TRAITEMENT

A. — Traitement préventif. — Il n’est pas exagéré de dire qu'à l’époque actuelle, on ne devrait plus assister à la production des phlegmons biliaires pariétaux. Les ressources de la chirurgie permettent d’opérer et de guérir les cholécystites suppurées avant l'apparition de la suppuration pariétale. Donc, chaque fois que l’on sera appelé assez tôt, il y aura lieu de traiter la cholécystite suppurée avant l’apparition de la suppuration pariétale, soit par la cholécystostomie soit par la cholécystectomie.

B. — Lorsque le phlegmon biliaire est constitué, £/ faut l’inciser au plus vite. {l ne paraît pas indispensable de pratiquer des lavages de la poche. Des explorations très discrètes pourront renseigner sur l’état de la vésicule. A la suite de l’incision, deux cas peuvent se présenter.

x). — Ou bien, le malade n’a pas d'ictère, le cholédoque est perméable : la guérison spontanée surviendra vite par fermeture de la fistule. Terrier n’a-t-il pas, en effet, établi depuis longtemps que les fistules biliaires chirurgicales consécutives à la cholécystostomie, ont une tendance naturelle très grande à se fermer si les voies biliaires sont libres ?

8). — Ou bien le malade a de l’ictère. Il faisait de la

rétention biliaire manifeste avant l’incision, et continue à en faire après l’évacuation du phlegmon biliaire: la conduite à tenir consiste encore dans l'attente des évènements. Au bout de quelque temps, à la suite de lémission spontanée d’un calcul, le cholédoque pourra redevenir perméable, et le malade rentrer dans la catégorie précédente.

Il peut être indiqué, dans certains cas, d'aller, avec une sonde ou un stylet, par une exploration très prudente, rechercher le calcul qui éternise la fistule. Cette méthode a pu permettre, surtout jadis, des extractions simples de calculs, suivies de guérison. Le cathétérisme des voies biliaires, pratiqué avec une grande discrétion, selon les règles données par TERRIER, sera quelquefois suivi de succès. Mais il ne faudrait pas compter outre mesure sur ce moyen.

Si la fistule persiste, c’est, nous l’avons vu, en raison de l’existence d’un calcul profondément situé dans la vésicule ou sur le cystique, soit d’une obstruction du cholédoque.

Si la persistance de la fistule dépend d’un calcul siégeant au niveau de la vésicule ou du canal cystique, il faut intervenir par la cholécystectomie. On fera sans aucun regret l’ablation de la vésicule, qui se montre généralement très altérée, et n’est plus qu’une simple poche suppurante, incapable de récupérer un rôle physiologique utile. On s’assurera au préalable, par une exploration attentive, selon les règles établies par le professeur Quéxu, qu'aucun obstacle ne siège sur le cholédoque. Tout obstacle, même minime, sur le cholédoque est une contre-

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indication absolue à la cholécystectomie. Celle-ci, en effet, serait suivie presque infailliblement d’un épanchement de bile septique dans le péritoine avec toutes ses conséquences.

Si la fistule biliaire draîne la totalité de la bile, c’est que le cholédoque est imperméable ; il y a urgence àlever l'obstacle. L'intervention s’impose à bref délai. Mais, dans ce cas, elle vise à guérir les accidents provenant des détournements de la bile. La fistule se fermera dès que le cholédoque sera redevenu libre. Le premier devoir du chirurgien est donc d’essayer de rétablir la perméabilité du cholédoque par la cholédocotomie suivie de l’extraction du calcul.

Cette partie capitale de l’acte opératoire étant réalisée, on. pourra abandonner la fistule à elle-même. Elle ne manquera pas de se fermer, du moment que la bile peut reprendre son cours normal. Mais, si la vésicule est très malade, on sera autorisé à en faire l’ablation. |

Si, pour une raison quelconque, la cholédocotomie n’est pas possible, on pourra être amené à faire une cholécystentérostomie. Par malheur, celle-ci n’est pas toujours possible en raison de fréquentes altérations de la vésicule s’opposant à l’anastomose.

En résumé, la méthode de choix sera variable.

1° Si la fistule coexiste avec un cholédoque à coup sûr perméable,on pratiquera la cholécystectomie. Cest le procédé employé avec succès par Micaux ; il pourra être avantageux, avec ce dernier chirurgien, de fixer le pédicule cystique dans la plaie.

2° Si la fistule s’accompagne d’une imperméabilité certai-

, Ou simplement douteuse du cholédoque, il faut faire, Soit la cholédocotomie, qui est la méthode de choix, soit

(la cholécystentérostomie, si la cho/édocotomie est impra- ticable.