DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

J1 faut savoir, dit Broca, que le phénomène de l’ulcération, comme tous ceux qui constituent le cortège de la malignité, n’est pas un caractère absolu, spécifique, qu’il varie du plus au moins et qu'il ne peut, à lui seul, servir à distinguer ou à définir une ou plusieurs espèces de productions accidentelles. »

Aussi, au point de vue clinique, est-il parfois impossible d’affirmer, d’après la seule physionomie d’une ulcération, si elle appartient à une tumeur maligne ou à une tumeur bénigne.

Néanmoins, toujours ce phénomène de l’ulcération apporte de for (es présomptions en faveur de l’une ou l’autre espèce de productions morbides.

Les ulcères présentent donc les aspects les plus variables ; ils n’ont pas toujours de caractères spécifiques, de signes pathognomoniques, soit dans leur forme, soit dans l’état de leur fond ou de leurs bords.

Mais on ne peut nier que, dans la très grande majorité des cas, en suivant les malades pendant quelque temps et en étudiant avec grand soin

l’aspect extérieur et le mode de développement de l’affection, l’on arrive, d’après la physionomie d’une tumeur ulcérée, à faire un diagnostic juste.

L’ulcération naturelle marche vite; elle a une tendance très marquée à envahir les parties voisines, soit en surface, soit en profondeur ; elle repose sur une base indurée et infiltrée. Autour de l’ulcération, la peau a pris une teinte violacée ; elle est adhérente et toute ridée. La surface de l’ulcère est blafarde, sanieuse, irrégulière, à bords saillants, durs, calleux, épais, renversés en dehors sous forme de bourrelets ou taillés à pic. Le fond est anfractueux, cratériforme, grisâtre, présentant un suintement ichoreux, roussâtre, semblable à de la lavure de chair, d’une odeur nauséabonde, fétide, rappelant l’odeur de souris, persistante, pénétrante et renfermant des détritus moléculaires de la tumeur. Parfois, à la surface de la tumeur, s’étalent des végétations sous forme de fongosités mollasses, livides, saignant au moindre contact et s’épanouissant au-dehors en de larges champignons violacés ou d’énormes têtes de brioches, comme dit Velpeau. Pour en retracer le tableau complet, nous ajouterons que ces ulcérations de mauvaise nature n’ont aucune tendance à la cicatrisation, qu’elles tendent au contraire sans cesse à détruire localement les tissus et à se généraliser vers d’autres organes ; souvent aussi, elles sont accompagnées de douleurs lancinantes, d’engorgement ganglionnaire, de retentissement sur la santé générale, d’hémorrhagies

et d’état cachectique avec coloration jaune paille des téguments. Il ne faudrait pas croire pourtant que les végétations et les hémorrhagies soient l’apanage exclusif des tumeurs malignes. Tout néoplasme par cela seul qu’il est ulcéré, peut se couvrir de végétations et être sujet à des hémorrhagies. Quoiqu’il en soit, ce sont des phénomènes qui sont incomparablement plus fréquents dans cette dernière espèce de productions morbides.

L’ulcération de nature bénigne est généralement d’un rouge vif ; elle présente à sa surface des bourgeons exubérants qui ressemblent à des bourgeons de tissu cicatriciel. A quelques millimètres de l’ulcère, la peau est souple et mobile.

C’est ainsi que les choses se sont passées chez les deux malades qui font l’objet de nos observations. La peau et les tissus avoisinant l’ulcération ne présentent aucune altération.

Sous l’influence du repos ou de pansements appropriés, la lésion tend à se cicatriser sur ses bords. Parfois il suffit d’écarter les causes d’irritations extérieures, telles que chaussures trop dures, vêtements, corsets, courroies, etc., pour qu’en quelques jours l’ulcère se cicatrise.

C’est le cas de dire et avec juste raison : Sublàta causa , tollitar effectus.

Les hémorrhagies à la surface des fibromes ulcérés sont très rares, si l’on excepte les polypes nasopharyngiens. Birkett signale cependant un fait où

l’écoulement sanguin fut des plus sérieux.

Magniér. 2

Au lieu de ce liquide ichoreux et fétide qui s’écoule des ulcères de mauvaise nature* il y a une^ suppuration franchement purulente. Parfois la quantité de pus ou de liquide séro-sanguinoleut est assez grande pour affaiblir le malade. Quelquefois aussi, et c’est ce qui nous fut donné de con-^ stater chez nos deux malades, l’inflammation ulcé-

rative est accompagnée de douleurs très vives, fl peut même arriver que le suintement ichoreux produise sur la peau voisine de l’irritation, de la rougeur, de l’érythème et même des excoriations qui ajoutent encore aux misères du patient et provoquent un engorgement ganglionnaire. Get engorgement, de nature inflammatoire, en impose souvent pour un engorgement spécifique et, si l’on n’a pas soin de fouiller le passé pathologique du malade, de chercher s’ il n’y a rien de suspect dans les

antécédents héréditaires ou acquis, on s’expose à prendre une fausse piste et à commettre les plus graves erreurs de diagnostic.

On a dit que la facilité de séparer parie raclage de petits fragments des points envahis, plaiderait en faveur d’une tumeur maligne ; mais l'examen histologique des produits ainsi obtenus n’apprend rien de bien précis. .

En résumé, il existe parfois des signes pathognomoniques qui nous permettent de distinguer d’une façon certaine une ulcération bénigne d’une ulcération de mauvaise nature ; mais dans certains cas épineux, pour faire ce diagnostic différentiel,

ce n’est pas tant l’aspect de l’ulcération que noiis devons considérer, mais bien plutôt la marche de la tumeur, le développement de l’ulcère, l’état général du malade, l’état des ganglions, le résultat des pansements.

En un mot, s’il est vrai de dire avec notre excellent maître, M. le professeur Richet, « que la pratique vit de détails », il n’est pas moins juste de soutenir, qu’en chirurgie comme en médecine, c’est en examinant soigneusement son malade, c’est en ne négligeant aucun détail, si minime soit-il, que l’on arrive à porter un diagnostic exact. Et souvent il dépend d’un rien, d’une chose insignifiante, que nous nous engagions dans une fausse voie et que gratuitement, nous nous exposions à toutes sortes de déboires.