sectionne an thermocautère ce pédicule soigneusement isolé du reste de la cavité abdominale par un lit de gaze iodoformée.

Le pédicule nous paraissant bien lié, je le laisse sans trop de crainte dans le péritoine et je referme la paroi.

Pendant trois ou quatre jours, le malade fut un peu subictérique, la température monte à 38, 38,5, avec un peu d’oppression, mais le ventre fut souple, quelquas ventouses

sèc' cs dissipèrent les accidents, et, un mois après, laréunion

CL A D CE at à :

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était complète sans aucun accident et par première intention. Le malade nous a quitté très content, ilest retourné ache-

ver sa convalescence dans son pays ; il est revenu ces jours

derniers absolument bien portant, et a repris son travail.

OBSERVATION XI (inédite).

Cholécystite suppurée. Abcès pariétal de l’hypochondre droit. Incision et drainage, guérison spontanée. (Obs. recueillie à l'hôpital Cochin, dans le service de M. Quénu).

Femme de 41 ans, ayant eu deux grossesses normales, dont la dernière date de quinse ans,

Aucun antécédent héréditaire à signaler. Rien dans ses antécédents personnels jusqu’à l’année 1896. À ce moment, clle a deux crises successives de coliques hépatiques, non accompagnées d’ictère.

Il y a deux ans surviennent deux nouvelles crises de coliques du foie, celles-ci accompagnées d’ictère. La jaunisse disparut sous l'influence d’une saison à Vichy. L’examen des matières n’ayant pas été fait à cette époque, il est difficile de dire si la malade a rendu des calculs.

Depuis cette époque, aucun incident ; pas de nouvel accès hépatique, pas d’'ictère.

La maladie actuelle a débuté dans les premiers jours de janvier 1901, par une douleur très vive siégeant dans lhypochondre droit et irradiant dans l’abdomen et dans l'épaule.

Cette douleur reste pendant quelques jours le seul symptôme,

ou jusqu’au moment où le flanc droit se tend, bombe, et fait une saillie manifeste, qui s’accroit avec rapidité, et acquiert en huit jours un volume considérable,

A ce moment, la malade, très négligente de sa santé, se décide à consulter des médecins, qui nous l’adressent immédiatement. Elle entre au pavillon Pasteur (service du D' Quénu), salle Richet, le Lex février 1901.

On procède à son examen le 2 février.

On se trouve en présence d’une malade amaigrie, les traits tirés. Elle ne présente ni ictère, ni vomissements, ni constipation, ni aucun signe de réaction péritonéale. La tem-

pérature est de 38, le pouls de 90.

L’'hypochondre droit est soulevé par une tuméfaction régulière, qui, en haut, recouvre les dernières côtes, en bas descend jusqu’au niveau de la ligne horizontale passant par l’ombilic, s'étend en arrière jusqu’à la ligne axillaire postérieure, et en avant jusqu’à la ligne médiane.

À son niveau, la peau est rougeûtre, chaude, œdématiée. La fluctuation est manifeste, et sa recherche provoque une douleur de moyenne intensité. La tumeur est irréductible,

non animée de battements.

L'examen de l’appareil respiratoire montre l'intégrité de la plèvre, des poumons et du thorax, L'examen de l’abdomen montre l'intégrité de la grande cavité péritonéale. On ne trouve aucun phénomène digestif et gastrique.

L’a ppareil urinaire est sain.

Pour toutes ces raisons, et du fait du passé nettement hépatique de la malade, on portele diagnosticde phlegmon parié-

tal d’origine biliaire, éliminant ainsi l'empyème de nécessité

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abcès froid d’origine costale, l'abcès sous-phrénique gazeux,

le phlegmon péri-néphrétique, etc.

Une ponction exploratrice parfait le diagnostic,

La malade est opérée d'urgence par M. Judet, interne du service,

Le muscle grand droit de l'abdomen est incisé le long de

son bord externe, sur une étendue de 8 à 10 centimètres.

La paroi est infiltrée. Presqu'immédiatement, le bistouri |

ouvre une collection contenant environ un demi-litre de pus très fétide, avec lambeaux sphacélés, noirÂâtres.

Le doigt supprime quelques adhérences lâches qui cloisonnent la cavité ; il réconnait le rebord costal et rencontre, en un point qui correspond manifestement au siège de la vésicule biliaire, un orifice conduisant dans une cavité qui sans aucun doute est la vésicule, La preuve en est bientôt fournie par la perception de calculs biliaires. Un lavage pratiqué très discrètement avec de l’eau oxygénée ramène six calculs à facettes du volume d’un pois.

Un drainage est pratiqué avec deux gros drains, dont l’extrémité s’enfonce dans la vésicule. On fait un tamponnement à la gaze iodoformée.

Suites opératoires.— La température tombe le jour méme.

Les premiers pansements sont souillés de pus teinté d’un peu de bile,

Le 5 jour, on extrait deux calculs avec une pince de Kocher. L’écoulement de la bile redouble pendant quelques jours, mais en revanche le pus se tarit peu à peu.

Le 3 mars, rien ne sort plus par la fistule. L’écoulement

biliaire est tari, La guérison sponlanée s'affirme un mois

après,