J. — ETAT DE LA VÉSICULE ET DU CANAL CYSTIQUE

a). — Vésicule. — Toute fistule biliaire cutanée est précédée d’une phase de cholécystite suppurative, au cours de laquelle le réservoir biliaire peut revêtir plusieurs variétés d'aspect.

Ainsi, il peut prendre la forme fibreuse ou scléreuse atrophique, forme de cholécystite qui se traduit par une transformation scléreuse de la paroi vésiculaire. Dans cette variété, il y rétraction de la cavité, avec formation de poches dans lesquelles on trouve ordinairement du sable ou des calculs biliaires. Cette atrophie est, daus certains cas, poussée à un tel degré que la vésicule disparaît pour ainsi dire, se réduisant, comme on l’a quelquefois trouvée, au volume d’une figue ou d’une olive. Dans un cas de cholédocotomie pour calculs du cholédo-

que, elle avait le volume d’un pois.

ue

Il peut se faire que la forme scléreuse revête une autre allure, et que la vésicule, au lieu de s’atrophier, soit au contraire augmentée de volume, avec épaississement des parois. C’est la forme hypertrophiante scléreuse.

Il y a enfin des cas où l’on rencontre la forme hypertrophiante sans sclérose, avec amincissement des parois. Ces cholécystites se présentent souvent dans les cas d’obstruction du canal cholédoque. La poche biliaire, dont toute la paroi, suivant l'expression de ScnuPrez, semble se réduire à une séreuse, peut alors acquérir des dimensions énormes, à tel point que le diagnostic de la tumeur est quelquefois difficile.

D’une manière générale, on peut dire que les deux premières variétés : forme scléreuse atrophique et forme scléreuse hypertrophiante, se rencontrent dans les affections chroniques.La forme hypertrophiante sans sclérose se trouve ordinairement lors d’accidents récents.

C’est ce dernier type qui semble aboutir avec le plus de facilité à la fistule cutanée. En effet, une vésicule très dilatée viendra plus aisément se mettre en contact avec la paroi abdominale qu’une vésicule très rétractée et recroquevillée sous le foie. De plus, l’amincissement extrême des parois, qui sont souvent, comme nous l’avons vu, réduites à la séreuse, est un facteur important dans la perforation. Entre les vésicules rétractées et scléreuses des cholécystites suppurées et la paroi abdominale il faut, pour qu’une communication se réalise, qu’une poche de péritonite enkystée établisse un contact.

Le pus contenu dans la vésicule est d'aspect très variable. Tantôt, il est phlegmoneux ; d’autrefois, il est mêlé à de la bile, la plupart du temps, à de la boue biliaire, des calculs.

La quantité de liquide peut être considérable, depuis une cuillerée jusqu'à plusieurs litres. CourvoisieR en a vu jusqu’à 1500 grammes.

Quand on fait une section des parois de la vésicule sclérosée, on trouve parfois sur la coupe de petits abcès miliaires, de petits foyers hémorragiques, qui peuvent être le point de départ d’une ulcération, ouvrant bientôt la porte à la fistule. Comme nous l’avons vu, les vésicules calculeuses présentent souvent des cloisonnements; la muqueuse pousse des diverticules, des poches, où se logent des calculs, en faisant ainsi, pour ainsi dire, des vésicules à colonnes.

Quel que soit l’aspect anatomique de la vésicule, elle montre en un point de ses parois un orifice anormal établissant la communication avec la fistule cutanée, soit directement, soit indirectement, par l'intermédiaire d’une poche périhépatique de péritonite suppurée.

Le siège de la perforation est très variable ; tantôt, et le plus souvent,c’est le sommet ; d’autresfois, c’est la face inférieure de la vésicule. Dans quelques observations, c’est sur le canal cystique, très dilaté, que s’était faite l’ulcération.

Courvorsier rapporte trois faits de perforation du cholédoque.

Enfin, disons que les perforations peuvent être multi-

ples, et faire communiquer la vésicule, à la fois avec la

pe és

peau, l’estomac, le duodénum, le côlon, le bassinet, etc.

Nous ne ferons que rappeler très brièvement les lésions histologiques de la cholécystite fistuleuse.

Scxwarrz décrit ainsi les lésions hystologiques de la paroi, dans la vésicule hypertrophiante sans sclérose : « Le microscope montre une destruction plus ou moins complète des couches qui constituent la paroi ; c’est la muqueuse qui est surtout touchée ; ses épithéliums de revêtement et glandulaires ont disparu par places, de même que ses villosités : une infiltration de globules blancs, de cellules embryonnaires, apparaît et constitue en certains points de véritables amas, qui deviendront de petits abcès pariétaux, soit sous-muqueux, soit intramusculeux, soit sous-séreux ; les éléments normaux sont dissociés par les éléments embryonnaires, par des globules de pus. On trouve surtout les microbes pathogènes dans les petits abcès et dans leur voisinaye immédiat ».

@). — Canal cystique. — Il est intéressant de se demander quel est l’état du canal cystique et des voies biliaires dans la cholécystite perforante, aboutissant à la production d’une fistule pariétale. |

Le plus souvent, la perforation s’établit chez des malades en état de rétention manifeste. On conçoit, en effet, qu’un obstacle, quel qu'il soit, calcul, coudure, cicatrice,

stuméfaction de la muqueuse, siégeant sur les voies biliaires, au cours d’une cholécystite calculeuse, influe profon dément sur la marche du processus suppuratif,

Aussi longtemps que la vésicule peut se vider, le pus qu’elle contient, drainé d’une manière permanente, n’exerce

aucune tension sur les parois de cette vésicule et, pouvant