TRAITEMENT

Pour traiter l'ovaire seléro-kystique, plusieurs procédés s'offrent à nous.

L'opération radicale, la castration, compte de nombreux partisans. Nous ne nous attarderons pas à la discuter, ayant surtout en vue dans ce travail les opérations conservatrices.

Celles-ci ne doivent pas s'adresser uniquement à l'ovaire: elles doivent aussi s'adresser à l'utérus, et il convient de toujours accompagner les opérations conservatrices ovariennes de la fixation utérine. Ceci est la conséquence de ce que nous avons étudié précédemment.

Cette ligne de conduite est d’ailleurs suivie par un grand nombre de chirurgiens : Cavin, dans sa thèse où il analyse les observations de M. Pierre Dezser, qui a coutume de toujours fixer lutérus, constate que les cas douloureux après opération sont moindres lorsqu'on à fixé l'utérus que lorsqu'on l’a laissé libre.

M. Harrmanx fait toujours l'hystéropexie dans ses opérations conservatrices.

M. Wazruer fait de même, et son élève Ferry, dans sa thèse sur les divers procédés d'hystéropexie, insiste sur ce point.

M. Pozz considère que le traitement des annexes seules est suffisant, il ne fait pas l’hystéropexie systématiquement: mais il nous semble que plusieurs des malades opérées par lui ont présenté après l’opération des symptômes qu'il y a peut-être lieu de rapporter à la rétro-version.

Des différents procédés employés pour fixer l'utérus, nous n'avons pas à discuter ici. Disons seulement que les malades cités dans cette thèse ont toutes été hystéropexiées par le procédé suivant : deux catguts le plus souvent, parfois un ou trois, sont passés au niveau de l’isthme utérin et à travers toute

l'épaisseur de la paroi moins la peau. C’est l'hystéropexie isthmique, dont les excellents résultats ont été publiés dans un article récent de Derser et CaraveN.

Les opérations sur l'ovaire sont variables. Disons d’abord qu'il est de toute évidence que l’on ne doit pratiquer d’opérations conservatrices que dans les cas où la trompe n'est pas malade. Si on à quelques doutes sur son état, on la cathétérise afin de s’assurer de sa perméabilité. Quant aux opérations à pratiquer, nous ne citons que pour mémoire la ponction à travers les parois vaginales, ou encore la rupture brusque du kyste obtenue en pressant celui-ci entre les doigts. Ces procédés conseillés par Howann O’KELLY ne sont guère satisfaisants. La ponction est aveugle et d'autant plus difficile à réaliser qu'il s’agit en général de kystes petits, quant à la rupture du kyste que l’on ferait éclater, comme d’aucuns le conseillent pour les kystes synoviaux du poignet, c'est un procédé qui nous paraît un peu brutal.

La laparotomie est indispensable pour traiter cette affection.

On peut réséquer un fragment de l’organe malade, celui qui parail le plus atteint, ou celui qui fait saillie sous forme de kyste à la périphérie de l'organe. On enlève encore un fragment d’ovaire assez considérable surtout pour le décongestionner (Duprey) ; puis on adosse les deux tranches par un surjet qui fait en même temps lhémostase. A. Marrn a été un des premiers à faire ces résections partielles. Le professeur Pozzi en décrit la technique, et depuis on voit partout reproduite la façon de faire cette opération très simple.

Certes, ces résections partielles de l'ovaire sont intéressantes. Elles enlèvent le plus gros de la lésion, mais elles n’enlèvent pas tout: nous avons vu que les lésions de l'ovarite seléro-kystique étaient diffuses, et nous pensons que les opérations conservatrices constiluées par des résections partielles ne réalisent pas une opération idéale. On détruit bien le kyste ou les kystes les plus saillants, on enlève bien une partie, la plus grosse partie de l'ovaire malade, mais on

n'a pas détruit la cause, etle processus de sclérose, le processus infectieux, n’est pas enrayé du fait de Popération. Il faut donc chercher autre chose.

Le professeur Pozz à introduit en France l’ignipuncture. Il commence à l’employer en 1892, et en 1897 il publie un certain nombre d'observations fort encourageantes. Pour lui, en effet, il ne s’agit pas seulement de détruire les kystes, mais encore d'agir sur le stroma de l'ovaire ; «iln’est pas douteux, dit-il en propres termes, que l’action du fer rouge ne soit essentiellement modificatrice et n’agisse, selon le mot des anciens, à la manière d’un énergique fondant dans les inflammations chroniques de l'ovaire comme dans celle de tous les autres tissus ». M. le professeur Pozzr envisage ensuite l’état de l'ovaire ignipuncturé et se demande ce que devient l'organe abandonné dans le ventre :; «l’action du fer rouge peut-elle amener la sclérose. Certes, il en serait ainsi dans le cas où la cautérisation serait suivie de la chute de l’escarre par suppuration et granulation. Mais le processus est tout différent dans lintérieur de la cavité péritonéale ; il est essentiellement aseptique : l’escarre est résorbée molécule à molécule sans travail inflammatoire, sans prolifération embryonnaire susceptible de s'organiser en tissu conjonctif inodulaire ». M. Pozzr est revenu sur ces idées et à une récente discussion de la Société d'obstétrique gynécologie et pédiatrie, il a déclaré ne plus faire d’ignipuncture à cause des lésions destructives sclérosantes qu’elle entraine.

Rien n’est plus simple que de pratiquer cette opération : le ventre ouvert, on va à la recherche des ovaires, on les attire l’un après l’autre au dehors; avec la fine pointe du thermo, on ponctionne les kystes, puis on enfonce la pointe de distance en distance, à intervalles de 2 à 3 centimètres et à une profondeur variable selon les lésions, S'il se produit une hémorragie, un petit surjet au catgut assure l’hémostase.

La gravité opératoire est nulle : sur nos 42 cas, nous n'avons pas observé d'accident. Deraunay note une légère élévation de température dans les jours qui suivent. Nous

n'avons pas été témoin de ce fait. Signalons seulement des douleurs assez vives que ressentent les malades en se réveillant. Ces douleurs sont plus fortes qu'après une autre laparatomie ; mais elles durent peu.

Appréciation du procédé. — Deux points sont à étudier : d’une part l'ignipuncture est-elle nuisible? d'autre part, est-elle utile ?

1° L'ignipuncture est-elle nuisible ?

Il est plusieurs façons de savoir si l'ignipuncture est nuisible.

a. Nous avons ignipuncturé les ovaires d’une lapine. Trois mois après, nous avons ovariotomisé l’animal et examiné ses ovaires. On ne voyait à la surface de l’organe que de petites dépressions, seules traces de notre opération antérieure. À l’examen histologique, il y avait bien du tissu fibreux, mais uniquement au niveau des points ignipuncturés, et les ovaires contenaient des ovules et des ovisacs aussi normaux que si l'organe n'avait été l’objet d'aucune manœuvre.

Anatomiquement donc, en ovaire sain, les pointes de feu ne font pas de mal.

b. L’ovaire ignipuncturé est capable de donner des ovules normaux, et les femmes opérées peuvent devenir enceintes. M. le professeur Pozz, sur 51 cas d'ignipuncture avec malades revues, a noté 11 grossesses consécutives. Deux n’évoluèrent pas normalement, et les femmes avortèrent à deux mois environ.

Dans nos observations sur 25 malades revues, 8 sont devenues enceintes et 6 ont accouché normalement. Il ne faut pas oublier que 10 de nos malades ont été revues peu de temps après l'opération et qu'il est alors assez difficile de statuer sur leur fécondité. C'est en général au moins six mois après l'opération que les malades deviennent enceintes. Cependant, dans un cas (obs. XXV), la malade est devenue enceinte trois mois après sa sortie de l'hôpital.

Il ne nous semble pas que les avortements constatés puissent être mis sur le compte de Pignipuncture. De toute facon, nous ne pouvons que faire remarquer cette proportion assez forte de grossesses consécutives à l'opération.

Nous pouvons conclure en faveur de FPignipunceture, qui semble bien ne gêner en rien la fonction ovarienne.

Mais si l'ignipuncture ne nuit pas, est-elle capable de guérir les malades ?

2 L'ignipuncture est-elle utile ?

Pour juger des résultats curatifs de l’ignipuncture, il ne faut pas se contenter d'un examen superliciel des malades revues.

Beaucoup sont en effet soulagées, quelques-unes guéries radicalement, d’autres continuent à souffrir comme avant l'opération.

Il importe d'examiner avec som les symptômes afin de les rattacher à leur véritable cause.

a. Voyons d'abord les troubles menstruels.

Ogservariox. IL. — Troubles menstruels caractérisés surtout par une vive douleur survenant avant les règles et disparaissant dès que le sang commence à s'écouler. La malade, revue quatre mois après l'opération, ne présente plus ces troubles.

Ogservariox IE — Antéflexion. Malade souffrant continuellement avant les règles qui sont irrégulières, est soulagée dès qu’elles apparaissent. Revue quatre mois après l'opération : les douleurs ont disparu, les règles sont normales bien qu’un peu longues (huit jours).

OBSERVATION IV. — Pas d'observation clinique. La malade, revue {rois ans après l'opération, dit que ses règles sont longues, mais non douloureuses comme avant son opération.

OBsERvaTION VI. — Antéversion. Règles très douloureuses. Malade revue six mois après l'opération : pas d'amélioration (l'hystéropexie n'a pas tenu).

OBsERvaTION VIT. — Pas d'observation clinique. Mais la malade, revue un an el trois mois après l'opération, dit qu'elle ne souffre plus avant ses règles comme avant d'être opérée.

re

O8BsERvATION VIE — Pas d'observation clinique. Malade revue un an el trois mois après l’opération : pas d'amélioration, les règles sont douloureuses comme antérieurement (l'hystéropexie n’a pas tenu).

O8BsERvaATION IX. — Pas d'observation clinique. Malade revue un an après l'opération : douleurs diffuses au moment des règles.

OBsErvaTION XI. — Avant l'opération, douleurs au moment des règles. Malade revue trois mois après, pas d'amélioration (réopérée).

O8servarion XII. — Douleurs vives aumoment des règles avant l'opération. Malade revue trois ans après : ses douleurs n'ont pas reparu.

O8seRvATION XII. — Douleurs au moment des règles. Opérée (1898) revue en 1899, bon état. Plus de douleurs. Accouchement suivi d’infection en 1904 ; les douleurs reparaissent et, en 1907, sont aussi intolérables qu'avant la première opération.

Ogservarion XIV. — Avant l'opération, douleurs au moment des règles. Revue deux ans après, les règles sont régulières et non douloureuses.

OgsEervarioN XVII. — Pas d'observation clinique. Revue un an après ; les règles sont un peu douloureuses, l'utérus est en bonne

position.

Ousenvarion XVIII. — Etat des règles pas noté avant l’opération. D Revue cinq ans après, règles régulières non douloureuses.

OnsErvarion XXI[. — Règles très douloureuses avant l'opération. Revue trois ans après, règles normales non douloureuses.

Donc, sur 10 malades qui présentaient avant l'opération des troubles menstruels, caractérisés par : des douleurs prémenstruelles, un écoulement anormal, une irrégularité dans l'apparition; cinq sont complètement guéries, une se considère comme guérie bien qu’elle ressente encore quelques douleurs au moment de ses règles, une autre a été guérie pendant six ans (obs. XIIL); à ce moment la déviation utérine s’est reproduite, et les règles ont été à nouveau troublées ; deux autres n’ont pas eu d'amélioration, mais l'hystéropexie n'a pas tenu. Enfin une malade n’a eu qu’une légère amélio-

ration après l'opération ; les troubles menstruels sont réapparus presque tout de suite et joints aux autres symptômes ont nécessité l'opération radicale. A côté de ces 10 cas, il en est quatre autres où l’état antérieur n'avait pas été noté; mais les malades revues et interrogées au point de vue qui nous occupe en ce moment n'accusent aucun trouble.

Or ces douleurs menstruelles sont presque caractéristiques des déviations utérines, que celles-ci aient lieu en avant ou en arrière. Il semble donc que les troubles accusés ont été surtout guéris par l’hystéropexie et que les mettre sur le compte de l’ovarite est une erreur d'interprétation. À noter l'observation XII fort concluante : cette femme recommence à avoir des troubles menstruels dès que sa déviation s’est reproduite.

Quant aux métrorragies, on les trouve signalées dans une observation (obs. XXIIL), et encore elles paraissent bien là être sous la dépendance d’une fausse couche. A noter ce point très important qu'elles ont disparu par l'hystéropexie et l'ignipuncture.

b. les douleurs en dehors des règles.

OgsErvaTiON |. — Malade opérée en 1906. En Janvier 1908, crise douloureuse ayant les caractères d’une crise d'appendicite. Opérée à nouveau en février 1908. Douleur à la pression dans la fosse iliaque droite. À l'opération, l'utérus est bien fixé, l'ovaire droit est normal, le gauche est scléro-kystique, on l'ignipuncture. Appendicectomie. En octobre 1908, cette malade continue à souffrir.

Osservariox If. — Avant l'opération, douleurs ayant leur siège maximum dans la fosse iliaque droite irradiant dans les lombes et dans le pli de l’aine. Revue quatre mois après l'opération : cessation des douleurs.

OgservarioN IL. — Douleurs surtout à droite irradiant dans les aines et dans les lombes. Troubles digestifs, constipation. Revue quatre mois

après l'opération, la malade ne présente plus de douleurs ni de troubles digestifs.

OgsErvario IV. — Pas d'observation clinique avant l'opération. La malade revue trois ans après nous dit que depuis l'opération elle souffre

RPC UE

beaucoup moins. Elle accuse des douleurs dans la région gastrique, et la palpation profonde de la fosse iliaque droite est douloureuse.

OBSERVATION V. — Avant l'opération, douleurs vives dans l'abdomen avec maximum à droite. Revue quatre mois après l'opératien. Guérie.

O8SERVATION VI. — Douleurs vagues dans le ventre depuis cinq ans ; depuis deux ans ces douleurs sont continuelles et localisées dans la fosse iliaque droite; elles irradient dans les lombes ; leur point maximum est situé à droite un peu au-dessus du milieu de l’arcade crurale. Douleurs pendant la digestion. Constipation habituelle. Revue quatre mois après l'opération, aucun soulagement.

OBsERVATION VIL. — Pas d'observation clinique, mais la malade revue un an après l'opération dit qu'elle ne souffre plus continuellement comme avant.

O8sErvaTION VIII. — Pas d'observation clinique. Revue un an et trois mois après l'opération, douleurs continuelles.

O8BsERvaTION IX. — Pas d'observation clinique. Revue un an après, ne souffre plus en dehors des règles.

Ogservarion X. — Douleurs surtout à droite au-dessus de l’arcade crurale, douleurs continuelles avec exacerbation. Revue quatre mois après l'opération, cessation des douleurs.

Osservariox XI. — Douleurs dans le bas-ventre irradiant dans les lombes. Revue quatre mois après l'opération ; mème état, réopérée.

Ogservariox XII — Douleurs continuelles. Revue quatre mois après; ces douleurs ont complètement disparu.

OsservarioN XIII. — Douleurs continuelles avant l'opération. Revue un an et troismois après. Bon état. Revue neuf ans après, les douleurs ont reparu.

OgsErvarTioN XIV. — Douleurs continuelles avant l'opération. Revue deux ans après, ne souffre plus.

Ogservarion XV. — Douleurs continuelles avant l'opération. Revue un an après, pas d'amélioration.

O8sErvarioN XVI. — Douleurs continuelles avant l'opération. Revue vingt et un mois après, plus de douleurs.

to

Osservarion X VII. — Douleurs continuelles avant l'opération. Revue un an après, continue à souffrir bien qu'améliorée.

Onservarion XX. — Pas d'observation clinique. Revue cinq ans après, disparition des douleurs.

Ogservarion XXIIL — Douleurs vives avant l'opération. Revue deux ans après, bon élat.

Ogservarion XXIV. — Crises douloureuses avant l'opération. Revue un temps non indiqué après l'opération, ne souffre plus.

Sur 19 malades qui avant leur opération souffraient de vives douleurs abdominales : 9 paraissent complètement guéries ; toutefois il importe de faire remarquer que 2 de celles-ci ont subi une ablation unilatérale; 3 autres ont été très améliorées ; 7 autres n'ont tiré aucun bénéfice de leur opération. La proportion d’insuccès est doncconsidérable. Ilest vrai que dans un cas il s’agit d’une malade atteinte de ptoses multiples et chez laquelle lhystéropexie n’a pas tenu (obs. VI). Dans d’autres cas, il y a de la salpingite. De plus, certaines onttrès nettement des troubles dus à l'entérocolite.

e. Les résultats fournis par le toucher.

Ce sont les signes physiques; c’est le toucher qui va nous permettre de juger de l’état des ovaires après l’opération et par là des résultats de lignipuncture.

Or voici ce que nous a donné cet examen.

OBsERvATION L. — Malade opérée une première fois en juin 1906. Réopérée en février 1908, l'ovaire droit seul est normal; le gauche est encore scléro-kystique. La malade n'a pas été touchée après la deuxième opération,

OBsErvaTION LIL. — Au toucher, quatre mois après l'opération, on trouve une masse non douloureuse d'ailleurs à gauche. Les deux ovaires, mais surtout le gauche, ont été trouvés kystiques à l’opération. Le gauche a même subi en plus de l'ignipuncture une résection partielle.

OBsERvATION IV. — Malade touchée {rois ans après l'opération ; leculde-sac gauche n'est pas dépressible; une masse dont la pression est

douloureuse bombe dedans. À l'opération, les deux ovaires avaient été trouvés gros et scléro-kystiques.

OBSERVATION VI. — Malade touchée sept moisaprès l'opération, l'ovaire gauche est un peu gros et douloureux. A l'opération, il avait été trouvé kystique et gros etavait repris son volume après avoir été ignipuncturé.

O8BsERvATION VIL. — Malade touchée un an et cinq mois après l’opération. L’ovaire droit est gros, mais non douloureux. A l'opération les ovaires avaient été trouvés kystiques et entourés d’adhérences lâches.

O8sErvaTION VIII. — Touchée un an après l'opération, l'ovaire droit est gros et douloureux. A l'opération on avait trouvé les deux ovaires kystiques, surtout le droit.

O8sErvaTION XI. — Malade touchée trois mois après l'opération, on (trouve un gros ovaire gauche, l'ovaire droit est gros aussi. À l'opération on avait trouvé les deux ovaires malades, mais surtout le droit. Cette malade a été réopérée (l'état de ses ovaires est étudié au chapitre : Anatomie pathologique).

OgservarioN XII. — Malade touchée un an et trois mois après l'opération; les annexes droites sont augmentées de volume et douloureuses. À l'opération on avait enlevé les annexes gauches ; l'ovaire droit avait élé trouvé scléro-kystique et il n’y avait pas de salpingite.

OBsERvVATION XIV. — Malade touchée un an et quatre mois après l'opération. Les annexes sont perceptibles mais mobiles et non douloureuses. A l'opération on avait trouvé des ovaires kystiques et petits.

OBsERvaTION XV. — Malade touchée un an après l'opération. Les annexes sont adhérentes et augmentées de volume, douloureuses. A l'opération on avait trouvé des ovaires kystiques.

O8sErvaTION XVIII. — Malade touchée un an après l'opération. On trouve les annexes gauches grosses et douloureuses. A l’opération on avait enlevé les annexes droites pour salpingite ; l'ovaire gauche avait été trouvé gros et scléro-kystique.

OBsERvATION XX. — Malade touchée neuf ans après l'opération ; les annexes sont un peu grosses, mais non douloureuses. À l'opération on avait trouvé des ovaires scléro-kystiques.

Ogsenvariox XXI. — Malade touchée cinq ans après l'opération. Les annexes sont perceptibles, mais non douloureuses. A l'opération on avait trouvé de gros ovaires scléro-kystiques, et dans le droit on avait réséqué un kyste gros comme une noisette.

Des 14 malades revues et touchées un temps variable après l'opération, 8 conservent des lésions consistant en annexes grosses el douloureuses, 2 ont dû être réopérées (obs. Let XD). Chez 5 autres on trouve dans un ou deux culs-de-sac une masse qui indique que la lésion n'est pas guérie. Dans un cas, la palpation du cul-de-sac est douloureuse, bien que les annexes ne soient pas augmentées de volume.

Il est à noter que, dans quelques cas, un côté trouvé sain à l'opération à été pris secondairement et qu'on trouve de ce côté de la salpingite.

Il semble donc que l’ignipuncture ne rend pas les services que l’on était en droit d'attendre d'elle. Si en effet. dans un certain nombre de cas, les douleurs ont cessé etle résultat de l'opération peut être considéré comme favorable, lorsqu'on examine les malades, qu'on les touche, et qu’on peut ainsi s'assurer de l’état des annexes, on est surpris de constater que la guérison réelle de la lésion n’est pas obtenue et que toujours il en reste des vestiges, non douloureux c’est possible, mais n’en existant pas moins. BuRRAGE à constaté aussi ce fait après les opérations conservatrices sur les annexes. Comme les opérations pratiquées ontété complexes, nous devons done logiquement attribuer à autre chose qu’à lignipuncture la guérison constatée, et cetteautre chose est, croyons-nous, la fixation utérine.

Dans beaucoup de cas, l’appendice a été enlevé. On l’a fait plutôt à titre préventif qu'à titre curatif. Il y a en effet tout mtérêt à faire profiter les malades d’une laparotomie. Mais on ne saurait attribuer à cette opération complémentaire le mérite de la guérison, puisque ces appendices ne présentaient macroscopiquement aucune lésion.

Une objection sérieuse à faire au sujet de ce qui précède, cest le nombre relativement minime de malades que nous

avons revues. Nous aurions voa pouvoir recueillir un nombre d'observations plus considérable. Malheureusement cela nous a été impossible. Nous pensons cependant que nos 25 observations nous permettent d'apprécier les résultats de l'opération, surtout en ayant soin d'analyser les symptômes présentés par les malades avant et après, comme nous l’avons fait.

De plus, 10 malades ont été revues un peu tôt; mais nous voyons par l'étude de l’ensemble que, lorsqu'elles recommencent à souffrir, c'est de suite après lopération. Si les résultats immédiats sont bons et qu'ultérieurement des troubles apparaissent à nouveau, on est en droit d'incriminer non pas un insuccès opératoire, mais une infection nouvelle, une récidive sous l’influence d’une cause analogue ou non à celle qui antérieurement avait déjaamené la lésion ovarique.

Par exemple, la malade qui fait l'objet de notre observation XIII à été guérie jusqu'au moment où, à la suite d’un accouchement, elle fit de l'infection à nouveau.

d. Résultats fournis par l'examen de pièces provenant de malades réopérées.

Un dernier moyen de savoir si l’ignipuncture est utile consiste à étudier les pièces provenant de malades réopérées. Les auteurs, qui ont eu entre les mains de telles pièces, ont surtout eu en vue l’état des lésions produites par l'ignipuncture. M. le professeur Pozzi donne un dessin qui nous montre une partie d'ovaire ignipuneturé; on y voit des débris charbonneux, pas de sclérose, mais il ne dit pas quelles constatations anatomiques il à faites au point de vue des modifications apportées à la marche de la dégénérescence seléro-kystique. Prcaevin condamne l’ignipunture, parce qu'il a vu des traces de sclérose dans un ovaire ignipuncturé.

M. Doréris, dans une discussion récente, ne se montre pas partisan de l'ignipuncture profonde ; il la considère comme capable d’engendrer de la sclérose. Le professeur Pozzt, promoteur de la méthode, avoue ne plus employer lignipuneture, toujours à cause des lésions de selérose dont il la rend responsable.

Or qu'avons-nous vu dans la pièce expérimentale dont nous avons parlé au premier paragraphe de ce chapitre ? Ignipuncturé, l'ovaire de notre animal n'a pas été envahi par la selérose en dehors de l'endroit des cicatrices. Dans les pièces provenant de notre malade réopérée, on trouve dans Pun des deux ovaires seulement des cicatrices fibreuses assez étendues, dans l’autre on en trouve juste à l'endroit ignipuneturé. Ce fait nous semble explicable, un de ces deux ovaires. présentant des lésions beaucoup moins aiguës que lautre; et nous pensons que c'est seulement lorsqu'elle s'adresse à des lésions subaiguës, à des ovaires présentant des foyers. infectieux mal éteints ou en évolution, que l’ignipuncture peut produire du tissu fibreux. Mais, en tout cas, nous n'avons pas vu l’envahissement fibreux occuper une grande partie du reste de l'organe.

Quoi qu'il en soit, ce raisonnement n’a guère qu'un intérêt théorique, et il ne saurait être tourné en faveur de l'ignipuncture.

Celle-ei n'a pas empêché la lésion d'évoluer dans lun comme dans l’autre ovaire. Ellen’a pas enrayé les lésions, et nous avons vu que même au contact, ou presque, de l'endroit où était passé le fer rouge, s'étaient développés des kystes ou des foyers infectieux. Chez la malade, qui a subi pour une deuxième fois une opération conservatrice, on a trouvé des ovaires kystiques comme à la première opération (obs. P.

Comme l'a dit M. Doréris, l’ignipuneture détruit les lésions existantes; mais elle n’attaque pas la maladie dans son essence.

Quel traitement convient-il donc d'appliquer à l’ovarite scléro-kystique ? Nous venons de voir que lignipuncture ne suffit pas à arrêter l’évolution de la maladie, et nous avons dit ce que nous pensions des résections partielles.

Faudra-t-ilalors sacrifier de parti pris les ovaires malades? Nous avons vu combien il était difficile d'apprécier le degré de dégénérescence de ceux-ci, et on s'expose, en étant trop radical, à enlever des glandes encore très capables de fonchonner.

va.

I convient done de sacrifier les ovaires uniquement lorsque ceux-ci sont macrospiquement très malades, atrophiés, ou bien ne présentent aucune partie saine. On pourra s’en assurer en les fendant transversalement, comme le conseille BuRRAGE.

Si l'ovaire est d’un état douteux, examiner les trompes, songer qu'elles peuvent être congestionnées sans pour cela être malades, sont-elles scléreuses, il faut les cathétériser afin de voir si elles sont perméables. Les trompes sont-elles saines, 1l faut à tout prix conserver les ovaires ou tout au moins un ovaire. L'ignipuncture ne doit pas être proscrite, bien qu’elle ne donne pas un résultat idéal. C’est encore ce que nous possédons de mieux.

De toute façon, quelle que soit l'opération conservatrice pratiquée, il faut terminer par une hystéropexie. Nous pensons que c’est la fixation utérine qui jouele rôle principal dans le résultat fonctionnel de l'intervention.

Il est impossible d’aflirmer après ces opérations conservatrices que la malade est guérie, mais pratiquement elles suffisent dans la majorité des cas. Grâce à elles, la vie redevient supportable, et sielles ne sont pas complètement guéries, les opérées peuvent au moins vaquer à leurs occupations. Certaines même deviennent enceintes.

C'est seulement si les douleurs continuent, si aucune amélioration n’a été obtenue, qu'il conviendra de recourir à l’opération radicale, à la condition que lon se soit bien assuré auparavant que le mal vient des organes génitaux.

Cette opération radicale ne devra pas porter uniquement sur les ovaires et les trompes. C'est l’hystérectomie subtotale ou totale qu'il conviendra de pratiquer. En effet, nous avons vu le rôle que joue l'utérus non seulement dans la pathogénie, mais encore dans la symptomatologie de l'aifection qui nous occupe. En pratique, la fixation utérine suffit en général à guérir les troubles fonctionnels dus à l'utérus. Mais lorsque l'échec de laméthode conservatrice rendra nécessaire l'opération radicale, il ne faudra pas se borner unique-

du mal, on risque de voir reparaître des douleurs dues à la métrite. En tout cas, on expose la malade à des pertes blanches fort gênantes. En somme, sans hystérectomie, l'opération est incomplète.

ment à enlever les annexes; on laisse ainsi en place la cause