BOULY

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d'urgence au cas où se produirait une nouvelle hémorragie.

Numération globulaire — 1.400.000 hématies.

Par ailleurs, l’examen ne révèle aucune lésion cardiaque ni pulmonaire.

La rate n’est pas perçue. B.-W. : négatif.

Le toucher rectal est négatif.

Chaque émission rectale étant sanglante, on fait pratiquer d’urgence une rectoscopie.

Première rectoscopie. — Docteur Ceccaldi.

« Etant donné l’état de la malade, l’examen rectoscopique n’a pu être pratiqué d’une façon parfaite. Cependant, le rectoscope a pu pénétrer jusqu’à une profondeur de 13 centimètres. L'examen ne montre ni ulcération, ni masses infectées, mais à environ 6 centimètres de la marge de l’anus, la muqueuse présente un aspect boursouflé et est recouverte d’une série de granulations. Cette portion de la muqueuse est excisée et on fait un prélèvevement pour le laboratoire. »

Examen histologique.

— Le premier fragment adressé comporte une bande de muqueuse du type intestinal ne présentant aucune lésion histologique, pas plus d’ailleurs que le muscularis mucosæ à laquelle elle est attenante et qui est de dimension normale.

— Sur le deuxième fragment on aperçoit une ulcération creusée dans la muqueuse intestinale, ulcération dont le fond comporte une nappe inflammatoire fortement angiomateuse, mais dans laquelle on ne retrouve ni parasites, ni inflammation spécifique, ni cancer.

Le prélèvement fait au cours de la rectoscopie a été curateur, et depuis les hémorragies ne se sont plus reproduites. L’état général s’est très rapidement amélioré avec l’aide d’un traitement institué pour combattre l’anémie.

Deuxième rectoscopie, le 7 février. — Docteur Ceccaldi,

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« L'aspect boursouflé de la muqueuse signalé sur la première rectoscopie a considérablement diminué, son état apparaît normal ».

Bordet-Wassermann : négatif.

(Service du Professeur Savy, Hôtel-Dieu)

M. KR. B., 32 ans.

Se fait hospitaliser le 14 janvier 1933 pour une abondante hémorragie rectale qui s’est produite le matin et s’est accompagnée le soir et le lendemain d’une légère émission de sang.

A. H. : son père souffre du foie et de l’estomac.

Mère morte de maladie du cœur.

Personnellement : éthylisme de 2 à 3 litres de vin par jour.

Par ailleurs, le malade est un vésiculaire qui prend des crises de coliques depuis 1921, crises douloureuses typiques, s’accompagnant de subictère quand la crise est longue ; en dehors des crises, on note un certain nombre de signes hépatiques : pituites matinales, pyrosis, diarrhée post-prandiales, teint couperosé, etc.

Du reste, le malade rentre pour ces phénomènes douloureux qu’il fait passer au premier plan, et l’hémorragie rectale n’a été que l’occasion décisive de son entrée.

Cette hémorragie n’est pas la première :

— Il y a un an, pour la première fois, il aperçut quelques filets de sang dans ses selles.

— En avril 1932, alors qu’il était soigné à Saint-Pothin pour coliques hépatiques, il présenta brusquement une hémorragie rectale de 1 litre 1/2 de sang pur non mélangé à des matières.

Depuis, le malade n’a pas eu de nouvelle hémorragie jusqu’à celle qui occasionne son entrée et qui est beaucoup moins abondante : 500 gr. environ.

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Rectoscopie. — Docteur Ceccaldi.

« Montre à 5 centimètres de la marge de l’anus une minime ulcération dont le fond est rouge vif. A côté de cette ulcération se trouve une granulation du volume d’un grain de blé. Cette granulation est enlevée à la pince afin d’en permettre un examen histologique. Au niveau de l’ampoule rectale on constate par endroit un léger dépoli de la muqueuse. Au delà de l’ampoule rectale et sur une profondeur de 20 centimètres la muqueuse a un aspect absolument normal ».

— L'examen histologique donne une réponse négative: il ne s’agit ni d’inflammation spécifique, ni de cancer.

Cliniquement, on se trouve en présence d’un ulcère simple à forme hémorragique analogue au cas précédent, cependant le cas de ce malade offre une particularité car un interrogatoire soigneux fait préciser au ma- Jade que :

« Les hémorragies surviennent chaque fois après une crise de colique hépatique un peu forte. Le malade raconte qu’il présente en même temps le syndrome rectal et sous-hépatique, et dans ses explications il est on ne peut plus affirmatif, Ce malade pose donc le problème du facteur hépatique dans les hémorragies de son ulcère, et inversement de l’existence d’ulcérations intestinales dans les hémorragies chez les lithiasiques (1) ».

En d’autres termes, on peut se poser la question suivante : l’état hépatique est-il à l’origine de l’ulcère ou simplement de l’hémorragie ?

Dans le premier cas, l'insuffisance hépatique, en créant un état dystrophique de la muqueuse intestinale, favoriserait l’apparition d’ulcères points de départ des hémorragies chez les hépatiques.

4) Note du Docteur Pichat, interne du service.

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Dans le deuxième cas, l’insuffisance hépatique aurait joué un rôle secondaire en déclenchant des hémorragies au niveau d’un ulcère préexistant.

Si le premier cas est possible, le second est probable, et il est difficile de trancher la question. Ce cas pose un problème clinique analogue à celui qui fait hésiter entre le diagnostic de cirrhose du foie et d’ulcère du duodénum : en face d’une symptomatologie insuffisante, l’apparition d’une hémorragie intestinale laisse subsister tous les doutes, car elle peut se réclamer tout aussi bien de l’ulcère que de l'insuffisance hépatique.

Quoi qu’il en soit, d’une façon générale, il faut accepter comme certaine l’action favorisante de l’insuffisance hépatique sur l’apparition d’hémorragies au cours de l’évolution d’un ulcère intestinal, d’autre part, l’insuffisance hépatique peut être acceptée dans le cadre des causes prédisposantes, qui, en entraînant un état dystrophique de la muqueuse intestinale, se trouvent à l’origine des ulcères simples.