CHAPITRE III

Etude anatomo-clinique de l’ulcère simple du rectum

De l'étude des observations ci-dessus, nous pouvons retirer des données précises sur l’évolution anatomique et clinique de l’ulcère simple du rectum, afin d’en esquisser une première description.

1° ANATOMIQUEMENT. — D’après les résultats des vérifications macroscopiques relevées ci-dessus, l’ulcère du rectum présente les caractères suivants :

Il siège presque constamment sur la face antérieure du rectum à 5 ou 7 centimètres de la marge de l’anus, il est plutôt bas situé, non loin du rétrécissement constitué par le sphincter anal, et ce fait rappelle les localisations de l’ulcère simple du gros intestin, toujours en amont des rétrécissements naturels ou pathologiques de l’organe ; on peut l’expliquer par l’action de la stase fécale plus prononcée à ce niveau.

Dans tous les cas, il est unique.

Ses dimensions sont variables, il atteint parfois 1,5 à 2 cm. de diamètre et jusqu’à la surface d’une pièce

de 2 francs. Plusieurs fois il apparaît comme une petite éraillure de la muqueuse, et même la lésion ulcéreuse peut être si minime qu’elle n’est pas visible macroscopiquement, l'examen rectoscopique montre seulement quelques granulations dont l’examen histologique révèle le caractère ulcéreux par la destruction de la muqueuse. Ces lésions même légères sont capables d’entraîner de fortes hémorragies par les altérations vasculaires qui les accompagnent.

Ces petites ulcérations sont inaccessibles au toucher rectal, et si l'examen physique n’est pas complété par une rectoscopie elles passeront inaperçues.

Au contraire, certains ulcères présentent des bords nets, arrondis et de consistance dure, le toucher les identifie aisément.

La profondeur de l’ulcère est variable : souvent la muqueuse et la sous-muqueuse sont seules lésées, et la muscularis forme le fond de l’ulcère apparaissant rouge vif. Dans les cas plus évolués, toutes les couches de la paroi intestinale ont été rongées, et l’ulcère vient affleurer le péritoine ; la perforation est imminente.

Il semble bien que l’évolution la plus habituelle de l’ulcère du rectum soit orientée vers la perforation et leur tendance térébrante est un de leurs principaux caractères. La perforation s’ouvre au centre de l’ulcère par un trou à l’emporte-pièce fissuraire ou linéaire, de dimensions variables ; la paroi est atrophiée tout autour. La muqueuse avoisinante apparaît saine, et l’inflammation toujours très limitée qui l’accompagne parfois, doit être interprétée comme une réaction secondaire, fonction de l’ulcère ; microscopi-

nd) —

quement elle n’est jamais spécifique, et elle n’est pas suffisante pour être placée à l’origine du processus ulcéreux.

Cet aperçu anatomique met en lumière l’importance capitale du toucher rectal et surtout de la rectoscopie, qui permettent de dépister des ulcères latents ou insignifiants, lésions minimes et cependant capables d’entrainer de graves hémorragies et d'évoluer vers la perforation.

2° CLINIQUEMENT. — Malgré leur nombre restreint, les observations que nous avons présentées nous permettent d'acquérir sur l’ulcère simple plusieurs notions importantes :

a) Ces ulcères sont relativement fréquents : en effet, depuis que la rectoscopie et l'examen microscopique ont été mis au service de la clinique, plusieurs cas ont été publiés, et les trois observations inédites que nous présentons ont été réunies en quelques mois.

Il est certain que des cas très nombreux passent inaperçus en raison de la latence des symptômes, c’est ce que prouvent les premières observations, où lulcère ayant évolué jusqu’à la perforation, était une découverte d’autopsie. Actuellement, où le diagnostic précoce est plus facile en raison des moyens d’investigation que nous possédons, l’ulcère simple acquerra dans la pathologie rectale une importance plus en rapport avec sa fréquence relative.

b) D'autre part, ces observations nous prouvent l’existence clinique de l’ulcère simple du rectum. Dans tous les cas complets, ni le passé pathologique, ni l'examen histologique ne permettent de relier l’af-

fection à une cause étiologique quelconque, et il est impossible de le ranger dans le cadre des ulcères spécifiques.

c) Enfin, parmi toutes ces observations, certains symptômes, certains modes d’évolution sont particulièrement en relief grâce à leur fréquence et leur constance. Nous appuyant sur ces caractères dominants, il nous est possible de distinguer plusieurs formes cliniques de l'affection.

En effet, on est impressionné, par la soudaineté, l’abondance, et la répétition des hémorragies, rencontrées au cours de plusieurs histoires cliniques ; d’autres fois, une perforation brutale, survenant sans avertissement, révèle l’existence d’un ulcère latent ; enfin, dans un cas isolé, l’ulcère emprunte le tableau clinique d’un cancer du rectum.

Ces trois modalités d’évolution nous apparaissent comme les plus typiques et les plus fréquentes, et elles possèdent une individualité suffisamment marquée pour nous autoriser à ranger nos observations dans le cadre des trois groupes cliniques suivants :

a) Ulcères hémorragiques ;

b) Ulcères latents perforés ;

c) Ulcères à forme pseudo-cancéreuse.

Cette classification, quoique sommaire, nous permettra cependant de mettre en lumière les symptômes principaux de l’ulcère simple du rectum, et nous la proposons jusqu’à ce que la publication de nouvelles observations permettent de l’enrichir, de le compléter ou de le reviser.

Nous allons passer à l’étude particulière de chacune de ces formes cliniques.

À. — Forme hémorragique

Il semble que ce soit la plus importante à bien connaître, car d’après le caractère des hémorragies, d’après leur mode d’apparition et d'évolution, on pourra soupçonner l'existence d’un ulcère du rectum et agir utilement dans l’intérêt du malade. L’hémorragie est en effet un des rares symptômes de l’ulcère simple du rectum, et par sa fréquence et par sa constance il se présente comme le plus caractéristique.

Dans toutes ces observations, les hémorragies sont isolées, elles surprennent brusquement un malade sans passé pathologique, et qui ne se plaint d’aucun malaise bien précis, sinon parfois d’une constipation assez opiniâtre.

Le tableau clinique de l’ulcère du rectum se révèle donc très différent de celui de l’ulcère du gros intestin, où, au contraire, les signes fonctionnels sont au premier plan : constipation presque constante et évoluant durant de longues années, crises douloureuses coliques de caractère intermittent, troubles digestifs ; par contre, les hémorragies sont beaucoup plus rares. Dans l’ulcère du rectum les hémorragies ne s’accompagnent d'aucun symptôme semblable, et la douleur fait défaut ; c’est pourquoi elles risquent facilement de passer inapercçues si leur caractère de gravité ne vient pas les trahir. Le malade n'étant pas inquiété, ni gêné, les attribuera à des hémorroïdes et s’abstiendra de venir au médecin. D’autre part, les hémorragies isolées, sans contexte pathologique, n’éveilleront

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pas l'attention du médecin, si le toucher rectal ne donne aucun renseignement, car, nous l’avons vu, de très fortes hémorragies peuvent être sous la dépendance de lésions minimes, perceptibles uniquement à l'examen rectoscopique.

Mais, habituellement, la gravité des pertes sanguines mettent le médecin sur la voie du diagnostic en l’incitant à pratiquer une rectoscopie.

En effet, ces hémorragies sont rarement bénignes, et dans la majorité des cas elles sont très abondantes. Nous relevons dans le compte rendu des observations, des hémorragies dont le volume est évalué à 500 gr. 800 gr., et même 1 litre et demi de sang. Elles font penser à l’hématémèse grave de l’ulcère de l’estomac.

Elles s’accompagnent d’un profond état anémique, à tel point que chez une malade la numération globulaire révèle un nombre d’hématies abaïssé à 1.400.000.

Certaines offrent le tableau d’une hémorragie interne grave et se signalent par de la pâleur, l’état syncopal et la chute du pouls.

Mais leur gravité résulte moins de leur abondance que de leur répétition. C’est un de leur caractère constant que d'être récidivantes, et nous assisterons chez les malades à une véritable série d’hémorragies que seule une intervention radicale peut enrayer.

C’est ainsi que dans l’observation de Quénu et Duval, nous voyons une malade présenter six hémorragies consécutives en trois ans et demi ; une autre malade a quatre hémorragies en cinq mois, et jamais l'abondance des pertes sanguine nè tend à diminuer.

Ces hémorragies, étant donné leurs caractères, doi-

ARE vent être considérées comme une complication grave de l’ulcère du rectum, elles devront donc commander l'intervention dès que l’ulcère aura été localisé, et sans attendre qu’un état anémique grave s’ensuive.

De même, devant toute hémorragie rectale, même minime, qui n’aura pas fait ses preuves, il conviendra de s’assurer par un examen rectoscopique qu’il n’existe pas un ulcère rectal évoluant à bas bruit pour se révéler un jour par une complication foudroyante : hémorragie grave ou perforation.

B. — Forme perforante

Si l’hémorragie nous apparaît comme le symptôme le plus caractéristique et le plus fréquent de l’ulcère du rectum, nous constatons cependant son absence dans plusieurs observations. Quand l’hémorragie fait défaut, l’évolution de l’ulcère est absolument latente, car aucun des légers troubles intestinaux présentés par les malades ne peut mettre sur la voie du diagnostic : il s’agit de constipation avec alternatives de diarrhée, et s’accompagnant de vomissements et de nausées ; parfois les malades se plaignent de gastralgies, d’indigestions, parfois ils jouissent d’une santé parfaite. Cette symptomatologie est banale, et cependant la vie de ces malades est menacée d’un dénouement tragique, car l’ulcère ne trahissant pas son œuvre de destruction, poursuit son évolution jusqu’au terme de la perforation. Celle-ci éclate brusquement, se révélant par des signes de péritonite aiguë rapidement gé-

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néralisée, et la mort survient en 2 ou 3 jours. L’ulcère est une découverte d’autopsie.

Telles se présentent plusieurs observations où la perforation apparaît comme le premier symptôme d’un ulcère rectal latent. Mais si la perforation représente le terme ultime de l’évolution spontanée de l’ulcère, il nous est permis d'imaginer une évolution contraire orientée vers la guérison ; naturellement, nous ne pouvons en posséder aucune confirmation clinique, car dans l’état actuel de nos connaissances, le diagnostic d’un ulcère latent avant la perforation, serait une découverte toute fortuite ; cependant, si l’on tente d'établir un parallèle entre l’ulcère du côlon, dont on connaît des cas de guérison spontanée, et l’ulcère du rectum, on peut conclure que certains ulcères latents ne se révèlent jamais au médecin et échappent à tout contrôle. On ne peut malheureusement pas compter sur cette évolution favorable, et connaissant les deux caractères redoutables de ces ulcères : leur latence, leur tendance à la perforation, on comprendra l’intérêt très grand qu’il y aurait à les mieux connaître et à les dépister avant qu’il soit trop tard.

Une autre affection intestinale offre ces deux particularités évolutives : c’est l’ulcère du duodénum. IL sortirait du cadre de notre étude de tenter un parallèle entre ces deux affections, et de rechercher si ces deux localisations extrêmes d’ulcères intestinaux sont les manifestations d’une maladie commune, mais on ne peut s'empêcher de comparer leur évolution clinique qui présente de réelles analogies.

Lockhart-Mummery, en étudiant l’ulcère simple

perforé du gros intesiin, signale une forme latente révélée brusquement par la perforation, et la rapproche également de l’ulcère du duodénum se démasquant brusquement par sa perforation.

Le parallélisme clinique de ces deux affections se retrouve également dans le caractère des hémorragies : l’ulcère du duodénum se révèle fréquemment par des hémorragies intestinales qui ouvrent la scène clinique et ont tendance à se répéter, il en est de méme pour l’ulcère du rectum.

Cette latence dans l’évolution qui apparente ces deux maladies, caractérise également les deux formes cliniques d’ulcère du rectum que nous venons d'étudier, car, si dans la forme perforante l’ulcère ne se révèle qu’au terme de son évolution, dans la forme hémorragique les émissions sanguines ressemblent plus à une complication qu’à un véritable symptôme: dans les deux cas, la scène fonctionnelle est à peu près vide, les signes subjectifs sont nuls, et l’état général n’est pas sensiblement altéré.

Quoique l’évolution de ces deux variétés d’ulcère soit différente, et nous oriente naturellement vers la distinction de deux formes cliniques, on conserve une impression d'unité dans l’aspect et la marche générale de la maladie.

Il en est tout autrement de la troisième forme clini-

que que nous allons étudier.