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s’est produite pendant la nuit ; le matin, la malade vomit encore du sang rouge sans grands efforts. L’abdomen est souple, non douloureux ; il y a cependant une légère tension gastrique ; la région de l’estomac est plus sensible que le reste du ventre. La malade est presque agonique. Aultopsie : Estomac présentant un aspect de biloculation incomplète, dû à des brides qui partent de la petite courbure. À son ouverture, on constate qu’il est complètement rempli de sang et l’on voit sur la petite courbure, à quelques centimètres du pylore, deux ulcérations profondes de forme ovoïde et dont les bords paraissent très indurés. Dans l’une de ces ulcérations, on voit une petite saillie représentant lorifice ulcéré de l’artère par laquelle s’est faite l’hémorragie terminale ; l'artère béante permet le passage d’une sonde cannelée. Les autres organes sont

pâles. L’histologie confirme le diagnostic d’ulcère calleux.

Conclusion : Nous sommes en présence d’un ulcère chronique calleux ayant évolué à bas bruit depuis plusieurs années et qui a présenté une complication grave et rapidement mortelle : l’hémorragie continue due à lulcération d’une artère restée béante au milieu d’un tissu scléreux, a

saigné complètement le malade.

Observation VII. — Bonner (Lyon Médical, 1897, page 52). — Femme de 55 ans. Fut atteinte il ÿ a huit ans d’une maladie de l'estomac, au cours de laquelle elle eut une forte hématémèse avec melæna. Elle dit qu’elle vomit un litre de sang un jour et deux litres le lendemain. Elle présenta à ce moment les symptômes dyspéptiques de l’'ulcère. Elle fut mise au régime lacté, la maladie dura neuf mois après lesquels elle fut guérie.

En somme, c'était l’histoire d’un ulcère guéri depuis

huit ans. Samedi dernier, elle fut prise brusquement d’une

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forte hématémèse avec melæna. Elle entra le lendemain à l'hôpital. Le lundi soir, lendemain de son entrée, la malade ressentit une douleur à l’épigastre. Les extrémités se refroidirent. Bientôt elle rendit deux litres de sang et

mourut une heure après.

Aulopste : Le cadavre était absolument exsangue, la veine cave ne contenait pas une goutte de sang. L’estomac présentait sur sa petite courbure une induration adhérente au pancréas. Nombreux caillots volumineux dans la cavité gastrique.

Au niveau du point induré, on trouve un ulcère quadrilatère de la dimension d’une pièce d’un franc. Cet ulcère a un aspect cicatriciel. À son voisinage, la paroi gastrique est nettement formée par une rétraction cicatricielle. En un point de sa surface, on voit un petit orifice circulaire, comme fait à emporte-pièce, par lequel s’est faite l’hémorragie. À première vue, on dirait une artériole coupée en travers. En réalité, cet orifice est latéral par rapport à une petite artère qui présente à ce niveau une dilatation.

L'intérêt de ce cas réside, ajoute l’auteur, dans ce fait qu'un ulcère guéri cliniquement et à peu près anatomiquement aussi depuis huit ans, a donné après ce long laps de

temps une hémorragie immédiatement mortelle.

2° Forme aiguë. — Elle est caractérisée par dés hématémèses ou des melæna abondants, survenant à des intervalles plus ou moins éloignés. Cette succession d’hémorragies peut se produire pendant plusieurs mois, comme dans lobservation X, ou seulement pendant quelques jours comme dans les autres observations, où elles ont succédé à une période longue d’hémor-

ragies occultes. Ces hémorragies épuisent le malade

ÆY. Dru

qui s’achemine fatalement vers la mort, par suite de ces saignées successives ; une hémorragie plus abondante détermine généralement la fin : la cause en est la même que dans l’hémorragie foudroyante, c’est-àdire louverture d’une artère sclérosée qui reste béante.

Dans l’observation de Rivière, rapportée par Santy, nous verrons qu’une intervention précoce peut sauver

le malade atteint d’hémorragies aiguës.

Observation VIII. — (Due à l’obligeance de MM. Cane et Brerre), Hôtel-Dieu de Lyon, salle Sainte-Marie. — C.., 61 ans, domestique. La malade entre dans le service de M. le Professeur agrégé Cade, le 21 janvier 1920, se plaignant de douleurs dans la région épigastrique et de vomissements.

L’affection actuelle a débuté il y a trois mois graduellement. Auparavant d’ailleurs, la malade qui n’a jamais joui d’un gros appétit avait souvent des digestions laborieuses. Depuis un an, elle éprouve du dégoût pour les graisses et la viande. à

Les troubles consistèrent en douleurs, sous forme de crampes d'estomac (la malade les désigne sous le nom de

crise), survenant après les repas, au moment de la digestion, ou avant le repas, la malade ayant alors une sensation de faim douloureuse calmée par les aliments. Selles normales.

Des vomissements apparurent par la suite, vomissements dont la fréquence et la quantité augmentèrent graduellement. Ils surviennent quatre à cinq heures après les repas, sans beaucoup d'efforts. La malade qui a beaucoup maigri a été obligée d'interrompre son travail et d'entrer à l'hôpital. Température : 38°.

Appareil digestif : Dentition nulle. Langue normale. La

palpation de l'abdomen révèle seulement les points doulou-

Here esE

reux paraombilicaux bilatéraux, point cervical gauche. On ne sent pas de tumeur. Eructations nombreuses au moment des digestions.

Vomissements : la malade évalue son dernier. vomissement, du 20 janvier, à quatre bols de liquide mélangé de fines particules solides. Couleur jaune, saveur amère.

Selles : depuis un an, elles seraient un peu réduites. Depuis quelques semaines, la malade a remarqué qu’elles étaient noirâtres, foncées. Une selle journalière et pas d’alternatives de diarrhée et de constipation.

Les autres appareils ne présentent rien d’anormal, à part de l’éréthisme cardiaque, un souffle systolique à la pointe avec propagation vers l’aisselle. Des varices des membres inférieurs.

Le 27 janvier, l’examen des matières fécales et des vomissements montre un Meyer et un Weber très positifs.

Hématémèse dans la nuit du 29 au 30.

Le 30, injection de 700 cm° de sérum glucosé. La malade

meurt dans le collapsus le 30 au soir.

Aulopsie : On voit un ulcère de la petite courbure atteignant les proportions d’une pièce de cinq francs. Cet ulcère est adhérent au pancréas et à la première partie du duodénum. Bords très durs, taillés à pic. Fond un peu irrégulier, avec deux ou trois mamelons, dont l’un cathétérisé correspond à une artère sectionnée. Pas de ganglions. Estomac de dimensions normales. Organes pâles. Pas

d’autres lésions.

Conclusion : Nous avons aflaire à un ulcère chronique calleux qui a évolué à bas bruit pendant plusieurs années, se traduisant par des troubles dyspeptiques avec des phases d'amélioration. Puis, quelques semaines avant la mort se produisent des selles noirâtres en même temps que les

symptômes sont plus marqués. Les hémorragies épuisent la

te) Nes

malade jusqu’à ce qu’une artère plus importante soit ulcérée

et que la mort survienne.

Observation IX. — Trousseau (Æevue de Médecine, 1856) et Daxé (Th. Paris, 1861). -- Homme de 57 ans : il a vomi, il y à trois mois, des quantités énormes de sang et a eu des selles noirâtres. Grande faiblesse consécutive ; pendant deux mois les hématémèses se suceèdent. Enfin survient une hématémèse de plusieurs litres. Mort.

Autopste : On trouve un ulcère en partie cicatrisé à deux

ou trois centimètres du pylore.

Observation X. — Fioure (Soc. Anal, 1874). — A.., journalier, âgé de 56 ans, entre le 10 avril 1874 à Lariboisière, salle Saint-Augustin, service de Siredey.

Cet homme a toujours joui d’une parfaite santé et n’a jamais éprouvé le moindre trouble gastrique. Bonne nourriture habituelle, appétit conservé, digestions faciles, pas de rapports aigres et nidoreux après le repas, pas de pituites le matin; le malade n’a jamais ressenti la moindre tension à lépigastre qui a toujours été indolent. Il n’a jamais eu de selles noires. Il nie tout antécédent syphilitique ou alcoolique.

Dans la soirée du 8 avril, il est pris au moment où il allait se mettre à table, d’un éblouissement subit et s’affaisse en rendant par la bouche des flots de sang noirâtres qu’il évalue à une demi-cuvette environ.

Le 10 avril, nouvelle hématémèse.

Le 11, M. Siredey fait l'examen le plus complet sans pouvoir trouver la cause de ces hématémèses.

Le soir, nouvelle hématémèse, et le 12, hématémèse évaluée à trois litres et mort.

Aultopste : À trois centimètres du bourrelet pylorique, on

trouve une ulcération du volume d’une lentille elliptique

Rp PR. AE

limitée par des bords nets et au centre de laquelle on

aperçoit une artériole béante.

Observation XI. — Bourrocne (Soc. Anal. 1888). — Femme de 75 ans, entre dans le service de Blachez pour une hématémèse survenue dans la journée. Pendant son séjour à l’hôpital elle a deux hématémèses rouges et meurt en quarante-huit heures.

Antécédents : pas d’éthylisme, pas de dyspepsie, pas de vomissements, pas d’amaigrissement. Trois semaines avant son entrée, elle se serait donné un effort dans le ventre et c’est depuis ce moment qu’elle a ressenti constamment une

douleur assez vive au creux épigastrique.

Aulopsie : A la face postérieure de l'estomac, au-dessous de la petite courbure, on trouve une ulcération festonnée large comme une pièce de deux francs, dont le fond est

constitué par l’artère splénique ouverte.

Conclusion : Cet ulcère rond de l’estomac déjà ancien, ainsi qu’en témoigne l’état calleux de ses bords, paraissait être en voie de réparation. Peut-être le traumatisme assez violent auquel la malade rapportait le début de son affection trois semaines avant son entrée, a-t-il joué un rôle pour arrêter le travail de cicatrisation. En tout cas, c’est à partir de ce moment que l’ulcère, qui ne s'était jusque-là révélé

par aucun symptôme, a commencé à devenir douloureux.

Observation XII. — Rivière (Province Médicale, 1913). — Homme, 52 ans, cultivateur, entré dans le service du Professeur Jaboulay, le 8 août 1910.

A 30 ans, troubles gastriques légers qui auraient duré quelques jours seulement et ne se seraient jamais reproduits. ÿn mai 1910, il y a trois mois, amaigrissement et perte des

forces ; en même temps, apparition de douleurs gastriques

survenant d’abord seulement après les repas, puis devenues continues.

Vomissements peu abondants, irrégulièrement alimentaires.

Fin juillet : selles très noires pendant deux jours ; puis, douze jours avant son entrée à l’hôpital, hématémèse grave avec perte de connaissance, qui se reproduit aussi intense deux jours après.

À l’entrée, malade très amaigri, ne pouvant se tenir debout sans vertige. Examen cardio-pulmonaire négatif. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine. Douleur à la pression de lépigastre sur la ligne médiane, avec légère contracture de défense de la paroi à ce niveau. La palpation permet de percevoir une résistance profonde mal limitée, sans tumeur nette. Estomac dilaté, clapotage au niveau de l’ombilic. Pas de douleurs en broche.

Opération : 9 août 1910. Sur la petite courbure, dans la région prépylorique, induration du volume d’une pièce de cinq francs, dure, épaisse, mal limitée, avec quelques ganglions assez gros sur la petite courbure. Périgastrite antérieure et postérieure légère. Pas d’adhérences fortes. Résection annulaire des deux tiers de l'estomac. Anastomose bout à bout de la portion pylorique restante, suturée en raquette à la Billroth I à la portion cardiaque. Suture à trois plans. — Anastomose de sécurité au bouton de Jaboulay sur la portion cardiaque à distance des sutures médiogastriques.

Suites immédiates très simples, troublées seulement par un gros œdème des membres inférieurs ayant persisté six à huit mois. Suites éloignées : en janvier 1913, l’opéré était

en parfait état.

3° Forme subaiguë. — Cette forme est caractérisée

par la récidive fréquente des hémorragies, qui sont