OBSERVATIONS

Observation I (personnelle).

Fibrome 'plantaire ulcéré, compliqué dT êpithèlioma.

La nommée Eléonore B..., concierge de profession, âgée de 54 ans, est entrée le 21 mai 1885, à l’Hôtel-Dieu, salle Notre- Dame, lit n° 3, pour se faire opérer d’une tumeur plantaire du pied droit très douloureuse, qui la gêne pour marcher. La malade, toujours bien portante, sans antécédents d’aucune sorte, ne sait à quoi attribuer l’apparition de celte tumeur. Elle s’est aperçue, il y a environ trente ans, qu’elle avait à la face plantaire du pied droit, une petite dureté, un poireau, comme elle dit elle-même, et comme elle en ponte un autre à la face externe du pouce; mais elle n’y fit pas autrement attention.

En sa qualité de concierge, cette femme frottait les escaliers. Aussi sous l’influencede la marche, de frottements répétés, de contusions de tou tes sortes, la tumeur augmenta peu à peu de volume. De la grosseur d’une tête d’épingle, elle atteignit avec les années, la dimension d’une châtaigne. Enfin, il y a un an, elle devint le siège de douleurs sourdes d’abord, puis lancinantes et insupportables.

C'est alors que cette femme commença à s’inquiéter. Elle consulta un médecin qui lui fit des scarifications et quelques cautérisations. Ceci se passait au mois de mars dernier. A partir de cette époque et de cette intervention chirurgicale, apparut une nouvelle phase dans l’évolution de la tumeur; ce fut comme un coup de fouet donné à la maladie. La production morbide, de lente et en apparence stationnaire qu’elle

était depuis trente ans, revêtit tout d’un coup les caractères de la malignité. Rapidement elle s’ulcéra, donna lieu à une suppuration abondante et à des souffrances excessivement vives. Peu à peu l’ulcération gagna en surface et en profondeur et il y a un mois apparut un engorgement des ganglions inguinaux du côté correspondant.

Actuellement, la tumeur a la forme et le volume d’un gros marron. Elle est ulcérée, bordée par un bourrelet saillant et dur. La surface de l’ulcération est inégale, sillonnée par une série de scissures assez profondes qui la divisent en plusieurs lobes; fongueuse et saignant facilement, elle verse continuellement au dehors un pus nauséabond mélangé à des détritus épithéliaux. Le passage entre la peau saine et l’ulcération est brusque.

Au palper, la tumeur est d’une consistance résistante et élastique et paraît implantée sur l’aponévrose plantaire.

Les ganglions inguinaux du côté correspondant se sont engorgés depuis quelque temps. Ils sont peu douloureux, mais ils présentent une tuméfaction assez considérable.

Opération. — La tumeur fut enlevée le 31 mai par M. le professeur Richet ; à l’aide de deux incisions curvilignes, l’éminent chirurgien de l’Hôtel-Dieu circonscrivit la production morbide, et la disséqua en raclant l’aponéveose plantaire à laquelle elle était adhérente. La tumeur du pied seule fut opérée. L’ablation des ganglions inguinaux fut remise à plus tard, attendu, qu’en l’état actuel des choses, il était impossible de déterminer si l’on avait affaire à une inflammation de voisinage ou à un engorgement spécifique.

Suites de V opération. — Le pansement de la plaie fut des plus simples. Il fut appliqué chaque jour des morceaux de tarlatane trempés dans une solution de sublimé. L’excellence de ce mode de pansement à la liqueur de Van Swieten aussi simple que puissamment antiseptique est démontrée par toute une série d’observations prises au hasard dans le service de clinique de l’Hôtel-Dieu.

Magnier. 3

Des onctions avec l’onguent napolitain furent faites sur la masse ganglionnaire ; des cataplasmes furent constamment appliqués ; mais la tumeur du pli de l’aine ne se réduisit pas et, comme l’avait prévu M. le professeur Richet, on était réellement en présence d’un engorgement spécifique, '

Examen microscopique de la tumeur. — Sur pne coupe perpendiculaire à la surface de la tumeur le tissu morbide présente à son point d’implantation des faisceaux de fibres conjonctives entre-croisés, formant des mailles très étroites et un tissu très serré; en un mot, cette partie de la tumeur est constituée par du tissu fibreux. Elle en a la consistance; à la coupe, elle crie sous le scalpel et est d’un blanc rosé. C’est donc un fibrome.

Mais par une transition insensible, on trouve en allant du pédicule h la surface des faisceaux de fibrilles conjonctives moins serrés séparant de petits amas de cellules épithéliales.

Enfin, à la surface de la tumeur, l’élément fibreux a disparu pour faire place à des couches successives de cellules dentelées, de cellules plates, enfin de cellules cornées appelées encore globes épidermiques. Et au milieu de ces éléments divers, on aperçoit les canaux des glandes sudoripares remplis et obstrués par des amas de cellules épithéliales plus ou moins déformées et des noyaux libres. Pour me résumer, nous avons donc affaire à un èpithéliome greffé sur un fibrome.

Voilà donc une tumeur d’ancienne date à évoiution lente usqu’au moment ou un traumatisme chirurgical lui a donné, au mois de mars dernier, une impulsion violente et a provoqué d’une part une ulcération accidentelle et d’autre part le développement d’un épithélioma. L’ensemble des symptômes que nous présentait ce néoplasme, sa consistance,

l'aspect, la forme de l’ulcération, Tétât des tissus voisins et des ganglions correspondants, nous indiquait clairement qu’il s’agissait d’une tumeur mixte. D’après ce que nous avons dit précédemment sur ta pathogénie de l’ulcération, il est évident que l’ulcère au début était purement accidentel et par

conséquent de nature bénigne ; mais plus tard sous

l’influence d’une cause inconnue, survint la transformation épithéliale. Reste donc à savoir si cette transformation épithéliale est comme l’ulcération le

résultat d’irritations venues du dehors, ou si au

contraire elle dépend du processus de la tumeur ; si, en un mot, nous sommes en présence d’un fibrome enflammé ou d’un fibrome dégénéré. Mais

d’après ce que nous avons dit précédemment sur la dégénérescence des néoplasmes, nous croyons pouvoir conclure que l’épithélioma ne fut pas la conséquence d’une dégénérescence des éléments fibreux en éléments épithéliomateux, mais qu’il se développa à la surface du fibrome plantaire comme il aurait pu le faire sur une surface cutanée ou muqueuse vierge de toute production morbide. La cause occasionnelle de l’apparition de ce cancroïde fut l’ulcération et les irritations de toutes sortes ; sans ces traumatismes répétés, cette tumeur serait à jamais restée fibreuse; de même que les no H me tan resteraient toujours stationnaires, s’ils n’étaient sans cesse égratignés.

« Ces cancroïdes, ces cancers externes, ces pseudo-cancers, disait M. le professeur Richet dans

une leçon clinique faite en 1882 et consignée dans le Journal des Connaissances médicales du lerfévrier 1883 sont des tumeurs à marche centripète. Elles n’ont pas pour point de départ une altération générale de l'individu. Elles ne sont point des tumeurs héréditaires. Longtemps elles sont localisées sans retentissement sur l’économie. Elles marchent de la périphérie au centre. Tourmentées, elles gagnent les parties voisines ; les lymphatiques absorbent peu à peu quelques éléments morbides et les charrient dans le premier ganglion qu’ils rencontrent; d’où induration et engorgement du ganglion ».

Dans cette observation intéressante à tous égards, nous sommes en présence d’un fibrome plantaire ulcéré sur lequel est venu se greffer un épithélioma avec retentissement sur les ganglions inguinaux correspondants.

Vingt jours après Y opération, la plaie du pied est complètement cicatrisée. Reste donc la masse ganglionnaire que M. le professeur Richet se propose d’enlever largement le plus tôt possible.

Observation II (personnelle).

Angiome ulcéré.

Le nommé M..., âgé de 48 ans, cultivateur, entre le 17 mai à l’Hôtel-Dieu, salle Notre-Dame, lit n° 23. Habitant de la campagne, cet homme a toujours joui d’une bonne santé.

Pas d’antécédents morbides, diathésiques ou acquis. Pas de syphilis, pas de rhumatismes.

Depuis nombre d’années, cet homme porte à la main gauche le plus bel exemple de chondromes bénins, mais il ne s’inquiète pas outre mesure de cette déformation et ce qui le tourmente davantage, c’est une tumeur ulcérée, de la grosseur d’une pomme d’api, située derrière la conque de l’oreille droite.

' Le malade s’aperçut, il y a quelques années, qu’il lui venait, derrière l’oreille, une petite tumeur. Insignifiante et indolente au début, elle grossit d’années en années. Elle finit bientôt par acquérir le volume d’une noix. Alors, elle devintle siège de quelques élancements et surtout d’une démangeaison continuelle et persistante. Taquiné par ces démangeaisons, le malade se grattait. Bientôt la peau s’entama, s’excoria ; puis survinrent des hémorrhagies répétées, les douleurs augmentèrent et l’ulcération, petite et superficielle au début, gagna en surface et en profondeur.

Justement effrayé par la répétition de ces hémorrhagies et inquiet de l’accroissement de cette tumeur, ce malade implora les secours de l’art.

Actuellement la production morbide se présente à nous sous la forme d’une tumeur à large base, irrégulière, appliquée sur l’apophyse mastoïde dont elle est indépendante. La surface présente des ulcérations grisâtres, blafardes, fon gueuses, saignant au moindre contact, à bords élevés et turgescents. Le fond de l’ulcère et même les parties avoisinantes où la peau n’a pas été écorchée, présentent une coloration noirâtre. Dans l’intervalle des hémorrhagies, la surface de l’ulcération donne naissance à un écoulement sanieux, séropurulent; pas de pulsations à la surface de la tumeur ; pas d’engorgement ganglionnaire.

Gomme la tumeur était assez bien limitée et qu’elle n’était pas très volumineuse, le professeur Richet en pratiqua

l’extirpation complète. On üt une compression de cinq minutes sur la plaie qui donnait un peu de sang ét on appliqua ensuite un pansement au sublimé. Quinze jours après l’opération, le malade sortait guéri de l'hôpital.

Eccamen microscopique. — A l'examen histologique, cette tumeur présenta le type de l’angiome caverneux, de la tumeur érectile véritable. Elle était formée d’un tissu analogue au tissu des organes érectiles dont les cavités étaient remplies de sang. Ces cavités étaient circonscrites par des cloisons fibreuses. En un mot, nous avions affaire à une tumeur érectile véritable, ulcérée en certains points et couverte, en ces points, de bourgeons charnus.

Cette observation est des plus intéressantes à

plusieurs points de vue. C’est en effet un de ces cas où le diagnostic est très difficile. On pouvait penser à une tumeur de même nature que celle que le malade portait à la main gauche, c’est-à-dire à un chondrome ulcéré. Il était permis de se demander si ce n’était pas une tumeur épithéliale ou cancroïde, ou bien une tumeur mélanique, un sarcome mélanique, par exemple. La teinte générale noirâtre que présentait la production morbide plaidait en faveur de cette opinion. Mais vu Pétât général du malade, vu l’intégrité parfaite des ganglions correspondants, vu l’état de souplesse et de mobilité parfaites de la peau et des tissus avoisinant la tumeur, vu les hémorrhagies répétées à la . surface de cette ulcération, vu l’accroissement lent de la production morbide, force fut d’admettre un angiome

arrivé à cette phase d’ulcération si bien décrite par Auguste Bérard dans la Gazette médicale , 1841.' C'est dans ces cas où la tumeur érectile n’est pas très volumineuse, où elle est bien limitée que l’on doit choisir l’extirpation comme méthode de traitement.

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