CLINIQUE

L’ulcéro-cancer a-tl une symptomatologie spéciale distincte de celle de l’ulcère et du cancer ?

Chez un malade atteint d'ulcère del’estomac et observé à intervalles réguliers, peut-on noter le moment où commence la transformation néoplasique ?

51 elle vient à se faire sur un individu qui, sans le savoir, est atteint d’un ulcère latent n'ayant donné lieu jusqu'alors à aucune manifestation, cette greffe cancéreuse sur un estomac déja lésé produira-t-elle aussitôt l'apparition de troubles appelant l'attention du malade et du médecin ?

De ce diagnostic précoce dépend souvent le sort du malade, chez qui une intervention chirurgicale faite de bonne heure, tout au début de la cancérisation, donnera des résultats autrement heureux que faite à une période plus avancée de l’évolution.

Théoriquement il y aurait deux périodes bien nettes dans l’évolution de l’ulcéro-cancer : l’une correspondant à l’ulcère, l’autre au cancer.

Voici la description type qu'en donne Bouveret :

« La maladie comprend une première période dont la

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durée excède beaucoup celle du cancer, pendant laquelle le patient a présenté les signes de lulcère : la douleur très vive après le repas, le vomissement acide, lhématémèse, le mélæna. Il y a eu des alternatives d'amélioration et d'aggravation. Le régime lacté à été plusieurs fois suivi d’une apparente guérison. Mais depuis quelques mois la scène a changé. L'amaigrissement et la perte des forces progressent tous les Jours et sans aucune rémission appréciable. L'anorexie est prononcée, continue, invincible, non passagère comme l’est celle de l'ulcère dans la période d’aggravation, d’ailleurs hors de proportion avec l'intensité des douleurs et la fréquence des vomissements. Le facies prend. la teinte jaune propre au cancer. Le traitement n’a plus la même efficacité qu'autrefois et il est impossible d'arrêter les progrès de l’amaigrissement. »

À bre cette description, on a l’impression que le diaonoslic de la cancérisation de l’ulcère est des plus faciles, s'impose presque à qui suit régulièrement sur le malade l'évolution ulcéreuse ; mais il s’en faut de beaucoup que tous les malades présentent une symptoma-| tologte si nette et si démonstrative.

Sans doute il est des cas et des plus nombreux répondant à la description précédente et dont la relation pourrait servir de type clinique. Les cas publiés par Dieulafoy, Hayem, reproduisent bien cette marche classique. Nos observations 1 et IT se rapprochent aussi beaucoup de ce type.

En effet, dans l'observation [, le malade longtemps avant a souffert de l'estomac. .Un an et demi avant son entrée notamment, son histoire rappelle bien l’évolution de l’ulcère. Il a éprouvé des douleurs très vives, en broche, douleurs qu'il faisait cesser‘instinctivement en

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provoquant le vomissement : il a eu plusieurs fois des hématémèses rouges ; constaté une fois du mélæna. Puis les vomissements se sont installés spontanément, les hématémèses reviennent plus nombreuses malgré le régime lacté, le malade se cachectise rapidement avant d'être emporté par une complication. De même le malade d'Hartmann et Lecène (Obs. IT) à présenté depuis trente ans des troubles gastriques, douleurs après les repas, vomissement terminant les crises, avec période d'accalmie. Lui n'a pas eu, pendant longtemps, ni héma- Lémèse, ni mélæna. Mais vers les derniers jours de la maladie, avec l’amaigrissement, les hématémèses commencent et se reproduisent tous les jours et le malade s’affaiblit.

Dans tous ces cas, la période ulcéreuse a existé et la cancérisation a accentué les troubles gastriques existant déjà, ou les a modifiés. Les vomissements rouges, espacés mais abondants, cèdent la place aux hématémèses marc de café, peu abondantes mais incessamment répétées. Les douleurs réglées jusqu'alors par limgestion des aliments s'installent d'une façon continue avec crises de plus en plus violentes.

Ce qu'il faut surtout noter, c'est la persistance des symptômes malgré le traitement le mieux approprié; leur aggravalion malgré ce traitement coïneidant avec un changement rapide de F'élat général, le malade s'anémie progressivement.

Dans quelques cas, la palpation, difficile en raison de l'hyperesthésie de la région épigastrique, permet de percevoir une petite tumeur, s'accroissant régulièrement.

Si l’on recherche les ganglions de l’aine ou les ganglions sus-claviculaires, on les trouve en voie d’'hypertrophie, durs et indolents. Grâce à ces signes, le diagnostic

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Ms pe de cancer greffé sur ulcère s'établit facilementet l’autopsie du malade en permet. la rapide confirmation. Epuisés par les douleurs, saignés à blanc pour ainsi dire par les hémorragies continues, les malades arrivent rapidement vers leur fin, quelques mois à peine après le diagnostic de cancer,et souvent une complication soudaine, hémorragie foudroyante ou perforation suivie de péritonite, vient heureusement les arracher à leurs souffrances.

Voilà donc les cas classiques, l’ulcéro-cancer à symptomatologie accusée. Mais de même que le cancer peut avoir une marche latente, que lulcère lui-même peut évoluer d'une manière fruste, l’ulcéro-cancer lui aussi peut s'installer insidieusement et évoluer ainsi jusqu’à la période finale ou jusqu'à l’apparition d’une complication venant brutalement signaler sa présence.

Le malade d’Audistère (Obs. IfT) a souffert de l’estomac, 20 ans avant son examen, mais depuis n'a rien ressenti de ce côlé. Les accidents ‘qu'il présente à son arrivée à l'hôpital peuvent bien être mis sur le compte exclusif de la lésion hépatique. Et ce n’est qu'en considérant la rareté du cancer primiuf du foie, qu'on suppose un épithéHoma stomacal.

Dans l'Obs. V {Berrier), le malade n’a pas accusé de symptômes d’ulcère. Il se plaint seulement d'une anorexie survenue brusquement, et, quelques mois après, a constaté une douleur indolente à l’épigastre. Il mourra ainsi d’inanilion sans présenter d’autres symptômes.

Le cas d'ulcère cancérisé rapporté par Chauffard (Obs. VI) ne fut diagnostiqué qu'à l’autopsie. Trois ans auparavant, il Y avait bien eu quelques douleurs abdominales. La cancérisation se fait sans signes subjectifs. A

nn peine note-t-on une légère sensibilité épigastrique. L'état général seul se modifie. On constate quelques ganglions claviculaires, et ces signes seuls permettent de faire supposer un cancer, mais sans pouvoir en déterminer le sièce.

De même, dans lObs. IV (Ball). il n'y a eu aucun symptôme d’ulcère ou de cancer. La perforation survient en pleine santé chez un homme capable de travailler.

La constatation d’une généralisation cancéreuse au péritoine lors de la laparotomie, de lulcération gastrique quelques jours plus lard lors de l'autopsie sont des surprises pour les observateurs.

Ces observalions d’ulcères cancérisés latents ont pu être prises chez des malades entrés à l'hôpital, soit pour d'autres lésions que leur néoplasie stomacale qu'ils ignoraient dans la plupart des cas, soit grâce à l’autopsie qui a permis, pièces en mains, d'établir un diagnostic rétrospectif, soit au cours d'interventions chirurgicales faites pour remédier à des complications causées par l’ulcéro-cancer. Il est done permis de penser que de nombreux cas d’ulcères latents demeurent ignorés. Pourtant, la plupart des auteurs qui ont écrit sur la question, tout en signalant la latence possible de Fulcère préexistant, admettent tous que, dans lulcéro-cancer, jamais la période terminale ne fait défaut; qu'on observe toujours l'aggravation des symptômes préexislants si l’ulcère s'était déja manifesté, ou lPapparition brusque des douleurs, vomissements alimentaires et sanguins, si jusqu'alors on avait eu peu de troubles gastriques.

Or, dans nos observations, nous ne trouvons rien de pareil. De quoi se plaignent ces malades, en effet ?

L'un se plaint d’une anorexie persistante, un autre de douleurs abdominales légères plus de 20 ans avant son état actuel, un autre encore avec quelques douleurs abdominales à la région épigastrique plus sensible que d’ordinaire. Ce ne sont pas là, on le reconnaîtra, des symptômes permettant le diagnostic d'une cancérisation d’ul-

cère.