CHAPITRE V

Pneumocoques. Staphylocoques. Bacterium coli commune. Microbes exceptionnels. Microbes saprophytes.

I 1. — Salpingites à pneumocoques.

Nous n'avons jamais eu l'occasion d'examiner personnellement une salpingite à pneumocoques, mais nous devons à l'obligeance de notre maître et ami Girode, l'observation fort intéressante que nous publions plus loin.

L'infection de la trompe par le pneumocoque paraît du reste peu fréquente. Zweifel (1), Frommel(2), Wertheim (3) l'ont trouvé chacun une fois. Witte (4), sur 39 cas, a trouvé quatre fois le pneumocoque, deux fois à l'état de pureté, une fois associé à des bacilles appartenant à deux espèces différentes indéterminées, une fois associé au staphylocoque et au bacille de l'œdème malin.

M. Doyen, de Reims, l'aurait rencontré plusieurs fois. Hartmann et Morax (5) l'ont trouvé deux fois sur 33 collections suppurées des annexes.

Dans les descriptions que nous donnent ces différents auteurs, on voit que les lésions sont localisées à la trompe, l'ovaire restant sain; dans le plus grand nombre des observations,

(1) Zweifel. Arch. fur Gyn., 1891, Bd. XXXIX, Heft. 3, p. 353.

(2) Feommel. Centr. fur Gijn., 19 mars 1892, n» 11, p. 205.

(3) Wertheim, Samml. klin. Vortr. v. F. Lcipz., 1894, n° 100 (Gynak., n° 39, 149-166).

(4) Witte. Zcitschr f. 6el. und Gyn., 1892, Bd. XXIV, p. 322 et id. 1893, Bd. XXV, p. 1-30.

(6) Hartmann et Morax. Ann. de gyn., juillet 1894,

celles de Frommel, de Witte, de Girode, il n'existait de salpingite que d'un seul côté.

Le pus se trouvait en petite quantité, sauf dans le cas de Zwcifel : la trompe était fermée au niveau du pavillon.

Personne n'ayant, à notre connaissance, cherché les pneumocoques sur les coupes de salpingites, on ignore quelle peut être leur distribution dans les tissus.

Les symptômes paraissent avoir été aigus dans le plus grand nombre des cas, la température élevée ; l'issue du pus dans le péritoine ne donna pas d'accidents dans le cas de Zweifel, mais dans les observations de Frommel et de Witte, il s'ensuivit une péritonite rapidement mortelle.

D'où vient le pneumocoque et par où pénètre-t-il dans la trompe ? Notons tout d'abord que l'on ne trouve dans aucune des observations, de pneumonie ayant précédé la salpingite ; cependant Stroganoff (1) dit avoir dans plusieurs cas à la suite de pneumonie trouvé des abcès du ligament large contenant des diplocoques encapsulés. Mais dans les observations de salpingites on ne trouve pas de maladies générales ayant servi de point de départ.

L'observation de Girode (Obs. XIV) paraît tout d'abord faire exception à cette règle ; en réalité, la méningite dont est morte la malade a certainement suivi et non précédé le développement de la salpingite. Les lésions de celles-ci, l'oblitération du pavillon, l'enkystement de la collection indiquent des lésions déjà anciennes, tandis que la présence du pneumocoque dans les méninges a tué la malade en quelques jours.

La localisation fréquente de l'infection à la trompe d'un seul côté est un argument en faveur de l'infection par la circulation générale ; mais si l'on admet que l'infection se fait directement par les organes génitaux, doit-on croire que le pneumocoque y est accidentellement apporté ou bien qu'il s'y trouve à l'état de

(1) Stroganopp. Ann. de gyn., mars 1894, t. XLI, p. 275.

saprophyte. En faveur de la première hypothèse, les observations de Frommel et de Witte nous montrent la salpingite à pneumocoque consécutive à des accidents puerpéraux. En revanche, les malades de Zweifel et de Girode ont vu leurs salpingites se développer dans le cours d'une blennorrhagie. Quelle influence celle-ci peut-elle avoir sur la formation de la salpingite à pneumocoque ?

Le plus grand nombre des auteurs s'étant occupés de la bactériologie du vagin et du col utérin ne trouvaient pas de pneumocoques dans ces régions ; mais en revanche, M. Doyen prétend que le pneumocoque existe dans le vagin à Fétat normal ; on pourrait dès lors établir entre le pneumocoque saprophyte du vagin et le pneumocoque très virulent de la salpingite un rapport semblable à celui qui existe entre le pneumocoque de la salive et celui de la pneumonie : la blennorrhagie pourrait être l'agent permettant au pneumocoque vaginal, d'une part d'augmenter de virulence, et d'autre part de pénétrer plus profondément dans l'appareil génital.

I 2. — Salpingites et staphylocoques.

On indique volontiers le staphylocoque comme un des microbes se rencontrant le plus souvent dans la salpingite ; il est vrai qu'en étudiant les observations publiées, on s'aperçoit souvent qu'il s'agit d'un diagnostic bactériologique trop facilement porté : l'auteur a vu dans le pus de la trompe des cocci paraissant offrir les caractères du streptocoque.

Schauta (1), sur 144 examens, a rencontré 4 fois des streptocoques ou staphylocoques. L'auteur ne nous dit pas combien de chaque espèce ; il ne nous dit pas davantage s'il s'est contenté, pour faire ce diagnostic, de l'examen extemporané du pus, qu'il préconise au cours de l'opération.

(1) Schauta. Arch-f. 6yn., 1893, Bd. XLIV, Heft. 3, p. 574.

Witte(l) atrouvédeux fois le staphylocoque associé au streptocoque ; Boisleux (2) dit en avoir trouvé plusieurs fois; Menge (3) l'a trouvé une fois sur 26 cas; Morax (4) ne l'a pas trouvé une seule fois dans les 33 examens de pyosalpinx qu'il a pratiqués durant une année à Bicliat.

Quant à nous, jamais nous n'avons trouvé de staphylocoques dans une trompe ; en revanche, nous avons plusieurs fois rencontré des saprophytes en donnant l'illusion pous le microscope ; mais les cultures et surtout les inoculations aux animaux permettaient d'éviter l'erreur.

Nous ne voulons aucunement nier l'existence de la salpingite à staphylocoques. Brieger et Gartner (5) ont démontré que le staphylocoque pouvait, au cours d'accidents puerpéraux, se comporter comme le streptocoque, suivre la même voie, tuer la malade ; il n'y a donc pas de raison pour qu'il ne puisse aussi pénétrer dans les annexes.

Nous tenions seulement à insister, d'une part, sur ce que la salpingite à staphylocoque est chose rare ; d'autre part, sur ce qu'il existe au niveau des trompes des saprophytes faciles à confondre avec le staphylocoque blanc ou doré, dont ils possèdent l'aspect sous le microscope et plusieurs des caractères en culture.

I 3. — Malpingo-ovarite sk bacterium colî.

a) Fréquence

Il y a trois ans, dans le service de M. le professeur Guyon, nous eûmes pour la première fois l'occasion d'étudier cliniquement une salpingite à bacterium coli ; en publiant cette obser-

(1) WiTTE. Loe. oit.

(2) Boisleux. Vcrhandl. der Gessd.f. Gel. und Gijn. Berlin, 24 janvier 1890.

(3) Menge. Id. et Centr. f. Gyn., 1890, p. 81.

(4) MoEAX. Luc. oit.

(5) Gartner. Ann. de gyn. et d'ohst., 1893, t. XI, p. 198.

— il8 —

vation, nous pensions alors avoir affaire à une rareté pathologique; depuis, nombre d'auteurs ont trouvé cette bactérie dans la salpingite ; presque toujours, elle était accompagnée d une autre espèce. Doyen l'a rencontrée plusieurs fois; Hartmann et Morax (1) une fois sur 33 cas; Girode, 2 fois sur 15 examens de salpingites ; les observations de Girode n'ont pas été publiées : dans un cas, il s'agissait d'une trompe que M. Tuffier avait enlevée par laparotomie ; dans l'autre cas, d'une poche sanguine ouverte par le vagin et contenant uniquement du coli commune.

A l'étranger, les observations semblables sont rares ; Schauta (2) en trouve un cas sur 144; mais plusieurs auteurs, Witte (3) entre autres, décrivent parmi les bactéries non déterminées trouvées dans les annexes, une espèce C|ui paraît se rapprocher beaucoup de celle qui nous occupe.

Nous avons pour notre part réuni 6 observations personnelles de salpingo-ovarite à bacterium coli commune.

b) Adhérences a l'intestin : porte d'entrée

Ces salpingites présentent un caractère qui prime tous les autres : leur situation par rapport au tube digestif. Pas une fois nous n'avons pu trouver le coli commune dans une salpingite non adhérente à l'intestin. Chez les trois malades opérées à Beaujon par incision vaginale (obs. XV, XVI, XVII), la salpingite plus ou moins grosse, descendue dans le fond du cul-de-sac péritonéal, faisait saillie en même temps dans le vagin et dans le rectum. Notons à ce propos, que quoique la collection ait été soiiicnicnt incisée par le vagin, il n'y avait aucun doute sur son siège; il s'agissait bien dans les trois cas d'une collection de la trompe, puisque dans le pus, nous avons trouvé un grand

(1) MoKAX. Loc. cit.

(2) Schauta. Àrch.f. Gi/n.. 18'J3. Bd. XLIV, Hft. :i, p. 574.

(3) Witte. Zcitsch.f. Gcb. und Gy>i.,m2, Bd. XXIV, p. 322.

nombre de cellules desquamées appartenant à réplthélium des franges.

Dans lès deux observations prises à Bichat, les annexes ayant été enlevées par laparotomie, nous avons pu nous mieux rendre compte des rapports existant avec l'intestin. Dans Tobs. IX l'abcès salpingo-ovarien, remplissait le cul-de-sac de Douglas et adhérait de telle façon au rectum qu'on eut grande difficulté à le libérer.

Dans l'obs. VIII, la trompe droite, la seule qui contint du bactérium coli, avait son pavillon abouché contre une anse d'intestin grêle : les adhérences du pavillon une fois rompues, on constate que les parois de l'intestin qui se trouvaient au-dessous, s'étaient résorbées en partie et que la muqueuse restait seule intacte.

A part ces adhérences constantes avec l'intestin la salpingite à bacterium coli n'offre aucun caractère qui lui soit propre, et cela se comprend d'autant mieux que l'infection du coli commune étant toujours secondaire, la salpingite garde le caractère qu'a pu lui imprimer l'infection primitive.

Ce que nous venons de dire des adhérences avec l'intestin nous dispense d'insister beaucoup sur la voie que suit, d'après nous, le bacterium coli pour pénétrer dans les annexes. Depuis longtemps M. Pozzi avait parlé de l'infection possible de celles-ci par le tube digestif. Clado (1) a décrit des lymphatiques unissant ceux du cœcum à ceux des annexes.

Mais dans les cas que nous avons pu étudier, il s'agissait toujours, semble-t-il, d'une infection directe à travers les adhérences.

Ne peut-il exister d'autre voie ? L'infection ascendante le long de la muqueuse est-elle possible ? Rien ne permet d'affirmer le contraire et quoique le coli commune ne soit pas au nombre des microbes décrits dans les sécrétions normales du

(1) Clado. Société de biologie. Gaz. des hôpit., 6 févr. 1892, p. 150.

vagin et du col, il serait téméraire d'affirmer pour cela qu'il ne peut se trouver à ce niveau.

En tous cas, nos six observations nous paraissent suffisamment concluantes en faveur de la possibilité de l'infection directe par le tube digestif, l'observation VIII plus que toute autre ; chez cette malade la trompe droite a son pavillon abouché contre l'intestin, la trompe gauche n'y adhère pas : la trompe droite contient du bacterium coli, la trompe gauche n'en contient pas.

D'autres agents infectieux viennent probablement de l'intestin en même temps que le coli commune : il est, entre autres, une fine bactérie qui paraît l'accompagner assez souvent et qui jusqu'à présent n'a pu être étudiée, car elle ne cultive pas sur les milieux ordinaires ; cette espèce parait correspondre à un bacille que Witte (1) a signalé, mais qu'il considère comme non différencié; Morax l'a trouvé plusieurs fois accompagnant le coli commune ; nous-même l'avons vu deux fois ; c'est un bâtonnet beaucoup plus fin que le coli commune, immobile et se colorant par la méthode de Gram. Sa longueur varie beaucoup; elle peut devenir considérable ; le pus dans lequel nous l'avons trouvé avait une odeur infecte : Morax nous a dit avoir eu l'occasion de faire la même remarque.

A propos des micro-organismes qui accompagnent le coli commune, disons que ceux qui se trouvaient dans les annexes avant lui, peuvent, semble-t-il, augmenter de virulence sous son influence. L'observation III paraît en être un exemple bien net.

c) Distribution du coli commune dans les tissus

Les bact(''ries se trouvent dans le pus en quantité très variable; chez une de nos malades, opérée à Beaujon, elles se trouvaient si nombreuses qu'en examinant une goutte de pus, on aurait cru avoir affaire à une goutte de bouillon de culture ;

(1) WiTTK. Zidtschi-. f. GeT). und Gyii., 1892, Bd. XXIV, p. 522.

les leucocytes y étaient fort rares, les cellules épithéliales un peu plus nombreuses.

Au contraire, dans Tobservation VIII les bactéries étaient si rares que nous n'en avons pas trouvé à l'examen immédiat du pus : leur présence ne nous a été indiquée que par les cultures.

Le bacterium coli reste-t-il à la surface de la muqueuse ou se répand-il dans l'épaisseur du tissu ? Si l'on admet qu'il vient de l'intestin, il faut bien qu'il traverse en un point la paroi de la salpingo-ovarite ; mais cette imprégnation de la paroi par le microbe peut être très localisée; toujours est-il que dans les coupes que nous avons colorées par la méthode de Nicolle (obs. IX) nous n'avons trouvé de bactéries que dans la poche salpingo-ovarienne, au milieu des cellules desquamées et sur la surface de la paroi ; nous n'avons pu en découvrir plus profondément.

cl) Caractères cliniques

Nous pouvons distinguer dans presque toutes nos observations de salpingites à bacterium coli deux périodes assez nettes.

Avant l'infection par cette bactérie, chaque salpingite présente des caractères qui dépendent du micro-organisme ayant causé l'infection première. Dans deux cas, il s'agit de blennorrhagie, dans trois autres d'accidents puerpéraux.

Lorsque le bacterium coli pénètre dans les annexes, surviennent des symptômes généraux qui peuvent être d'une grande violence.

La température a été très élevée dans trois des observations ; dans l'une d'elles elle est montée à 40°, 5 ; en même temps cette femme présentait de la dyspnée, des frissons ; son faciès était si inquiétant que l'on considérait l'issue fatale comme probable.

Quant aux symptômes physiques, ils ne présentent un caractère particulier que lorsque les adhérences intestinales ont lieu

au niveau du rectum ; ce paraît être le cas le plus fréquent : les annexes tombées dans le cul-de-sac péritonéal sont facilement senties par le vagin et le rectum, dans lequel elles font saillie.

On peut dire, en résumé, qu'on a chance de trouver le bacterium coli dans une salpingite descendue derrière l'utérus, faisant saillie dans le cul-de-sac vaginal postérieur, paraissant adhérer au rectum, s'accompagnant de grande élévation de température et de symptômes généraux.

Peut-être pourrait-on, à cette seconde période de la salpingoovarite à bacterium coli, en ajouter une troisième, celle qui suit l'ouverture dans l'intestin. Il est certain, en effet, que dans la plupart de nos observations la collection se trouvait être sur le point de s'ouvrir dans le tube digestif : non seulement on sentait parle rectum la saillie de l'abcès, mais les parois intestinales ne glissaient plus à ce niveau sur la masse inflammatoire.

Peut-être l'ouverture assez fréquente de la salpingite dans l'intestin est-elle généralement précédée d'une infection secondaire venant de celui-ci. Ainsi s'expliquerait la poussée des symptômes aigus que l'on voit souvent survenir à ce moment.

I 4. — Micro-organismes exceptionnels de la saipingo-ovarite.

L'actiiwniycose n'a été trouvée qu'une fois par Adolphe Zemann (1), au niveau de la trompe. Celle-ci était dilatée, pleine de pus et de champignons d'actinomycète : les parois étaient épaissies et présentaient des granulations dues au champignon. L'infection s'était faite peut-être par le vagin, peutêtre par l'intestin avec lequel les trompes adhéraient largement.

Le bacille de l'œdème malin a été soupçonné par plusieurs auteurs allemands dans les salpingites. Witte (2) a affirmé sa

(1) Adolphe Zemann. Med. Jalir. der Ges. der Aerzte in Wien, 1883, p. 477.

(2) WrrTE. Zcitschr. fur Geb. iind Gi/it., 1892, Bd. XXIV, p. 322.

présence dans deux cas ; pour l'un, l'opération eut une issue fatale ; pour l'autre, la température, de 39", 2 au moment de l'opération, tomba le soir même à 38", 6, oscilla ensuite entre 38", 4 et 38", 8 et redevint normale au bout de trois jours.

Le streptoccus longtis conglomevatiis a été trouvé une fois par le même auteur (1) dans une trompe en même temps que le gonocoque.

MM. Doléris et Bourges (2) ont trouvé dans des abcès pelviens ouverts par le vagin, un streptocoque qui leur paraît se rapprocher du streptococcas brevis décrit par Von Lingelslieim.

La salpingite papillomateuse serait due, suivant Alb. Doran (3), à une infection ascendante de même nature que celle qui produit des verrues sur la peau : cet agent n'est en tout cas nullement déterminé.

On a décrit une salpingite syphilitique qui parait être une gomme localisée au niveau de la trompe. Quant aux salpingites de la variole, de la scarlatine, de la fièvre typhoïde^ elles paraissent correspondre à des suppurations secondaires, survenant pendant la convalescence et dont les microbes n'ont du reste pas été étudiés.

I 5. — Microbes saprophytes.

La présence de microbe.s inoffensifs accompagnant dans les salpingites des espèces pathogènes est une chose fréquente. Witt e (4) en a signalé un grand nombre ; sauf pour le streptococcus longus conglomeratus, il n'en a pas déterminé l'espèce.

Voici la description rapide des saprophytes que nous avons trouvés :

(1) WiTTE. CcnfmlU. fur Gyn., 1892, n" 23, p. 432.

(2) Doléris et Bourges, yuuvellrs Aroh. de gijnéc. et d'ohst., mars 1894, p. 279.

(3) Alban Doran. Loc. cit.

(4) WiTTE. Zeitsch. fur Geh . und Gijn., 1893, Bd. XXV, p. 1.

1° Dans l'observation IX, mêlé au streptocoque et au coli commune, nous avons trouvé un coccus présentant les caractères suivants : sur gélose, épaisse culture blanche ; trouble abondant du bouillon. La piqûre dans la gélatine donne une fine traînée dans l'épaisseur, et à la surface libre un gros bouton blanc; pas de liquéfaction.

Le coccus est gros, se colore bien, se présente le plus souvent en diplocoque, quelquefois en tétracoque ou en courte chaînette.

L'inoculation aux animaux reste négative ; dans un seul cas nous avons obtenu un petit abcès sous-cutané à la suite d'une abondante inoculation de bouillon sous la peau d'un cobaye.

Cette espèce microbienne est la même que celle trouvée dans l'observation VI ; elle pouvait être confondue avec le staphylocoque blanc à la suite d'un examen superficiel, mais la réaction sur gélatine et l'inoculation aux animaux suffisent à l'en distinguer; elle ressemble beaucoup à une espèce que Witte signale sans la déterminer.

La seule espèce connue dont elle paraisse à notre avis se rapprocher est le micrococciis lactens faviformis qu'on trouve dans le vagin, dans le pus des bartholinites et que Bumm a trouvé dans l'utérus.

2° Le microbe trouvé dans l'observation XXVII paraît correspondre au micrococcus suhflavus.

3" Dans l'observation II, en même temps que du gonocoque, nous avons trouvé un assez grand nombre de gros cocci, se groupant volontiers en tétracoques et restant colorés par la méthode de Gram.

Cette espèce trouble rapidement le bouillon. La piqûre sur gélatine donne à la surface une tache blanche, semblable à une tache de cire aplatie : liquéfaction tardive. La culture sur gélose détermine de petites taches blanches rapidement confluentes, formant une ligne saillante au niveau de leur réunion et gardant l'aspect de cire desséchée.

Les inoculations sur les animaux sont restées sans résultats.

La seule espèce qui paraisse se rapprocher de celle-ci est le micrococcus cereus albus décrit par Paret et trouvé dans le pus de l'uréthrite chronique.

Enfin, dans un cas (obs. VI) nous avons pu voir accompagnant le streptocoque, un microcoque que nous avons trouvé seul une autre fois (obs. XX) ; il nous a paru inoffensif pour les animaux; nous n'avons pu déterminer à quelle espèce il correspondait et nous nous sommes contenté de le décrire.

D'où viennent ces microbes non pathogènes ? Remarquons tout d'abord qu'ils paraissent correspondre à des espèces habitant normalement la partie inférieure de l'appareil génital de la femme. Ne se trouvent-ils jamais dans le corps utérin et la trompe à l'état normal ? Les recherches faites sur cette question ne concordent pas sufïisamment (1) ; il n'est pas encore certain que la trompe saine ne puisse contenir parfois quelques microbes saprophytes.

Si la trompe et le corps utérin sont normalement tout à fait stériles, il faut admettre que les bactéries du col utérin et du vagin se comportent d'une façon analogue à celle de l'urèthre normal de l'homme ; celles-ci sont rares à l'état physiologique ; mais sous l'influence d'un autre agent infectieux comme le gonocoque, d'une cause mécanique comme un rétrécissement ou un traumatisme, sous l'influence d'un état général comme le diabète, ces bactéries peuvent devenir très nombreuses, envahir l'urèthre postérieur de même que chez la femme elles envahissent la trompe.

Une fois dans la trompe, le développement de ces bactéries paraît lié à celui des microbes pathogènes qui s'y trouvent ; il parait lié aussi à l'état de réceptivité des tissus de l'organe Dans l'observation XXVII par exemple, la malade présentait

(1) GoENNER. CovrcHp. hlatt.f. Sc7i. Aerzt., 1887, Tp. 729; Wintee, Zeitsch. f. Geh. uni Gyn., Bd. XIV, Heft. 2, p. 443; Keônig, Ann. de gyn. et d'olst., mars 1894, p. 273 ; EitNEST Laplacb, Americ. j. of Obst., 1892, V. XXVI, p. 231.

de chaque côté une annexite remontant à une époque assez éloignée pour qu'on les pût supposer stériles : à gauche, il se produit une torsion du pédicule déterminant une abondante hémorrhagie interstitielle et des adhérences tout autour de la tumeur. Or, dans cette trompe ainsi modifiée, nous trouvons, en assez grande abondance, un micro-organisme saprophyte alors

FiG. 34. — Distribution de microbes saprophytes dans une endosalpingite

ancienne .

A. — Paroi de la trompe vue à un faible grossissement; m.q., muqueuse très hypertrophiée ; m. m., couche musculaire ; e., épithélium de revêtement ; h., kyste folliculaire; h., région reproduite dans la fig. ci-jointe. -

B. — Région & vue à un fort grossissement; mq., muqueuse au contact de la musculeuse ; m.m., couche musculaire ; in.i., micro-organisme en tétracoque ; jr.c, groupe de cocci ; e.p., cellule épithéliale contenant des cocci ; t.c, tissu conjonctif ; t.m., tissu musculaire sain, ne contenant pas de micro-organismes.

que le contenu des annexes du côté opposé paraît stérile.

Quoi qu'il en soit du point de départ de ces microbes saprophytes, ils paraissent ne vivre qu'à la surface de la muqueuse

et ne pas pénétrer dans les autres couches. Parfois, comme dans la figure 34, ils semblent tout d'abord profondément situés dans les tissus, mais cette apparence n'est due qu'à l'importance considérable prise par la muqueuse dans une très ancienne salpingite : en réalité, on n'y trouve des micro-organismes que dans les culs-de-sac épithéliaux ; on n'en découvre aucun dans la tunique musculaire.