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moins importantes que dans les formes précédentes. L’ulcus évolue pendant de longs mois ou même des années, entraînant un affaiblissement progressif du malade. Celui-ci présente les caractères de lanémie aiguë : pâleur de la face et des téguments, aspect cireux chez certains sujets, comme dans lPobservation de Potherat ; en outre, on note l’amaigrissement, la perte des forces, la tendance à la syncope, en un mot, les signes de l’hémorragie grave ; cette gravité est due, comme dans les formes précédentes, à la nature calleuse de lPulcus.

Ces cas sont justiciables d’une intervention qui aura d'autant plus de chances de succès qu’elle sera

plus précoce.

Observation XIII. — Pornerar (Société de Chirurgie, 4 Mai 1904). — Vers le milieu de l’année 1902, un confrère des environs de Paris m’amenait à la Maison municipale de Santé un homme de 54 ans, qui depuis plusieurs années présentait des signes d’ulcus. Depuis plusieurs mois survenaient des hémorragies qui se répétaient dès qu’on cessait le régime lacté. À plusieurs reprises ces hémorragies avaient eu un caractère inquiétant, et après une de celles-ci on me l’amena.

Cet homme présentait tous les symptômes de Fanémie aiguë, il avait cet aspect bouffi et de couleur vieillie que nous avons coutume d’observer chez les femmes atteintes de fibromes avec hémorragie.

Gastro-entérostomie. Cessation de tous les phénomènes.

Revu bien portant dix-huit mois après.

Observation XIV. — Tixier (Tixier et Santy, Soc. des Sciences Médicales de Lyon, 14 Janvier 1914 — Lyon

Médical, 1° Mars 1914. Observation relevée dans la thèse de Santy, Lyon, 1915). — Cette femme, âgée de 55 ans, a été envoyée à M. Tixier par le Docteur Devic, qui communiquait en même temps l’observation suivante de M. Bouget.

Sans antécédents héréditaires ni personnels à mentionner, cette malade souffrant déjà de douleurs à 18 ans, prit à cette époque un médicament donné par erreur, à l’ingestion duquel elle rapporte des phénomènes gastriques très intenses qui la retinrent alors six mois au lit avec un régime très sévère.

Complètement remise au bout d’un an, elle se maria et eut quatre enfants, dont un mort de cardiopathie, et une fausse couche.

Jusqu'à l’âge de 30 ans, bien que ses digestions ne se soient pas toujours effectuées sans phénomènes douloureux, elle ne se plaignit pas trop.de son estomac. Mais à cette époque, survinrent une heure ou une heure et demie après les repas, des douleurs très vives et quelques vomissements alimentaires peu abondants.

À 35 ans, hématémèse rutilante suivie d’une aggravation progressive, mais très lente et entrecoupée de phases d’indolence, de troubles gastriques.

Depuis un an, l’aggravation.est très manifeste, les vomissements surviennent trois à quatre fois par semaine, constitués par une petite quantité des aliments récemment ingérés et une grande quantité de liquide de saveur acide.

Depuis un mois et demi, elle a eu huit hématémèses de sang noir, les douleurs après les repas sont de plus en plus vives ; aussi ces derniers sont-ils très restreints, la malade ne prend que du lait et des potages, elle a beaucoup maigri.

A l'entrée, femme pâle, maigre, se plaignant de douleurs très vives survenant deux, trois, quatre heures après les

repas, à irradiations dorsales et scapulaires et se terminant

par un vomissement séreux et faiblement alimentaire. Les | mêmes phénomènes surviennent après chaque tentative d'alimentation. Il y a huit jours, hématémèse constatée par M. le Docteur Devic.

A l’examen local, l’abdomen est souple au niveau de l'épigastre. On peut apercevoir des contractions intermittentes qui se dirigent en haut, vers la gauche. Après un jeûne de quatorze heures, il est encore possible d'obtenir une succussion très nette. La palpation non-douloureuse détermine cependant un peu à droite de lombilic un point douloureux assez net et limité.

Pas de melæna. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Le liquide de rétention retiré à jeun contient six millièmes d’acidité totale. Le Günsbourg est positif ainsi que le vert

: brillant.

La radioscopie montre :

a) À jeun, une ligne de niveau horizontale, surmontée d’une grosse bulle gazeuse soulevant la moitié gauche du diaphragme ;

b) Après ingestion de bismuth, on voit l’estomac se terminer inférieurement en cul-de-sac vertical ;

c) Une heure et demie après l’ingestion du bismuth, on voit se dessiner au-dessous et à droite du cul-de-sac inférieur, une seconde poche séparée de la précédente par un espace clair très évident, que l’on ne voit pas franchir nettement par le bismuth. Cette poche inférieure descend un peu au-dessous de l’ombilic.

Le diagnostic d'estomac biloculaire par ulcère chronique semble évident, on propose une intervention qui est

acceptée.

Intervention (D' Tixier), 2 décembre 1913. Laparotomie

sus-ombilicale. Le foie est très abaissé, de sa face inférieure

partent des adhérences aboutissant à la face antérieure de l'estomac. Celui-ci apparaît très nettement biloculaire, divisé en deux poches d’inégal volume, avec prédominance de la supérieure (cardiaque) par un profond sillon de la grande courbure, correspondant au niveau de la petite courbure à une induration en plaque fortement adhérente en arrière au pancréas.

Section sur un champ de la poche inférieure, puis on relève le rétrécissement vers le haut, en décollant les adhérences postérieures de la face antérieure du pancréas, la seconde section est alors faite sur la poche cardiaque, loin du foyer inflammatoire. On reconstitue l’estomac après cette exérèse annulaire médiogastrique par la suture bout à bout des deux tranches ; l’organe ainsi reformé reprend dans l’abdomen une position verticale très favorable.

La pièce opératoire est constituée par un anneau fibreux interposé entre les segments des deux poches sus et sousjacentes ; le canal de communication est fort étroit, la lumière de la sténose médio-gastrique laissant tout juste passer une grosse pince. Du côté de la poche cardiaque, au niveau de la petite courbure, ulcère ancien mais en évolution, large comme une grosse lentille et profondément creusé dans un tissu très dense.

Suites opératoires parfaites, l’alimentation peut être rapidement reprise, elle s'accompagne d’une diarrhée qui persiste quelques jours et d’un peu d’œdème des jambes. Poids : 44 kilogs 600.

30 Décembre : l’état général est satisfaisant, la radioscopie pratiquée par MM. Devic et Bouget, auxquels on a rendu la malade, montre un estomac de forme normale, se contractant énergiquement : seule une très légère incurvation de la grande courbure ‘montre la situation de la

réunion opératoire de l'estomac. La malade quitte l'hôpital,

LRO IE

guérie, le 6 janvier 1914. Le 16 avril 1914, elle nous écrit qu’elle est en parfaite santé et a repris sans fatigue son \

travail habituel ; elle à engraissé et pèse 52 kilogs 50 gr.

.4° Forme à hémorragies discrètes. — On a affaire, dans ce cas, à des hémorragies presque continues et peu apparentes. Cette forme se rencontre très fréquemment et demande à être recherchée par des moyens de laboratoires comme les réactions de Meyer et de Weber. C’est ainsi qu’on peut être orienté vers le diagnostic de lésion ulcéreuse de lestomac, lorsque ces recherches sont faites systématiquement chez des malades qui présentent des troubles dyspeptiques plus ou moins caractérisés. Le cas se présente surtout chez le&ieillard dont la symptomatologie, propre à l’ulcère, est souvent fruste, et dont l’atteinte de l’état général est alors le seul indice d’une affection chronique grave. Ces hémorragies répétées expliquent en grande partie la pâleur, lasthénie, laffaiblissement du malade, symptômes qui, à un examen superficiel, pourraient faire penser à la cachexie cancéreuse.

Ces formes doivent être d’un pronostic réservé ; la répétition de ces hémorragies cause souvent la mort au bout d’un temps assez long, à moins que la lésion ulcéreuse n’atteigne une artère volumineuse, entraînant une fin rapide chez des malades déjà très affaiblis. Souvent même, les malades déprimés meurent d’une maladie intercurrente, et c’est à l’autopsie qu’on découvre l’ulcère qui était resté méconnu jusqu’à la fin.

Observation XV. — Moxesrier (Soc. Anat., 1833), SAVARIAUD (Th. Paris, 1898). — T.., 78 ans, portier, qui a fait des écarts de régime, entre à l'Hôtel-Dieu le 6avril1833, pour rétention d'urine due à une aflection chronique des voies urinaires.

Il paraît d’une santé partaite, très robuste comme on peut s’en convaincre par l'inspection du corps qui, malgré l’âge avancé, a conservé l’embonpoint et la vigueur.

On le sonde, il n’accuse aucune douleur dans aucun organe, mais la peau est flasque et décolorée, le pouls lent et mou, l’inappétence est complète, bien qu’il n’y ait aucun symptôme d’irritation des voies digestives. Aucun changement ne survient les jours suivants, sinon que la faiblesse et l’abattement augmentent. É

Le 10, en allant à la garde-robe, il rend des matières rouge foncé qui paraissait contenir du sang. Mort par adynamie et prostration dans la nuit du 12 au 13.

: L’autopsie pratiquée trente heures après la mort montre le tube digestif rempli de sang, l'estomac contient un caillot d’une livre et demie environ. À la partie moyenne de la paroi. antérieure, à deux pouces à droite et en avant de l’orifice cardiaque, se trouve un espace d’un pouce et demi dépouillé de muqueuse, offrant en certains points des fibres musculaires à nu et des détritus de muqueuse, et au fond,

l’orifice d’un vaisseau venant de la petite courbure.

Réflexions : Ces lésions sont celles d’un ulcère, les symptômes généraux relatés dans l’observation font penser

que le melæna a été longtemps méconnu.

Observation XVI. — (Inédite, due à l’obligeance de M. je Professeur agrégé Cape), Hôtel-Dieu de Lyon, salle Saint-Jean. Service de M. le Professeur agrégé Cade. —

M.., 63 ans, cultivateur, entre le 3 février 1920 pour des