RECHERCHES DE LABORATOIRE
Procédés de recherche des micro-organismes.
Au moment de l'opération les pièces sont placées directement dans un verre stérilisé, et recouvertes d'une compresse stérile : nous les examinons aussitôt après au laboratoire.
Pour faire des cultures nous coupons la trompe avec un bistouri flambé, flambons la tranche de section avec un fer rouge et glissons l'anse de platine dans la lumière de la trompe pour recueillir la goutte de pus qui va nous servir à l'ensemencement.
Aussitôt après, nous introduisons la pointe d'une pipette flambée dans la lumière de la trompe, pour obtenir le pus qui nous servira d'abord aux inoculations, ensuite à des cultures plus largement étalées que les précédentes, au cas où celles-ci restent stériles.
Le manuel opératoire est encore plus simple s'il s'agit d'un hydrosalpinx ou d'un pyosalpinx aux parois minces ; on cautérise celles-ci et on ponctionne avec la pointe stérilisée de la pipette.
Pour les hydrosalpinx dans lesquels le nombre des microorganismes est très restreint, lorsqu'ils existent, nous avons essayé un mode de cultures que nous allons indiquer ; disons de suite que nous ne l'avons employé que trois fois ; dans deux cas, il nous a donné le même agent infectieux que les cultures ordinaires ; dans le troisième cas, il nous a donné un résultat positif, alors que toutes les autres cultures sont restées négatives. Aussi dans ce dernier cas n'avons-nous pas osé en tenir compte et avons-nous considéré la salpingite comme stérile.
Voici le procédé : l'hydrosalpinx gonflé de liquide est sorti de la compresse stérile ; on flambe l'ostium utérin ; on y glisse le bout non brisé d'une fine pipette ; lorsque cette extrémité est parvenue dans le kyste, on la brise à travers les parois : la trompe se vide en partie ; on recommence alors le même manuel opératoire en se servant, cette fois, d'une pipette assez volumineuse contenant du bouillon de culture ; on en remplit la trompe qui reste pleine une fois la pipette retirée ; on l'enveloppe d'une compresse imprégnée de sublimé et on la met dans l'étuve à 30^
Dans ces conditions, il suffit qu'il reste des micro-organismes, si rares soient-ils, sur la paroi de la trompe pour qu'ils cultivent dans le bouillon placé à leur contact ; dans les trois cas où nous avons essayé de cette méthode, le bouillon contenait, quelques heures après l'expérience, une grande quantité de microbes.
Les fragments des trompes ou ovaires qui devaient nous servir à faire des coupes étaient placés de suite dans l'alcool à 90°; puis ensuite, vingt-quatre heures dans l'alcool absolu; vingt-quatre heures dans le xylol, vingt-quatre heures dans le mélange de xylol et paraffine à la température de 30°, six heures dans la paraffine pure à la température de 50°.
Les pièces une fois montées étaient coupées et le plus souvent fixées de suite par de longs rubans sur des lames ; nous préparions d'avance un grand nombre de lames que nous laissions dans le même ordre ; un fragment nous fournissait quelquefois jusqu'à 100 préparations réparties sur 20 lames différentes ; de cette façon, tel caractère des tissus semblait-il intéressant, nous en suivions les modifications sur la série des préparations restées dans l'ordre où elles avaient été coupées.
Quant aux procédés de coloration, ils ont varié avec la nature des micro-organismes que nous cherchions à trouver dans les coupes, après les avoir étudiés dans le pus et les cultures.
Pour colorer les streptocoques nous avons souvent employé le procédé de Gram, en colorant ensuite le fond avec de Téosine ou mieux du picro-carmin.
Pour la coloration des gonocoques dans les coupes, un seul procédé nous a donné des résultats satisfaisants ; c'est celui de Nicolle : bleu de méthylène et tanin chimiquement pur; c'est encore celui dont nous nous sommes servi pour le bacterium coli.
Les inoculations ont joué un grand rôle dans nos recherches ; à partir du moment où nous eûmes reconnu que dans un certain nombre de salpingites à streptocoques, ceux-ci n'avaient plus une vitalité suffisante pour se développer sur bouillon ou sur gélose, nous inoculâmes directement avec le liquide des salpingites, les animaux sur lesquels se développe bien le streptocoque : souris et lapin, sous la peau, dans le péritoine, dans le sang.
Grâce à cette inoculation directe du pus, nous arrivâmes plusieurs fois à rendre, en vingt-quatre heures, sa virulence et ses caractères habituels à du streptocoque qui ensemencé directement sur les milieux habituels ne produisait aucune culture.
Obs. I (recueillie clans le service de M. le professeur Terrikr). — Salpingite catarrhale gauche. Gonocoques.
Léonie A..., âgée de 20 ans, domestique, entre le 9 mai 1894 à Bichat.
Réglée à 15 ans et demi; règles irrégulières et douloureuses.
Au mois de juillet dernier, elle contracta la blennorrhagie ; elle eut alors d'abondantes pertes purulentes en même temps qu'une violente uréthrite : on la soigna à la Charité avec des injections de sublimé et de permanganate.
Vers la mémo époque, la malade paraît avoir contracté la syphilis, pour la((uelle elle entre à Lourcine pendant cinq semaines; on lui donne du protoiodure, en même temps qu'on continue les injections de permanganate pour sa blennorrhagie.
Quand elle sort de Lourcine, ses douleurs dans le ventre sont toujours aussi fortes; elle va à la consultation du Bureau central qui l'envoie à Bichat.
Au toucher, on trouve un col petit de nullipare à orifice regardant en arrière; le corps de l'utérus est mobile.
A droite, masse douloureuse en continuité avec l'utérus et se prolongeant dans le cul-de-sac postérieur.
Le cul-de-sac gauche est douloureux à la pression, mais le doigt n'y trouve aucune tumeur appréciable.
Opération, le 24 mai, par M. Terrier.
L'utérus est augmenté de volume.
Les annexes droites paraissent saines et sont laissées en place ; un petit kyste séreux est appendu à la partie externe de la trompe, il est ponctionné et cautérisé au thermocautère.
Les annexes gamhes présentent une salpingite catarrhale légère : le pavillon est perméable ; l'ovaire est augmenté de volume : il contient un corps jaune kystique et deux ou trois petits kystes à contenu séreux.
Ligature en X ; ablation des annexes gauches, cautérisation du pédicule au thermocautère. Pansement aseptique.
Les suites opératoires sont banales ; la malade sort de l'hôpital quatre semaines après son opération.
Examen macroscopique des pièces. — L'ovaire gauche est kystique et un peu augmenté de volume : tous les kystes que renferme l'ovaire sont séreux, aucun ne contient de pus.
La trompe est un peu augmentée de volume; elle est perméable dans toute sa longueur, sa teinte est plus rouge qu'à l'état normal, les franges du pavillon sont un peu épaissies; en pressant sur la trompe, on fait sourdre quelques gouttes d'un liquide purulent.
Examen microscopique immédiat. — Aussitôt après l'opération, nous avons examiné le liquide trouble qui s'échappe du pavillon lorsqu'on presse sur la trompe ; ce liquide contient un mélange de cellules de desquamation et do leucocytes, ces derniers en plus grand nombre; nous avons dû colorer et examiner un grand nombre de lamelles avant de trouver un groupement caractéristique de gonocoques dans les cellules.
Cultures. — Les cultures faites sur gélose, gélatine et bouillon sont toutes restées stériles.
Examen histologique. — Les couches internes de la trompe paraissent saines, les muscles ne sont pas augmentés d'épaisseur; on trouve seulement entre les faisceaux musculaires quelques traînées de cellules inflammatoires.
Les vaisseaux sont normaux.
Les seules lésions paraissent portées sur la muqueuse, les franges de celles-ci sont moins longues, plus épaisses, contenant un grand nombre de cellules inflammatoires cependant l'épithélium est presque sain en tous points.
Nous avons essayé par diverses méthodes de colorer les gonocoques dans les coupes, mais nous ne sommes parvenu à en déceler que dans les cellules et entre les cellules tombées dans la lumière de la trompe et la remplissant en partie.
Obs. II (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Endo^
salpingite double. Gonocoque et coccus saprophyte.
Francine P..., âgée de 27 ans, couturière, entre le 4 juin à Bichat.
Jamais d'enfants, ni de fausses couches ; le début de la maladie remonte à deux ans; elle présentait depuis quatre ans des symptômes de blennorrhagie (pertes purulentes, douleurs en urinant, fréquence des mictions), lorsqu'elle fut prise d'assez vives douleurs dans le ventre; elle entre à l'Hôtel-Dieu où elle reste quinze jours.
Aussitôt sortie, les douleurs recommencèrent. Elles étaient vives surtout après toute fatigue, et continues pendant la période des règles.
Celles-ci se montrent régulières depuis le début de la maladie, mais plus abondantes et plus prolongées.
Depuis quelque temps, les douleurs augmentent, s'irradient dans les lombes et les cuisses et décident la malade à entrer à l'hôpital.
Le col est régulier, arrondi, l'orifice petit, regardant en bas et en arrière; le corps utérin est en antéflexion légère, mobile.
A droite et en arrière se trouve une tuméfaction douloureuse; à gauche et un peu en avant, les annexes forment un empâtement également douloureux.
Opération, le 16 juin, par M. TERRIER.
A gauche, on trouve les annexes faisant corps mais n'adhérant pas aux parties voisines; ablation, thermocautère.
A droite, les annexes offrent une disposition analogue ; elles n'adhèrent pas aux organes voisins; on les enlève de même. Pansement aseptique.
La malade sort guérie le 9 juillet; les douleurs et les pertes blanches ont disparu.
Examen macroscopique des pièces. — Les lésions des organes sont des deux côtés remarquablement symétriques.
Du côté droit, la trompe est perméable à son extrémité interne; son volume est à peine augmenté à ce niveau; elle s'élargit en approchant du pavillon et forme à ce niveau un kyste de la grosseur d'un œuf de pigeon ; l'extrémité externe est fermée par accolement du bord péritonéal des franges, celles-ci s'étant légèrement reployées en dedans ; à ce niveau se trouve un petit kyste citrin dépendant d'une frange de la trompe.
La trompe n'adhère pas à l'ovaire : celui-ci est très légèrement sclérokystique.
Le contenu de la trompe n'est pas citrin mais louche.
Du côté gauche, la disposition est analogue, mais la trompe est un peu plus grosse que du côté opposé ; elle adhère légèrement à l'ovaire ; comme du côté opposé, se trouve un kyste citrin dépendant d'une frange du pavillon.
Examen microscopique immédiat. — Dans le liquide contenu dans les trompes, on ne trouve qu'un petit nombre de cellules de pus; on trouve, en revanche, un assez grand nombre de cellules de desquamation.
Nous avons vu en quelques points des microcoques mêlés aux cellules, restant colorés par la méthode de Gram, groupés de façon irrégulière. Ce n'est qu'après avoir examiné un grand nombre de lamelles que nous en trouvâmes une sur laquelle quelques cellules épithéliales contenaient dos diplocoques, dont la forme, le groupement, les dimensions et le mode de coloration indiquaient des gonocoques.
Cultures. — Les cultures sur bouillon, gélose et gélatine, faites avec le liquide des trompes, furent positives dès le lendemain. Elles contenaient un coccus assez gros se groupant volontiers en tétracoque et restant coloré par la méthode de Gram.
Cette espèce, inoculée en piqûre sur gélatine, donne à la surface une tache blanche semblable à une tache de cire aplatie. Par la suite, la gélatine s'est liquéfiée. Le bouillon est rapidement troublé. Sur gélose, on obtient une culture caractéristique; elle se présente sous forme de petites taches blanches rapidement confluentes, ressemblant à de la cire; la ligne où se réunissent les cultures reste saillante, les bords sont découpés très nettement.
Les inoculations sur les animaux sont restées sans résultat.
La seule espèce qui, à notre connaissance, se rapproche de celle-ci, est le ' niicrococcus cereus albus décrit par Paret et trouvé souvent dans le pus del'uréthrite chronique.
Distribution des i\iicro-or&anismes dans les tissus. — Dans toutes les coupes faites aux dépens des trompes, ce qui frappe surtout c'est la dis ■ proporlion des lésions suivant qu'on considère la muqueuse ou les couches externes : celles-ci sont presque saines, la muqueuse est, au contraire, profondément modifiée : c'est le type de l'endosalpingite.
Les coupes les plus intéressantes portent sur les deux fragments suivants :
1" Fragment. Coupe de la trompe droite près du fond, comprenant le petit kyste des franges.
2° Fragment. Coupe de la même trompe près de l'extrémité interne.
Vims \(t 2)reniier fragment \qs coupes intéressent en même temps une partie de l'aileron de la trompe ; on voit que celui-ci contient un tissu cellulaire normal non infiltré de cellules inflammatoires; en revanche, les vaisseaux y sont en très grand nombre ; les artères ne présentent pas dans leur lumière de bourgeonnements endothêliaux, mais leur structure n'est pas absolument normale et il paraît s'y être fait un épaississement régulier des parois.
Les veines sont normales. Les lymphatiques se distinguent avec peine. Les couches musculaires des trompes ne sont pas épaissies et paraîtraient plutôt avoir subi une légère atrophie.
Quant à la miKiueuse, son épaisseur est à elle seule deux fois plus considérable que celle des tuniques externes ; les franges sont très grosses, gorgées de cellules intlaniniatoires ; l'épithélium est tombé presque partout laissant à nu la charpente de la frange constituée par un réseau conjonclif que dissimule rainoncellement de cellules inflammatoires.
Des microco(pi('s, le plus souvent isolés, se voient sur le bord de ces franges,
quelquefois dans l'intérieur; nous n'en avons pas retrouvé dans l'épaisseur des couches plus profondes.
Le fragment 2 correspond à l'extrémité interne de la trompe. Les couches musculaires sont peu malades, et si la lumière de la trompe est remplie par les franges de la muqueuse, cela tient non au développement concentrique des parois externes mais à la prolifération même de cette muqueuse.
Les franges sont cependant moins infdtrées et moins grosses que dans les coupes précédentes ; les cellules épitliéliales cylindriques conservées par places.
Obs. III (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Salpingite à gonocoques.
Pauline M..., âgée de 21 ans, blanchisseuse, entre le 24 juillet 1894 à l'hôpital Bichat.
Les antécédents héréditaires sont sans importance ; à sept ans elle a eu une rougeole bénigne ; étant enfant, elle a eu un peu d'incontinence d'urine : elle était déjà très nerveuse.
Réglée à 15 ans : règles régulières, abondantes, durant quatre jours, non douloureuses. Pas de pertes blanches.
Elle se marie à 20 ans ; six semaines après son mariage elle éprouve au moment de la miction de vives sensations de brûlures. Le docteur qui la soigne constate une blennorrhagie aiguë : des crayons d'ichtyol et de permanganate de potasse sont introduits dans l'urèthre.
Au bout de quelques semaines de traitement, les douleurs de la miction deviennent moins vives, mais l'écoulement vaginal persiste ; le docteur diagnostique une métrite, la traite avec des injections de permanganate de potasse, la décide à entrer à l'Hôtel-Dieu, dans le service du D'' Bonn aire.
Celui-ci diagnostique aussi une métrite et la traite par des injections de permanganate et des tampons iodoformés.
Après un mois de séjour, elle quitte l'Hôtel-Dieu; pendant cinq mois, elle va à la consultation et continue à suivre le même traitement.
Mais à ce moment (il y a deux mois de cela) les douleurs abdominales son si fortes que la malade doit reprendre le lit; les douleurs diminuent un ()eu sous l'intluence du repos; la malade cependant entre à l'hôpital Bichat.
Actuellement, la palpation de l'abdomen est douloureuse; la région inguinale gauche est le siège d'une légère adénopathie, qui au dire de la malade a été beaucoup plus développée ; la région inguinale droite est, elle aussi, légèrement douloureuse.
Au toucher, le col est réguUer ; son orifice est situé dans l'axe du vagin. Les annexes droites ont augmenté de volume : elles sont situées à droite et un peu en arrière de l'utérus : elles sont mobiles.
Les annexes gauches forment une masse à peu près fixe sur la partie latérale gauche de l'utérus ; la mobilité latérale a presque complètement disparu.
La malade est opérée le l""" août, par le D'' Hartmann.
Du côté droit, on ne trouve pas d'adhérences aux annexes. L'ovaire est volumineux, polykystique ; les kystes contiennent un liquide séreux transparent ; 1 existe un petit kyste des franges.
La trompe est enflammée, assez rouge, un peu augmentée de volume, ses vaisseaux sent dilatés ; mais comme elle est souple et que son pavillon est perméable, on la laisse et on se contente de faire de l'ignipuncture au niveau des kystes de l'ovaire,
A gauche, les annexes sont réunies par des adhérences peu résistantes : la trompe est plus volumineuse que du côté opposé ; quoique le pavillon soit perméable, on pratique l'ablation des annexes.
Examen macroscopique des pièges. — L'ovaire est scléro-kystique : les kystes ont tous un contenu séreux et transparent.
La trompe a le volume d'un porte-plume ordinaire; elle est un peu augmentée de longueur ; sa couleur est d'un rose assez vif, rouge violet au niveau des franges : celles-ci sont épaisses et boursouflées.
On trouve un kyste au niveau du pavillon et un autre dans l'aileron de la trompe.
L'examen immédiat du liquide obtenu au niveau du pavillon en pressant sur la trompe et surtout par raclage de la muqueuse permet de colorer un petit nombre de gonocoques, qui presque tous étaient groupés dans l'intérieur des cellules épitliéliales. Dans le liquide venu de la trompe, on ne trouvait qu'une quantité insignifiante de leucocytes.
Toutes les cultures sont restées stériles.
Examen histologique. — Des coupes faites à la partie moyenne de la trompe permettent de se rendre compte des modifications suivantes. Les franges sont un peu déformées, plus volumineuses; dans leur épaisseur on voit un assez grand nombre de cellules inflammatoires ; l'épithélium est cylindrique : par places les cils vibratils sont bien conservés; ces franges sont très vasculaires.
Le reste de la trompe est normal à part une augmentation dans le nombre et le volume des vaisseaux.
Obs. IV (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Salj)ingoovarite double. Streptocoques.
R..., journalière, âgée de 30 ans, entre le 20 avril à l'hôpital Bichat. Réglée à 15 ans, régies toujours régulières.
A 20 ans, elle a l'ait une première fausse couche; ; une seconde de huit mois il y a douze ans; une troisième de sept mois à Lariboisière, il y deux ans; enfin, pour la première fois, il y a six mois, elle accouche à terme d'un enfant vivant.
Il y a dix ans, à la suite de la seconde fausse couche, la malade dut entrer à Lourcine, où elle fut soignée, dit-elle, pour une métrite.
Depuis un an, la malade se plaint de douleurs dans le côté droit du ventre; les doulëurs sont surtout accentuées pendant les règles.
Il y a trois semaines, la malade prétend s'être refroidie en lavant du linge : elle est prise à la suite de violents maux de tète ; le lendemain, elle ressent plusieurs frissons qui sont suivis le jour suivant de vives douleurs abdominales. Elle remarqua alors que son ventre augmentait de volume; quelques jours après apparaissent les règles en avance de quinze jours sur l'époque habituelle.
La malade est à ce moment transportée à l'hôpital : elle entre en médecine, sa température est de 38°, on lui met sur le ventre au point douloureux six ventouses scarifiées et un vésicatoire.
Elle est reçue en chirurgie le 20 avril ; à ce moment, on constate par le toucher vaginal que le col est porté en avant contre la symphyse : le cul-de-sac postérieur est rempli par une grosse masse fluctuante et douloureuse.
En combinant le palper abdominal et le toucher, on transmet la fluctuation de la masse située en arrière de l'utérus à la tumeur abdominale qui occupe le côté droit.
La veille de son opération, le 4 mai, les douleurs ont cessé et les indications fournies par le toucher sont très différentes : le col un peu entr'ouvert a repris sa position normale ; en arrière du col, un sillon le sépare d'une masse assez considérable occupant tout le cul-de-sac postérieur et se prolongeant un peu à gauche. Cette masse est dure, mais on peut encore constater qu'elle présente de la fluctuation.
Opération, le 5 mars 1894, par M. Terrier.
Incision médiane sous-ombilicale. L'épiploon adhère au fond de l'utérus et à une anse d'intestin grêle située derrière lui : la libération de ces adhérences, très laborieuse amène l'ouverture d'un petit foyer purulent situé au milieu d'elles l'épiploon libéré est relevé sur la paroi abdominale.
Le fond de l'utérus est volumineux, adhère en arrière à l'intestin grêle et à la salpingite.
Les adhérences une fois rompues, on va à la recherche des annexes du côté droit : la trompe est peu volumineuse, l'ovaire scléro-kystique ; les adhérences qui fixent les annexes une fois détruites, celles-ci sont enlevées ; le pédicule est touché au thermocautère.
Les annexes du côté gauche difficiles à atteindre sont fixées dans le fond du cul-de-sac de Douglas ; elles se présentent sous la forme d'une poche friable adhérente en tous points ; pendant le travail de rupture des adhérences la poche se déchire en un point : il s'écoule une petite quantité de pus recueilli sur des tampons.
La poche est libérée : on la ponctionne ; ses parois sont si friables qu'en appuyant une pince à kyste sur l'orifice de la ponction, on déchire à nouveau les parois et un peu de pus s'écoule encore. Ligature en X, ablation des annexes.
Cautérisation au thermocautère des adhérences saignantes du fond de l'utérus. Résection de l'épiploon après ligature en X ; le moignon épiploïque
touo.lié au tliermocautére esi abaissé au-devant de la masse intestinale et fixé aux lèvres péritonéales de l'incision. Drainage, pansement aseptique.
Les suites opératoires sont bonnes : la malade a seulement, le surlendemain de l'opi lalion, un peu de congestion pulmonaire à la base des deux poumons : ventouses. La tem^L rature ne dépasse 38° qu'une seule fois, le cinquième jour au matin.
Par le drain s'écoule seulement du sang en assez grande abondance les prenners jours ; on retire le drain le quatrième jour ; la température, qui était de 37" le soir du quatrième jour monte le lendemain matin à 38°, 5 et le jour suivant on voit suinter un peu de pus au niveau où avait été le drain. Cet écoulement de pus alla en diminuant; il fut examiné bactériologi- (|uement au septième jour après l'opération et on put constater qu'il contenait des streptocoques comme le pus de l'abcès de l'ovaire, mais en quantité bien |)lus graïule que ce dernier. La malade sort guérie cinq semaines après l'opération.
LxAMF.N MACROSCOPIQUE DES PIÈCES. — Annexes gauches : L'ovaire a le volume d'un œuf de poule ; la trompe qui lui adhère intimement est enroulée autour de lui. L'ovaire est creusé d'un gros abcès qui est limité par une paroi propre : cet abcès contenait le liquide purulent qu'on a retiré par une ponction au cours de l'opération, et de plus une escarre grosse comme un œuf de |»igeon très friable, nageant dans le pus et complètement détachée des parois de la poche purulente.
La trompe a une longueur normale, un volume double d'une trompe saine. Elle suit le bord supérieur de l'ovaire et lui adhère sur tout son trajet. La lumière est perméable. Le pavillon est libre, il adhère à l'ovaire par une partie de sa surface externe péritonéale, en sorte que son orifice regarde en dehors.
Les franges du pavillon n'ont pas une disposition régulière autour de cet orifice. Celles qui sont libres, se trouvent épaissies et ratatinées formant un bourrelet; au contraire, les franges situées au-dessous de l'orifice adhèrent à l'ovaire et sont minces, étalées sur l'organe, très longues ; à mesure que se formait l'abcès ovarien il semble que l'ovaire en augmentant de volume forçât à s'étaler sur lui les franges du pavillon qui lui adhéraient déjà. La trompe contient un peu de liquide d'aspect purulent.
Annexes droites. — L'ovaire est petit, scléro-kystique, la trompe est un peu hyp('rtro|)liiée ; elle parait surtout dilatée au niveau du pavillon, qui est libre comme le reste de l'organe.
liXAMEN IMMÉDIAT DU CONTENU DES ANNEXES. — Le liquide de l'ahcès
de l'ovaire retiré par une ponction au cours de l'opération a élé examiné aussitôt après. Des lamelles furent colorées avec du violet de gentiane, Ziel, enfin par la niélhode de Gram ; ces dernières sont celles qui permeltenl le mieux d'étudier les éléments de ce liquide d'aspect purulent mais contenant en réalité peu de globules blancs. Les autres éléments sont des cellules ayant
perdu leur protoplasma périnucléaire et iloiit le noyau dilaté se colore médiocrement.
Entre ces cellules, parfois dans leur intérieur, se voient un assez grand nombre de micro-organismes dont J'aspect varie. Le plus grand nombre se présente sous forme de diplocoques.
Le liquide contenu dans la trompe fut examiné par les mêmes procédés : les lamelles ayant subi la double coloration de Gram pour les micro-organismes, éosine ou picro-carmin pour les cellules, furent celles qui donnèrent les meilleurs résultats. Aussi bien que le contenu de l'ovaire, le contenu de la trompe a un aspect purulent, mais ne possède qu'un très petit nombre de globules blancs : on y trouve des cellules ayant les aspects suivants :
1" Les plus nombreuses de beaucoup sont de grandes cellules dont quelquesunes ont conservé la forme cylindrique des cellules épithéliales, dont le plus grand nombre ont pris une forme globuleuse ; le noyau de ces cellules se colore très faiblement ; elles sont toutes en dégénérescence granulo-graisseuse ; quelques-unes contiennent de courtes chaînettes ou des diplocoques dans leur intérieur.
2" A côté de ces cellules s'en trouvent d'autres plus rares et plus petites, fortement colorées, ayant l'aspect des petites cellules inflammatoires qui au moment où desquame l'épithélium viennent remplacer les cellules épithéliales.
3" D'autres cellules, en même nombre à peu près que les précédentes, ont tantôt une forme allongée de cellule conjonctive ordinaire, tantôt nue forme renflée à l'une des extrémités ; quelques-unes d'entre elles subissent aussi la dégénérescence granulo-graisseuse : ces cellules représentent probablement les cellules sous-épithéhales (|ui après la chute de l'épithélium sont, elles aussi, tombées dans l'intérieur de li trompe.
4° On trouve enti cnelques globules blancs présentant plusieurs noyaux.
Les micro-organisnns du contenu de la trompe ont un aspect analogue à celui du contenu de l'ovaire; ils sont cependant plus nombreux et affectent volontiers la forme de chaînette.
Cultures. — Nous pratiquâmes des cultures avec le contenu de l'abcès de l'ovaire, de la trompe droite et de la trompe gauche. Toutes les cultures primitives sur gélatine restèrent stériles. Un seul tube de gélose ensemencé avec le contenu de la trompe gauche donna quelques rares cultures ayant l'aspect classique des gouttes de rosée.
Les tubes de bouillon se troublèrent faiblement au bout de quarante-huit heures ; ils redevinrent clairs les jours suivants, ne laissant qu'un léger dépôt au fond du tube. Le bouillon ne contenait de micro-organismes que sous la forme de diplocoques ou de chaînettes de trois éléments.
Inoculations. — L'inoculation directe du pus au cobaye resta sans résultats. A la base de l'oreille du lapin, cette inoculation ne provoqua qu'une légère tuméfaction les jours suivants : l'animal ne garda l'oreille basse que quarantehuit heures.
L'inoculation directe du pus sur une souris la tua en vingt-quatre heures ; on trouva dans son péritoine et dans son sang des streptocoques ayant cette fois tous les attributs du streptocoque pyogène.
L'inoculation du bouillon ensemencé donna les résultats suivants : lapin, un érésypèle de l'oreille ; cobaye (4 centim. cubes dans le péritoine) mort au bout de trente-six heures. On trouva des streptocoques dans le pus du péritoine, dans le sang de l'animal.
En résumé, nous ne pûmes mettre en évidence qu'une seule espèce microbiemie : le streptocoque pyogène à un très faible degré de virulence.
Étude histologique. — Des coupes ont été faites sur trois fragments : Le premier fragment comprend la trompe gauche et la paroi de l'abcès de l'ovaire accolée à cette trompe.
Deuxième fragment : escarre nageant dans l'abcès de l'ovaire.
Troisième fragment comprenant la partie moyenne de la trompe droite.
Les coupes en séries faites aux dépens du premier fragment permettent de bien étudier le mode d'adhérence de la trompe à l'abcès de l'ovaire ; en effet, il était permis de se demander, étant donnée l'intimité de cette adhérence, si la trompe ne s'était pas accolée à l'ovaire en soulevant le péritoine, et en se fixant à l'ovaire sans interposition de séreuse. Il n'en est rien et voici ce que montrent les coupes faites en ce point. Celles qui sont pratiquées au niveau où la trompe commence à adhérer au péritoine, laissent voir un cul-de-sac péritonéal bien net, séparant la trompe et l'ovaire, les deux organes ne prenant contact que plus bas au-dessous de ce cul-de-sac, par l'intermédiaire du tissu conjonctif du ligament large ; le cul-de-sac péritonéal en question, n'est autre que la dépression normale que dessine la séreuse en passant de l'aileron moyen pour aller à l'aileron postérieur.
Enfin si l'on continue la série des coupes, on arrive peu à peu à voir l'accolement des feuillets assez intime pour qu'il soit impossible de les reconnaître; à ce niveau le tissu de la trompe est en contact avec celui de l'ovaire, sans qu'il soit possible d'indiquer exactement la Umite des deux.
Si l'on étudie les parois de la poche ovarienne en allant de l'abcès vers la trompe, voici ce que l'on trouve : la surface libre est tapissée par places de streptocoques ; à ce niveau, existent une prolifération et une dilatation remarquable des capillaires ; ceux-ci presque à nu, paraissent en certains points prêts à s'ouvrir dans la poche ovarienne ; le reste du tissu ovarien est presque sain ; par places seulement se trouvent quelques traînées lymphatiques, contenant des globules blancs et quelques chaînettes.
Les franges de la trompe sont diminuées de nombre et augmentées d'épaisseur par prolifération du tissu conjonctif; c'est dans l'intérieur de ces franges que se voient des lymphatiques parcourant les franges de la base à l'extrémité et c'est à ce niveau que se trouve le plus grand nombre de micro-organismes ; par places, ces lymphatiques sont remplis de globules blancs mélangés à des micro-organismes.
Le revêtement épithélial <les franges est, dans la plus grande partie, presque
normal : les cellules ont leurs formes cylindriques. Par places cependant, ces cellules ont tendance à se détacher ; parfois alors elles laissent à nu les cellules sous-jacentes, parfois elles tiennent encore aux cellules plus jeunes qui ont pris leurs places ; il se fait alors à ce niveau un revêtement de plusieurs couches cellulaires (fig. 29).
Dans ces deux formes de desquamation lente ou rapide, presque toujours on trouve à la base des cellules épithéliales un petit groupement de streptocoques. Parfois, dans la région que reproduit exactement la figure, on voit hors des lymphatiques situés dans la frange s'échapper une traînée de streptocoques qui va jusqu'à la couche épithéliale à ce niveau; celle-ci se détache, il se fait une petite escarre qui est revêtue de micro-organismes sur sa face profonde, mais qui en est dépourvue sur sa face libre.
Ce sont ces cellules desquamées que l'on retrouve constituant la presque totalité du contenu de la trompe, car les leucocytes y sont fort rares; au milieu des cellules se trouvent des streptocoques qui paraissent être tombés dans la lumière de la trompe au niveau où desquame l'épithélium de celle-ci.
2« Fragment. — Escarre de l'ovaire. Les coupes faites dans cette escarre n'ont qu'un médiocre intérêt histologique ; on y voit les restes du tissu normal de l'ovaire, longues travées fibreuses sur lesquelles s'insèrent d'autres travées plus petites, et dans les mailles ainsi formées des cellules qui se colorent mal.
En revanche, ces couches sont intéressantes au point de vue bactériologique. Nous avons vu, à propos du fragment précédent, que les streptocoques relativement peu nombreux dans la trompe, l'étaient davantage dans l'aileron de la trompe et dans le tissu ovarien.
Dans cette escarre de l'ovaire les streptocoques foisonnent : ils sont nombreux, surtout le long et autour des travées fibreuses occupant probablement la place de lymphatiques dont la structure n'est plus reconnaissable (fig. 32).
3<= Fragment. — Coupe de la trompe droite. Les lésions de cette trompe paraissent moins avancées que celles du côté opposé. La coupe intéresse l'aileron de la trompe et c'est dans celui-ci que se trouvent réunis le plus grand nombre de micro organismes. Les couches musculaires ont un aspect presque normal ; mais les vaisseaux sont profondément modifiés et leur étude est plus aisée que sur la trompe droite.
D'une façon générale, la vascularisation est très augmentée ; l'endothélium des veines est le siège d'une prolifération remarquable : la face libre de l'endothéhum est souvent recouverte de streptocoques ; les couches externes des veines sont le plus ordinairement normales. Quant aux artères, elles sont fréquemment enveloppées par une gangue inflammatoire chargée de streptocoques et qui parfois dissèque l'artère ; celle-ci paraît alors détachée des tissus voisins. La tunique externe de l'artère est augmentée d'épaisseur, mais sans qu'on puisse y reconnaître des lésions bien nettes : les éléments qui la constituent sont seulement difficiles à distinguer et se présentent sous la forme d'une nappe continue et colorée en jaune ambré ; mais les lésions sont très nettes dans la tunique interne ; parfois on ne trouve pas traces d'endothélium, la lumière est toute
oblitérée par prolifération des cellules de la couche interne, et au milieu de ces cellules on trouve des streptocoques. Il est plus fréquent de voir l'endothélium conservé et dessinant de nombreux replis sur la couche profonde de la tunique interne qui a proliféré abondamment et fait dans la lumière des vaisseaux des saillies irrégulières.
Les saillies de cette tunique sont constituées par des cellules aplaties, longues, dirigées par rapport au vaisseau comme les rayons d'un cercle.
Les capillaires sont, par places très dilatés ; nous en trouvons quelques-uns presque complètement oblitérés par des amas do streptocoques.
Les lésions des franges et de l'épithélium sont analogues à celles du côté opposé : l'épithélium se détache souvent en très longues squames ; l'épithélium qui se forme au-dessous a parfois une disposition spéciale. Certaines des cellules qui le constituent se creusent d'une grande cavité qui s'ouvre par l'extrémité libre de la cellule ; par cette déchirure s'échappe un noyau qui paraît être un dédoublement du noyau restant dans la cellule-mère ; ces noyaux, en assez grand nombre, se libèrent et tombent dans la lumière de la trompe.
Obs. V (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Salpingoovarite suppurée à droite. Ovaire scléro-kystique et salpingite parenchymateuse à gauche. Streptocogues.
Joséphine T..,, âgée de 33 ans, entre le 5 mai 1894 dans la salle Chassaignac ; elle est malade depuis trois mois et demi.
Accouchée il y a onze mois, elle parait avoir eu des suites de couches normales ; mais sept mois après son accouchement elle fut prise de violentes douleurs abdominales avec fièvre et frissons ; au bout de quinze jours, les douleurs s'atténuaient, subsistant cependant dans le côté droit de l'abdomen; elles réapparurent plus violentes lorsqu'il y a un mois la malade eut ses règles qui avaient cessé depuis son accouchement.
Au toucher, on trouve le col gros, la lèvre antérieure surtout est augmentée de volume ; l'orifice légèrement entr'ouvert admet facilement l'extrémité de l'index et regarde en arrière.
L'utérus est en légère antéflexion ; il est mobile mais douloureux quand on lui imprime des mouvements; dans le cul-de-sac, on sent une tuméfaction allant de l'utérus à l'excavation et facilement perceptible par le palper combiné au toucher.
Le cul-de-sac n'est pas douloureux, mais un peu empâté. Opération, le 17 mai 1894, par M. Terrier.
Du côté droit, les annexes forment une tumeur grosse comme une orange constituée par une ovaritc suppurée autour de laquelle s'enroule la trompe.
Ponction de la poche suppurée. On retire 150 gr. environ de pus jaune épais; les annexes sont ensuite libérées de leurs adhérences et enlevées après ligature en X du pédicule ; cautérisation du pédicule au thermocaulère ; suture du
péritoine rectal déchiré au moment où on libérait les adhérences de la tumeur. '
Les annexes gauches présentent des lésions moins accusées ; la trompe est augmentée de volume, l'ovaire est petit, scléro-kystiquo ; grandes adhérences des annexes aux parties voisines ; rupture des adhérences ; ablation des annexes, cautérisation du pédicule au thermo cautère. Pas de drainage. Pansement aseptique.
Les suites opératoires sont bonnes, la température reste normale, la malade sort de l'hôpital, guérie, quatre semaines après l'opération.
ExAMKN MACROSCOPIQUE DES PIÈCES. — Annexes droites. L'ovaire est gros comme un œuf de dinde ; la trompe, indépendante en dedans, fait en dehors corps avec l'ovaire.
La poche ovarienne qui contenait 150 gr. de pus a des parois kystiques ; d'autres kystes se trouvent dans le tissu de l'ovaire.
La trompe, dont l'extrémité interne est perméable, va en se dilatantjusqu'au pavillon ; à ce niveau, elle communique avec la poche de l'ovaire par un orifice régulier et circulaire, tandis que tout autour les franges du pavillon adhèrent au tissu de l'ovaire et font corps avec lui.
Annexes gauches. L'ovaire est petit, scléro-kystique ; la trompe est un peu hypertrophiée.
Examen bactériologique immédiat. — Le liquide de la poche de l'ovaire contient un petit nombre de globules de pus, des débris de globules sanguins et un nombre plus grand de cellules desquamées contenant de nombreuses granulations graisseuses ; nous n'y avons pas trouvé de micro-organismes.
Le liquide de la trompe qui communiquait avec la poche précédente a un aspect semblable; les leucocytes paraissent cependant y être encore plus rares.
Cultures. — Des cultures furent faites sur gélose, gélatine, bouillon, avec le contenu de l'abcès de l'ovaire, celui de la trompe droite, celui de la trompe gauche.
Les cultures sur gélatine et gélose restèrent sans résultats.
Les cultures sur bouillon furent positives et continrent dès le lendemain de courtes chaînettes de deux ou trois éléments.
Inoculations. — L'inoculation de 6 centim. cubes du liquide de l'abcès dans le péritoine d'un cobaye le tua en trente-six heures. Le péritoine ne contenait qu'une petite quantité de sérosité : celle-ci donna des cultures pures de streptocoques. L'inoculation aux souris, du bouillon directement ensemencé, les tua en vingt-quatre heures : le sang contenait des streptocoques et chaînettes assez longues.
Distribution des micro-organismes dans les tissus. — Des coupes en séries ont été pratiquées sur trois fragments : 1° Partie moyenne de la trompe droite.
2° Paroi de la poche purulente.
3° Cloison séparant la poche purulente de la lumière de la trompe au point où adhèrent les deux organes.
Frac/ment I. — Coupôs de la trompe. Les coupes vues d'ensemble permettent d'étudier le type de la salpingite dans laquelle l'hypertrophie est due au tissu conjonclif. Sur une coupe transversale, la trompe a trois centimètres de largeur; la lumière a des dimensions normales, mais au lieu d'être remplie par de longues franges arborisées, elle est occupée en partie seulement par une série de franges courtes et trapues, en forme de massues, sur les coupes remplies de tissu conjonctifet de cellules inflammatoires ; l'épithélium cpii revêt ces franges est cylindrique sans cils vibratiles et desquame par places, surtout à l'extrémité des franges ; quelques diplocoques se trouvent dans les cellules desquamées.
De la muqueuse jusqu'au péritoine, l'épaisse paroi de la trompe est constituée en plus grande partie par du tissu conjonctif ; celui-ci n'est pas lâche comme dans certaines formes jeunes de salpingite ; les faisceaux en sont denses, se constituant en tissu fibreux par places.
Les muscles sont disséqués par ce tissu fdireux et leurs faisceaux éloignés les uns des autres.
TjCS veines sont atteintes d'endopblébite ; les artères ont leurs parois augmentées de volume ; il existe dans les grosses artères surtout, une endo-artérite chronique très accentuée, la prolifération des cellules profondes de la tunique interne remplissant en partie la lumière et faisant prendre à la ceinture endothéliale une forme plissée et irrégulière.
Fragment II. — • Au niveau des abcès le tissu de l'ovaire présente, de dehors en dedans, une couche ovigène qui paraît normale, du tissu conjonctif qui alterne avec des travées des cellules inflammatoires, la paroi de l'abcès contituée en partie par une grande prolifération de vaisseaux jeunes et dilatés ; il n'existe pas de parois kystiques permettant d'affirmer histologiquement qu'on eût bien affaire à un kyste.
Des streptocoques en courtes chaînettes se trouvent dans les travées remplies de cellules inflammatoires, entre les cellules et dans leur intérieur.
Fragment III. — Les coupes intéressèrent la cloison qui sépare la trompe, de la poche ovarienne, au point où elles sont intimement. unies et un peu avant que les deux cavités ne communiquent.
Le tissu musculaire a à ce niveau complètement disparu ; il est remplacé par un épais tissu conjonctif, séparé par des travées de cellules inflammatoires mêlées à quelques streptocoques.
D'un côté de cette cloison conjonctive se trouvent immédiatement les franges salpingiennes très vasculaires à ce niveau, de l'autre, l'abcès de l'ovaire dont la paroi a l'aspect que nous lui avons décrit i)lus haut.
Obs. VI (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Salpingoovarite double. Forme végétante, streptocoques et microcoques saprophytes.
Marie N..., âgée de 28 ans, journalière, entre le 6 mai à Bichat.
Réglée à 12 ans, mariée à 28 ans, elle a eu quatre enfants, a souffert après
chaque couche, surtout après la dernière. Elle est hien réglée, peu abondamment ; elle perj e,n blanc.
Il y a quatorze jours, quatre jours après la fin des règles qui s'étaient montrées à l'époque habituelle et avaient été normales, elle éprouve dans le ventre des douleurs qui l'obligent à s'aliter.
Au toucher, le col est irrégulier, enlr'ouvert, admettant l'extrémité du doigt; il est descendu et se trouve dans l'axe du vagin. Dans le cul-de-sac postérieur on sent une tuméfaction arrondie, un peu inégale, douloureuse, séparée du col [)ar un sillon dans lequel pénètre l'extrémité du doigt.
Le palper combiné au toucher ne permet pas de distinguer le corps de l'utérus, qui semble se confondre avec la masse postérieure; celle-ci se prolonge latéralement, à droite surtout, sous forme d'une tuméfaction mal limitée et douloureuse, à laquelle on ne peut communiquer aucun mouvement.
A droite, en avant de cette tuméfaction faisant corps avec l'utérus, on en trouve une autre séparée de la première.
L'exploration de la cavité utérine à l'aide de l'hystéromètre montre que l'utérus n'est pas situé en arrière, mais en avant ; il mesures centim. environ.
Opération, \e 22 mai 1894, par M. Terrier.
Du côté droit la libération des adhérences est pénible, surtout au niveau du rectum : les tuniques superficielles de celui-ci sont déchirées par les tractions ; les annexes sont enfin libérées ; pédicule, cautérisation au thermocautère.
Les annexes du côté gauche sont très adhérentes aussi ; pendant le travail de décortlcalion, il se produit une rupture des adhérences existant entre la trompe et l'ovaire ; il s'échappe une petite quantité de pus qu'on reçoit sur un tampon ; pédicule, thermocautère.
On tente de réunir les tuniques superficielles de la déchirure du rectum ; mais les fils coupant les tissus, on se contente de laisser à ce niveau l'extrémité de l'un des deux drains. Fermeture de l'abdomen par trois étages de sutures.
Les suites opératoires sont bonnes ; le lendemain, il sort par les drains une petite quantité de liquide recueillie avec une pipette : on y trouve des chaînettes de petits cocci et des groupes d'un coccus plus gros. Le gros coccus donne sur gélose une culture blanche ; le streptocoque donne une culture en goutte de rosée. La malade sort guérie six semaines après l'opération.
Examen macroscopique des pièces. — L'ovaire droit est un peu augmenté de volume : il contient un foyer purulent qui s'est déchiré pendant l'opération.
La trompe augmente régulièrement de son extrémité interne qui est perméable jusqu'au pavillon qui se trouve adhérer à l'ovaire. Il n'existe pas de communications entre les deux cavités ; c'est au point où la cavité ovarienne est le plus superficiel que vient adhérer le pavillon de la trompe.
Du côté gauche, l'ovaire a le même volume et contient la même quantité de pus.
La trompe est plus courte et moins sinueuse, l'extrémité interne est per-
méable ; le pavillon adhère à l'ovaire, mais sa situation par rapport à la cavité de l'ovaire est différente de celle que nous venons de décrire pour le côté opposé; tandis que du côté droit le pavillon non oblitéré se fixe sur la paroi encore intacte de l'abcès ovarien (la communication n'existant pas encore entre la cavité de la trompe et la cavité de l'ovaire), du côté gauche, au contraire, la marche des lésions a passé à une période plus avancée, la résorption de la paroi de l'abcès s'est faite et la communication s'est établie entre l'abcès de l'ovaire et la lumière de la trompe.
L'adhérence est médiocre, elle n'a pas la résistance que nous avons trouvée dans les salpingo-ovaritcs analogues, mais plus vieilles. Aussi pendant les tractions exercées sur les annexes au cours de l'opération, est-ce à ce niveau que se fait la rupture. Le pavillon se sépare sur une certaine étendue de l'ouverture de l'abcès ovarien et le pus s'échappe à ce niveau.
Examen immédiat du contenu des trompes et des ovaimes. — Examiné aussitôt après l'opération, le contenu des annexes nous a paru le même des deux côtés, avec, cependant, un nombre plus considérable de leucocytes du côté droit que du côté gauche.
Dans cette observation, le liquide pris dans l'ovaire et même dans la trompe mérite bien réellement le nom de pus, car si les cellules desquamées y sont en grand nombre, les globules de pus y sont en nombre plus considérable encore.
P?a'mi toutes les lamelles que nous avons colorées et examinées, il n'en est qu'une seule sur laquelle nous ayons trouvé un groupe de microcoques ne se décolorant pas par le Gram, mais n'ayant pas une disposition bien caractéristique.
Cultures. — Des cultures furent faites sur les différents milieux; du côté gauche, elles ne furent pas toutes positives ; du côté droit, elles l'étaient toutes dès le lendemain.
Les cultures sur gélatine et sur gélose offraient un aspect qui suflisait à faire penser que plusieurs micro-organismes se trouvaient en présence. Nous fîmes donc avec la culture du bouillon une série de boîtes de Pétri qui révélèrent la présence de deux micro-organismes. Le premier donna par des cultures secondaires, par l'inoculation à l'oreille du lapin et à la souris, tous les caractères du streptocoque pyogène.
Le second de ces microbes offrait les caractères suivants : Bouillon troublé en quinze heures, restant trouble avec dépôt dans le fond du tube.
Sur gélose, belle culture blanche, crémeuse, épaisse, dont les bords sont formés par une suite de petits segments de cercle réguliers.
La piqûre sur gélatine est positive dès le lendemain ; il se fait une tache blanche à l'extrémité de la piqûre ; la liquéfaction ne tarde pas à se faire par la suite.
Les microbes contenus dans les cultures sont des cocci d'un [x de diamètre ; se trouvent quelquefois isolés, quelquefois en courtes chaînettes, et en tétracoques, quelquefois en groupes, mais le plus souvent en diplocoques. Ils ne se décolorent pas par la méthode de Gram.
Inocu.lations aux animaux. —Ua cobaye fut inoculé aussitôt après l'opératiou par 4 centim. cubes de pus de l'ovaire droit abandonnés dans son péritoine ; il paraît malade le lendemain, mais guérit complètement par la suite.
Deux rats furent inoculés dans les mêmes conditions : l'un mourut vingtquatre heures, l'autre quarante-huit heures après l'inoculation.
Les cultures faites avec le liquide péritonéal des deux rats fournirent un mélange des deux espèces précédentes. Mais les ensemencements faits avec le sang de l'un d'eux donna une culture pure de streptocoque; celle-ci, inoculée à son tour à la queue d'une souris, la tua en vingt-quatre heures.
Quant aux inoculations faites avec les cultures pures des deux espèces séparées au moyen dos boîtes de Pétri, elles fournissent les résultats suivants:
Le streptocoque tua en vingt-quatre heures la souris, par simple inoculation au niveau de la queue.
Le coccus ne produisit aucun résultat, ni dans le péritoine du rat, ni dans celui du cobaye.
Injectée sous la peau, la culture dans le bouillon ne produisit qu'une seule fois un petit abcès cliez le cobaye : l'abcès contenai', au milieu des globules de pus, le micro-organisme de la culture.
Distribution des microbes dans lks tissus. — Nous avons pratiqué des coupes sur les fragments pris en différents points de la trompe et des parois de l'abcès de l'ovaire.
La trompe, très augmentée de volume, présente sur les coupes de sa partie moyenne deux centimètres et demi de diamètre : les couches musculaires sont épaissies par l'iiypertrophie des éléments musculaires qui sont séparés par de nombreuses travées pleines de cellules inflammatoires.
Mais c'est du côté de la muqueuse que les modifications sont le plus frappantes; la lumière très élargie est remplie par les franges; celles-ci sont en petit nombre, mais chacune d'elles présente une grande prolifération ; au centre se trouve une épaisse travée conjonctive contenant un gros lymphatique bourré de leucocytes ; cette travée conjonctive se subdivise plus loin en ramifications et autour de cette travée centrale sont accumulées une grande quantité de cellules inflammatoires sur lesquelles reposent les cellules épithéliales des franges ; ces cellules épithéliales n'ont pas de cils vibratiles, elles sont cylindriques, manquent on plusieurs points, en particulier à l'extrémité des franges; à ce niveau les cellules inflammatoires paraissent tomber directement dans la lumière de la trompe ; elles s'y accumulent et comblent les interstices laissés entre les franges.
Les vaisseaux sont presque tous malades : périartérite et endartérite pour les artères ; endophlébite pour les veines et hypertrophie considérable des faisceaux musculaires qui a;ci;ii jagiient certaines d'entre elles.
Les micro-organismes sont très rares sur ces cou|)es et nous avons dû en colorer et on examiner une vingtaine avant de tomber sur quelques-uns d'entre eux.
Il est fort difficile dans les coupes de pouvoir distinguer les deux espèces
microbiennes de la trompe. Celles-ci gardent également la conleur par la méthode de Gram, et les chaînettes de streptocoques sont trop courtes dans les coupes pour offrir rien de bien caractéristique.
Cependant, en nous appuyant surtout sur les dimensions différentes des deux microbes, nous avons cru reconnaître que le petit groupe de microcoques se trouve dans la lumière de la trompe, au milieu des cellules inflammatoires appartenant au staphylocoque. En revanche, les courtes chaînettes (|ue nous avons trouvées d'une part dans une veine oblitérée, d'autre part dans un gros lymphatique à la base d'une frange, nous ont semblé appartenir au streptocoque pyogène.
Quant aux coupes faites aux dépens de l'abcès de l'ovaire, elles nous ont montré comme toujours une grande vascularisation au niveau de l'abcès ; de plus, en certains points, existe encore un revêtement de cellules cylindriques ne laissant pas de doute sur la nature kystique -de la poche purulente. En plusieurs points sur la paroi de cette poche, nous avons trouvé quelques microcoques.
Obs. VII (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Salpingo-ovarites doubles à streptocoques.
Augustine G..., âgée de 32 ans, domestique, entre le 19 mai 1894 à Bichat.
Cette femme a été réguliéremeut réglée à l'âge de 12 ans. Elle a eu trois enfants ; le premier à 17 ans, le second à 20 ans, le troisième à 21 ans.
Elle a fait trois fausses couches, la première de six mois, la seconde de deux mois, la troisième de deux mois et demi.
Cette dernière, il y a deux ans ; à cette époque, elle commence à souffrir au moment de ses règles qui se montrent en même temps plus abondantes et plus prolongées ; la malade n'éprouve pas de douleurs entre les règles.
Il y a deux mois, la malade eut une forte métrorrhagie quinze jours après ses règles; pendant trois semaines elle ne cessa de perdre et de souffrir beaucoup, on lui fit prendre de l'ergot de seigle pour arrêter l'hémorrhagie.
Les métrorrhagies se sont arrêtées, mais la malade n'a cessé de souffrir surtout dans la région droite de l'abdomen, avec irradiations dans les lombjs.
Oj^ération, le 2 juin 1894, par Î\I. Terrier. — Du côte gauche les annexes forment une tumeur du volume d'un onif ; on ponctionne une poche formée aux dépens de l'ovaire et on en retire 50 gr. de liquide sanguinolent ; les annexes sont libérées des nombreuses adhérences qui les enveloppaient; [)édicule, thermocautère.
Du c(Mé droit, les annexes ont le même volume et sont adhérentes; on ponctionne la poche ovarienne et on retire .50 gr. de pus mêlé de sang; décnrtication des annexes; ligature en X, thermocautère. Le petit bassin est nettoyé, non drainé ; pansement aseptique.
Les suites de l'opération sont normales ; la malade sort le 1^'" juillet, ne se plaignant plus d'aucune douleur.
Examen des pièces. ■ — Les annoxos du côté droit onl le , volume d'une petite orange. Cette niasse est constituée en grande partie ])ar l'ovaire, qui contient plusieurs poches purulentes ccmmuniquanl entre elles.
La trompe, grosse comme l'index, est accolée à l'ovaire, elle s'enroule autour de lui, puis s'ouvre dans la poche purulente la plus volumineuse et la plus superlicielle. Au point où la trompe s'abouche dans la poche ovarienne, l'orifice de communication est large ; cependant il existe un petit ressaut au niveau de la limite des deux cavités.
Quant à la poche purulente de l'ovaire, son aspect régulier ne laisse pas de doutes sur sa nature ; il s'agit d'un kyste infecté dans lequel s'ouvrent plusieurs autres kystes : l'ouverture de ces derniers est circulaire et régulière, l'ensemble de ces cavités formant, dans l'ovaire, une série de loges à parois lisses. A côté de ces kystes purulents, que l'examen histologique montrera dépourvus de revêtement épithélial; se trouvent d'autres kystes généralement plus petits, qui contiennent un liquide citrin.
Tous les kystes purulents communi(pient entre eux et tous ceux qui ne le sont pas restent indépendants.
Les annexes du côté gauclie offrent une disposition analogue : l'ovaire est plus petit mais creusé aussi de kystes contenant un liquide séro-purulent. La trompe, après avoir fait en dehors un long coude, pendant lequel elle s'accole à elle-même, s'ouvre ensuite largement comme du côté opposé dans la poche ovarienne.
L'examen microscopique dihect du liquide des poches salpingo-ovariennes montre ([u'il contient un peu de sang, quelques rares leucocytes, un grand nombre de cellules de desquamation. Dans le liquide des annexes droites nous trouvons de très rares micro-organismes qui se présentent sous la forme de diplocoqucs dont chacun des éléments est ovalaire plutôt que rond.
Des CULTURES sont faites sur gélose, gélatine et bouillon : 1° avec le contenu des kystes droit et gauche ; 2° avec le liquide des trompes. Toutes ces cultures sont restées stériles.
Les inoculations n'ont donné aucun résultat dans le péritoine du cobaye et dans le péritoine du rat. L'inoculation à la base de l'oreille du lapin donne une rougeur et un empâtement léger, les jours suivants. La scarification de l'oreille à ce niveau donne de la sérosité qui, sur gélose et bouillon, fournit des cultures de streptocoques.
L'inoculation de cette nouvelle culture tue la souris en vingt-quatre heures. . Dans le sang de l'animal on retrouve des streptocoques.
Des COUPES HiSTOLOGiQUES Ont été pratiquées en différents points. Voici quel est l'aspect des coupes pratiquées sur la trompe droite en sa partie moyenne.:. Le diamètre de l'organe est deux fois plus grand que le diamètre normal. Les franges de la trompe ne sont conservées qu'en certains points ; ailleurs elles sont remplacées par de simples saillies non pédiculées de la muqueuse. Ces saillies correspondent aux poinis où l'épaisseur des parois de la trompe est le plus considérable, tant à cause de l'Iiypertrophie nuiscnlaire que par suite du
très grand développement du tissu conjonctif de la muqueuse salpingienne.
Même dans les points où subsistent les Iranges, celles-ci ont complètement perdu leur aspect normal ; distendues par l'hyperplasie du tissu conjonctif, elles ont perdu de leur longueur, ont laissé s'effacer les ramilications de second ordre des franges, s'éloigner l'un de l'autre les revêtements épithéliaux, et finalement ont pris la forme de gros bourgeons de tissu conjonctif.
L'épithélium de revêtement existe partout ; les cellules en sont cylindriques, dépourvues de cils ; elles adhèrent peu entre elles et beaucoup aux cellules sous-jacentes ; ces dernières paraissent remplacer fréquemment les précédentes; il se fait en effet un abondant travail de desquamation ; on compte piir endroits plusieurs couches de cellules : cdles qui ne sont plus au contact de la couche sous-jacente perdent rapidement leur protoplasma périnucléaire, les noyaux restant entourés de lambeaux cellulaires ; ces débris remplissent la plus grande partie de la lumière de la trompe.
La couche de tissu conjonctif sous-épithélial de la muqueuse a pris une épaisseur sept ou huit fois plus considérable qu'à l'état normal.
. Les couches musculaires ont, elles aussi, augmenté d'épaisseur, surtout en certains points de la périphérie.
Les artères sont toutes atteintes d'artérite : certaines sont enveloppées de cellules inflammatoires ; on en voit d'autres dont l'endartère a proliféré jusqu'à oblitérer complètement la lumière des vaisseaux, ne laissant au centre qu'un petit amas de cellules endothéliales.
Les veines sont toutes atteintes de phlébite ; autour des veines et parallèlement à elles se trouvent de nombreux faisceaux musculaires.
Dans les coupes de cette région se voient de petits cocci en courtes chaînettes, plus souvent en diplocoques ; on les trouve en très petit nombre dans la lumière de la trompe, un peu plus nombreux dans les lymphatiques, enfin surtout dans les veines enflammées.
Des coupes ont été pratiquées dans un fragment pris au point oii la trompe se jette dans le kyste. Les coupes intéressent en même temps un autre petit kyste qui ne communique pas avec le premier et a son contenu limpide. On constate que la paroi du kyste purulent a perdu ses cellules de revêtement ; l'autre kyste, au contraire, a conservé sa couche de cellules cylindriques.
Au niveau du pavillon, les franges ont perdu par places leur revêtement épithélial ; ces franges contiennent un si riche réseau de capillaires que ceux-ci en certains points paraissent constituer toute la frange.
Ons. Vill (recueillie dans le service de M. le professeur Teurier). — Sal-
pingo-ovarite double à streptocoques. Bacterium coli dans la trompe abouchée cotitre l'intestin.
Jeanne H..., âgée de 22 ans, entre le 26 mai 1894 à Bichat.
Réglée à 13 ans; règles régulières, un peu douloureuses seulement et précé-
dées le plus souvent de quelques pertes blanches. Mariée à 20 ans, elle a un enfant un an après son mariage ; les suites découches sont mauvaises; elle a de la fièvre et garde le lit pendant quatre mois
Ce n'est qu'un peu plus tard, il y a huit mois, que la malade souffrit du côté gauche pour la première fois; les douleurs étaient vives et s'irradiaient dans les cuisses.
Il y a trois mois, la malade fit une fausse couche de six semaines : à la suite, se produisaient d'abondantes pertes. Le col est irrégulier, déchiré à gauche; l'orifice admet l'extrémité de la pulpe de l'index, il regarde en bas et en arrière. Le corps utérin, augmenté de volume, remonte jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus du pubis. Il est un peu divisé à droite de la ligne médiane. Sa mobilité aniéro-postérieure est conservée. Sa mobilité latérale est diminuée.
A gauche, se continuant depuis l'utérus jusqu'à l'excavation pelvienne, on trouve au toucher une tuméfaction dure, douloureuse à la pression, constituée par les annexes.
Celles du côté droit forment une tumeur plus petite et moins douloureuse, mais également très dure, qui se continue des parties latérales de l'utérus jusque dans le cul-de-sac postérieur.
Opération, \e 14 juin 1894, par M. Terrier. — L'abdomen ouvert, on trouve l'épiploon qui par son bord inférieur adhère largement à l'utérus et aux annexes et par sa face postérieure aux anses d'intestin grêle. Les adhérences sont rompues et on le relève en haut sur la paroi abdominale.
Les annexes du côté gauche adhèrent de toutes parts ; ablation.
Les annexes du côté droit offrent des lésions moins avancées, mais le pavillon de la trompe est fixé à une anse d'intestin grêle et ces adhérences une fois rompues déterminent une large déchirure superficielle de l'anse intestinale dont il ne reste plus que la muqueuse. Ablation des annexes droites.
L'anse une fois libérée glisse dans l'abdomen, où on doit aller la chercher; on constate qu'il existe au niveau de la déciiirure un coude très accentué de l'anse ; c'est par le sommet de ce coude qu'adl.éi ait l'intestin à la trompe du pavillon. La déchirure des parois superficielles de l'intestin est fermée par sept points de suture à la soie fine. Un drain est laissé dans le petit bassin. Pansement aseptique.
Les suites oj^ératoires sont normales. Du liquide sorti du drain est recueilli les jours suivants dans une pipette et porté au laboratoire.
Examen macroscopique des pièces. — La trompe droite était celle dont le pavillon adhérait à l'intestin ; sa long'ieur est un peu augmentée ; son diamètre est à peu près celui d'une anse d'intestin grêle ; elle est perméable, mais sa lumière subit à l'extrémité interne des c(ïfirbures très accentuées; le pavillon est libre et son orifice perméable ; les franges en sont courtes, épaisses et enflammées; elles constituent une des parois de l'abcès, qui était limité d'autre part par les parois de l'intestin grêle sur lequel s'abouchait le pavillon faisant entonnoir.
Sur une coupe, on voit les parois de la trompe fort hypertrophiées et de la
lumière s'échappe un pus crémeux. L'ovaire n'adhère pas à la trompe; il est scléro-kystique : les kystes qu'il contient sont petits et nomhreux.
Du côté gauche la trompe est contournée sur elle-même; son pavillon se trouvant adhérera son extrémité interne, l'ovaire est placé au-dessous. La trompe gauche a la même iiypertrophie et le même contenu que la trompe droite. L'ovaire est scléro-kystique, un de ces kystes contient du sang.
Examen microscopique immédiat du contenu des trompes, du raclage de l'épithélium, du contenu des poches de l'ovaire. On trouve peu de leu,',ocytes, un grand nombre de cellules desquamées et aucun micro-organisme.
Cultures. — Des cultures sur bouillon, gélose et gélatine ont été pratiquées avec le liquide contenu dans les abcès ovariens, et avec le liquide pris dans l'intérieur des trompes.
Les cultures faites aux dépens des annexes gauches et les cultures faites aux dépens de l'ovaire droit sont toutes restées stériles.
En revanche, les cultures faites avec le liquide de la trompe droite sont positives dès le lendemain ; la culture sur gélose fait de suite penser à une culture de bacterium coli; en effet, en prenant une goutte de bouillon, on colore sur une lamelle des bactéries qui paraissent avoir l'aspect de ce microbe : cependant, après avoir décoloré les bâtonnets par la méthode de Gram, on trouve encore de très rares microcoques en courtes chaînettes qui gardent la couleur.
Nous avons alors pratiqué la dissociation dans des boîtes de Potri et obtenu en effet, au milieu de très nombreuses cultures de bacterium coli, de très rares cultures de streptocoque pyogène.
Il n'y avait pas lieu de s'étonner de la présence du bacterium coli dans la trompe droite ; un petit abcès existait entre le pavillon adliéranl par ses Itords et l'anse d'intestin ; que ce petit abcès et le reste de la trompe qui conuiiuniquait avec lui continssent du bacterium coli, il n'y avait là rien d'extraordinaire, mais pourquoi du streptocoque? Celui-ci était-il venu aussi de l'intestin?
L'étude des coupes devait nous montrer qu'on trouvait ce streptocoque aussi bien dans les annexes gauches que dans les droites. Pourquoi alors n'est-il pas poussé dans les milieux nutritifs liabituels?
Nous verrons qu'il présente des caractères indiquant que sa virulence est extrêmement atténuée ; il ne pousse plus dans les conditions ordinaires ; il a fallu que le bacterium coli en se développant à côté de lui, lui donn<àt une vitalité nouvelle; sans quoi cette salpingite à streptocoques remplissait toutes les conditions de laboratoire qui permettent vulgairement d'affirmer qu'une salpingite est stérile.
Distribution des MiCRa-ORGANiSMES dans les tissus. — Descoupesont été faites eu divers points; les plus intéressantes sont celles (jui conceriii'iil la trompe droite, et la partie moyenne de la trompe gauche.
Le pavillon de la trompe droite a été coupé parallèlement a l'axe de la tronq)e.
Ce (pd frapiie tout d'ai)ord dans celte région, c'est l'énorme vascularisation qu'on y trouve; dans la même prépnralion se IrouvenI des lypes d'iiiilanimalion vasculaire très dilférents.
L'artère a des parois qui sont presque normales, sa tunique interne est peu atteinte dans ses couches profondes ; mais son endotliélium paraît être le siège d'une prolifération toute spéciale; et dans les arborisations produites par cotte prolifération cellulaire se trouve un grand nombre de streptocoques, le plus souvent sous forme de diplocoques.
En un autre point nous retrouvons les types d'endartérite que nous avons déjà souvent vus : épaississement léger des tuniques externes, prolifération abondante des cellules de la couche profonde de la tunique interne, formation d'espaces clairs dans cette zone; quelques rares micro-organismes au niveau de cette prolifération cellulaire.
Enfin, on trouve quelques artères dont l'endartérite atfecte une forme toute spéciale : l'inflammation porte ici encore sur la couche profonde de la tunique interne; mais la prolifération cellulaire, au lieu de se faire seulement en certains points de la paroi, se fait au contraire d'une façon uniforme en tous points ; le vaisseau a gardé sa forme régulièr,:' el sous la couche de cellules endothéliales on trouve une palissade de cellules régulières dirigées comme les rayons d'une roue.
Les vaisseaux sont souvent entourés d'espaces remplis de cellules inflammatoires et contenant aussi des micro-organismes.
La partie centrale des couj)es correspond à la lumière du pavillon dans laquelle sont tombés nombre de cellules épitliéliales et inflammatoires ; sur les parois se trouvent quelques streptocoques ; nous avons cru, en pratiquant des doubles colorations, pouvoir distinguer quelques bacilles accolés aux parois des franges.
Ils nous ont semblé en petit nombre.
Le second fragment, le plus intéressant, est celui qui comprend l'épaisseur de la trompe du côté opposé.
L'aileron de la trompe est distendu par un tissu •conjonctif très vasculaire et parcouru de nombreuses travées de cellules inflammatoires.
Les streptocoques s'y montrent plus nombreux cpie dans la trompe même. Les parois de celles-ci sont constituées en plus grande partie par prolifération du tissu conjonctif.
Quant aux franges devenues globuleuses, elles quittent la paroi de la trompe, s'avancent vers le centre et adhèrent aux franges voisines; en sorte qu'au centre se voit une ceinture assez régulière constituée par les adhérences de toutes les tètes de franges entre elles ; leur tissu conjonctif s'est mêlé et se trouve doubler l'anneau épithélial qui enveloppe la lumière fort étroite ; plus profondément, on retrouve une série de cavités allongées et parallèles revêtues d'un épithélium cylindrique et séparant les franges au niveau de leurs insertions.
Obs. IX (recueillie dansle service de M. le professeur Terrier). — Salp'mgoovarite double. Grand kyste purulent comviuniquunt arec la trompe. Slrepitocoques. Bacferiûln cdli. Microbes saprophytes.
Pauline B..., âgée de 3G ans, entre le 18 juin 1894 a l'hôpital Bichat.
Souffre depuis l'âge de 20 ans, époque de ses premières couches. Après toute fatigue la malade ressent une douleur à gauche dans le ventre, en même temps que des élancements dans la région lombaire ; les douleurs ne paraissent pas augmenter pendant les périodes menstruelles.
Il y a trois semaines, vives douleurs dans le rachis et dans l'abdomen, fièvre pendant quatre jours, repos au lit. En même temps survinrent des douleurs en urinant et de la poUakyurio sans polyurie.
Trois jours avant son entrée à l'hôpital, la malade s'est trouvée un matin dans l'impossibilité d'uriner malgré de violentes envies ; elle fut sondée dans la journée, et le soir les douleurs vésicales avaient disparu.
Actuellement, la malade ressent de sourdes douleurs dans l'abdomen, mais sans coliques ; on doit toujours la sonder, mais les besoins d'uriner ne sont pas douloureux. Depuis trois semaines elle n'a cessé de perdre en rouge.
Le col, repoussé derrière la symphyse pubienne, regarde en bas et en arrière ; il admet l'extrémité de l'index.
Le cul-de-sac postérieur est occupé par une énorme masse rénitente, fluctuante, se continuant surtout dans le cul-de-sac droit.
En combinant le palper au toucher, on sent une masse qui remonte à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic et au-dessus de laquelle se transmet la sensation de fluctuation qu'on perçoit au niveau du cul-de-sac postérieur.
Opératiov, le 28 juin 1894, par M. Terrier. — L'incision sous-ombihcale traverse une énorme couche graisseuse. Le péritoine n'est pas adhérent; le petit bassin est entièrement rempli par une tumeur volumineuse, lisse, fluctuante mais tendue, qui repousse l'utérus en avant contre le pubis. La ponction de cette poche donne environ un demi-litre de pus crémeux, très épais. Sur l'orifice de la ponction, on place une pince.
La décortication de la poche est pénible; elle adhère intimement au cul-desac rétro-utérin, à la paroi pelvienne gauche et à l'inteslin. Ponction d'une seconde poche suppurée. Pendant le décollement la paroi de la poclic se déchire : on protège l'intestin avec des compresses ; on arrive enfin jusqu'au pédicule, qui correspond à celui des annexes gauches.
Du côté droit, la trompe est volumineuse, très dilatée, à parois minces, adhérant fortement au fond du cul-de-sac postérieur où elle forme la saillie que l'on sentait par le toucher vaginal. Dès le début des manœuvres de décollement, cette poche très mince se déchire sous le doigt; il en sort environ 200 gr. de pus épais, d'odeur infecte; on protège, autant que faire se peut, l'intestin avec des compresses et on éponge le pus : le décollement est achevé, le pédicule pris dans une suture en X.
Cautérisation au thermocautère des deux pédicules. Nettoyage du bassin avec des tampons imbibés de sublimé.
Drainage par deux gros tubes plongeant dans le cul-de-sac de Douglas ; un point de suture unifie péritoine pariétal épaissi à la face postérieure de l'utérus ; le cul-de-sac est ainsi divisé en deux loges, un drain plongeant dans chacune d'elles.
Suture M la paroi à trois étages ; le point de suture péritonéal inférieur lixe le bord inférieur de l'épiploon à la paroi, de façon à isoler le foyer drainé du reste de la cavité péritonéale.
Pansement. Pondre d'iodofonnc au niveau du drain; compresses stérilisées sur le reste de la plaie.
Le soir de l'opération, la température est de 38o,4; la malade est oppressée.
Le lendemain matin la température est de 39°, 2, le pouls de 140 pulsations ; la malade meurt dans la journée.
A Vautopsie, on ne trouve pas de péritonite généralisée, l'abdomen n'est pas ballonné ; les anses intestinales non dilatées n'offrent pas de rougeurs diffuses, mais seulement de fines arborisations vasculaires.
Dans le petit bassin, en arrière de l'utérus, est épanché un peu de sang (30 gr. environ) mélangé à une petite quantité de pus.
Les poumo)is sont congestionnés au niveau de leur base. Le cœur est petit mais normal. Les rems et la i-ate sont normaux. Le foie est mou, mais il paraît s'agir seulement de décomposition cadavérique.
Examen macroscopique des pièces. — Les annexes droites présentent une énorme poche purulente qui paraît se développer aux dépens de l'ovaire, et dont les parois, lisses et régulières en dedans, font penser à un kyste. C'est la poche dans laquelle était contenu le liquide qui s'est écoulé pendant l'opération, et qu'on a évalué à un demi-litre au minimum. Au-devant de cette poche et lui adhérant sur une large surface, se trouve la trompe dont la longueur est de 15 centim., et qui, près du pavillon, présente environ le volume d'un œuf. Le pavillon fermé en dehors, communique largement avec la poche purulente par un orifice qui admet le petit doigt.
La trompe paraît oblitérée à son extrémité interne : la lumière est libre cependant, et l'absence de communication avec la cavité utérine est due à une coudure très marquée.
Du côté gauche, on constate que c'est dans l'ovaire que s'était formée la poche purulente dont on retira 200 gr. de pus, au cours de l'opération ; les parois de cette poche n'existent plus que par fragments.
La trompe a des dimensions, une forme, des coudurcs de l'extrémité interne analogues à celles que l'on trouve du côté opéré ; cette trompe elle-même a été déchirée et il est difficile de savoir si elle communiquait avec l'abcès de l'ovaire.
Examen immédiat du pus. — Le pus recueilli dans une pipette a été examiné pendant qu'on terminait l'opération, il contenait de nombreux leucocytes et de nombreuses cellules desquamées; entre les cellules et dans les cellules un nombre considérable de micro-organismes, les uns en courtes bactéries, les autres en cocci gros et isolés, d'autres enfin plus petits et groupés ; par places se trouvaient de longues chaînettes de microcoques ayant jusqu'à trente éléments.
Tous ces micro-organismes gardaient leur coloration par la méthode de Gram, sauf les bâtonnets.
Le liqu.Je recueilli le lendemain à l'orifice du drain ne contenait presque que des bâtonnets.
Cultures. — Ces cultures du pus furent toutes positives dès le lendemain, mais constituées par un mélange de microbes dans lesquels dominaient dos courtes bactéries.
Des séries de boîtes de Pétri furent faites avec le pus recueilli dans des pipettes au cours do l'opération. Ces cultures nous permirent do dissocier les espèces suivantes :
1° Petites cultures claires troublant le bouillon, donnant sur gélose un semis de gouttes de rosée, se liquéfiant par la gélatine. Cbaînettes de microcoques restant colorées par le Gram. Erysipèle expérimental sur l'oreille du lapin. Inoculations à deux souris, mortes en -vingt-quatre et trente-six lieures : streptocoque pyogène.
2» Cultures opalines ne liquéfiant pas la gélatine, donnant sur gélose une strie blanche à demi transparente, troublant beaucoup le bouillon. Inoculations dans le péritoine du cobaye, mort en quarante-buit heures. Petits bâtonnets à bouts arrondis, très mobiles, se décolorant par le Gram. Bacterium coU.
3" Petites cultures grises, ne liquéfiant pas la gélatine, donnant sur gélose une épaisse culture blanche, troublant beaucoup le bouillon ; la piqûre dans la gélatine donne à la surface libre un gros bouton blanc et dans l'épaisseur une fine traînée. Gros cocci le plus souvent en diplocoques, quelquefois en tétracoques ou en chaînettes. L'inoculation aux animaux reste x\c<gSt\\\&. Micrococcus lacteus feiviformis.
Distribution des micro-organismes dans les tissus. — • Des coupes ont été faites dans des fragments pris dans les régions suivantes :
1er Fragment. — Paroi de la trompe droite.
2^ Fragment. — Même paroi sur laquelle est accolé le kyste transparent de la frange.
3"= Fragment. — Aux dépens de l'ovaire droit.
4« Fragment. — Orifice faisant communi^iuer la trompe et l'abcès de l'ovaire gauche.
5"= Fragment. — Trompe gauche à son extrémité interne.
ha premier f ragment est pris dans l'épaisseur de la paroi de la trompe droite, au niveau de la dilatation.
Les couches externes sont épaisses, le tissu musculaire hypertrophié ; les faisceaux musculaires séparés par un tissu conjonctif contenant de nombreuses cellules inflammatoires
Les vaisseaux sont très nombreux ; les artères ont des parois épaisses, un grand nombre sont atleintes d'endartérite.
La muqueuse a perdu toutes ses franges, ou du moins celles-ci ont subi des modifications analogues à celles de la fig. 18 ; elles se sont appliquées sur les parois du kyste, ont contracté des adhérences par une de leurs extrémités et constitué ainsi tout d'abord de longues cavités parallèles à la paroi et tendant à devenir indépendantes. De nouvelles adhérences se i)ro(luisent entre la frange et cette paroi, divisant la première cavité en une série de peliles cavités placées à côté les unes des autres; l'épaississement progressif du tissu conjonctif de la muqueuse tend à les rétrécir.
Dans pres^que toutes les coupes pratiquées sur ce fragment on trouve la face libre de la muqueuse, régulière, presque lisse, revêtue d'une seule couclie de cellules cubiques, dont le noyau se colore mal.
Au-dessous conimence de suite une épaisse couche conjonctive dans laquelle se voient de rares cavités à parois épithéliales.
Nous avons trouvé des chaînettes de microcoques dans la muqueuse, dans les espaces lympliatiques et enfin dans un vaisseau tiirombosé ; en suivant sur les coupes en séries la thrombose de ce vaisseau, nous avons trouvé que les streptocoques étaient nombreux, non pas tant au point où la lumière était complètement oblitérée qu'au point où commençait la thrombose.
Le deuxième fragment était pris sur la paroi de la même trompe et comprenait en même temps le kyste hyalin de la frange qui se trouvait accolé à la trompe ; les coupes montrèrent les mêmes lésions des parois de la trompe ; quant au petit kyste hyalin, nous ne trouvâmes de micro-organismes ni dans les parois, ni dans l'intérieur.
Le troisième fragment intéressait les tissus de l'ovaire ; ceux-ci sont scléreux, parsemés de petits kystes, traversés de traînées inflammatoires contenant des leucocytes et en quelques points des streptocoques.
Le quatrième fragment a été pris au niveau de l'orifice faisant communiquer la trompe et l'ovaire, il intéresse le bord de cet orifice et occupe par rapport à lui la situation que nous avons indiquée dans le schéma.
La muqueuse de la trompe se continue sans limites précises avec la paroi de l'abcès purulent ; les cellules épithéliales cubiques de la trompe s'aplatissent de plus en plus à mesure qu'elles s'approchent du kyste
La paroi séparant les deux cavités est mince, formée surtout aux dépens des tissus de l'ovaire ; au milieu, se trouve un petit kyste ne contenant qu'un tissu amorphe sans leucocytes, et dont le revêtement épithélial paraît intact.
Le cinquième fragment correspond à l'extrémité interne de la trompe gauche au point où cette trompe décrit des courbes très accentuées. Sur chacune des coupes, le contenu de la trompe constitué en partie par du pus, en partie par des cellules de desquamation, est resté intact et remplit la lumière de la trompe.
C'est au milieu de ces cellules que se voient, en même temps que quelques chaînettes de streptocoques, un certain nombre de cocci plus gros, isolés ou en diplocoques, que nous n'avons pas trouvés ailleurs dans la lumière et qui paraissent corr espondre au micrococcus lacteus faviformis des cultures.
En préparant ces' coupes au tannin parla méthode de Nicolle nous avons cru reconnaître au milieu des cellules quelques courts bâtonnets se différenciant mal des éléments voisins.
La nuKjueusc, à ce niveau, est formée par de gros bourgeons recouverts d'un épitliè'.ium plat au sommet et cubique dans les anfractuosités ; les bourgeons se touchent par leurs têtes, délimitant ainsi un certain nombre de cavités kystiques à direction perpendiculaire à la surface libre de la muqueuse.
Oss. X (recuoillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Saljnngoovarite double. Streptocoques.
M""= Lucie E.. , âgée de 32 ans, domestique, entre le 22 février 189-4 dans le service de M. Terrier. Réglée à partir de 16 ans, elle eut toujours d'assez abondantes pertes blanches entre et pendant ses règles, mais pas de symptômes de blennorrhagie. Il y a quatre ans, accouchement à terme ; l'accouchement et les suites de couches furent fébriles ; elle se lève dix jours après les couches.
Depuis cet accouchement, la santé n'a jamais été bonne ; les pertes blanches se sont accrues, sont devenues plus épaisses et plus jaunes. Les règles ont des retards de quatre à quinze jours.
Depuis cinq mois la malade souffre du ventre, des deux côtés et surtout à gauche ; les douleurs augmentent au moment des règles, s'accompagnant alors d'irradiations vers les lombes et vers l'anus. Elle n'a jamais souffert en urinant. Il y a trois semaines, les douleurs sont devenues telles que tout travail a été dès lors impossible. La malade se décide à entrer à l'hôpital le 22 juin.
Actuellement les douleurs ont diminué à la suite du repos ; la pression au niveau des fosses iliaques droite et gauche n'est plus douloureuse.
Au toucher, on trouve un col mou, gros, irrégulier, incliné en arrière : l'utérus est mobile, non douloureux, en légère antéflexion.
A droite, la palpation bimanuelle détermine de la douleur au niveau des annexes qui sont augmentées de volume. L'ovaire se sent très bien dans le cnlde-sac droit.
A gauche, les annexes plus douloureuses forment une petite tuméfaction allongée de l'utérus à la paroi pelvienne ; l'exploration détermine des douleurs vives irradiées vers l'aine.
Opération, le 12 juillet 1894, par M. le professeur Terrier. — A droite, on trouve facilement les annexes, la trompe peu volumineuse, l'ovaire contenant un abcès gros comme un oeuf de pigeon. Ligature en X. Tlicrmocautère. Fermeture par trois plans de sutures. Les suites de l'opération sont banales ; la malade sort guérie de l'hôpital, cinq semaines après l'opération.
Examen macroscopique des pièces. — Du côté droit, la trompe est un peu augmentée de volume, elle est perméable sur tout son parcours, il s'y fait cependant une légère rétention de liquide due aux coudures qui se trouvent à chaque extrémité.
Le pavillon est accolé à l'ovaire par la face péritonèale de ses franges antérieures ; celles-ci s'étalant sur lui sont devenues deux fois plus longues que les franges postérieures.
L'ovaire est augmenté de volume ; il est enveloppé par une coque membraneuse de nouvelle formation : il contient plusieurs kystes séreux et un kyste
gros commeAin œuf de pigeon, contenant un pus verdâtre, bien lié, sans odeur.
Du côté gauche, la trompe est à peine augmentée de volume ; il sort par le pavillon un liquide séreux lorsqu'on comprime la trompe ; elle est perméable sur tout son trajet.
Des adhérences épaisses et étendues accolent la trompe à l'ovaire. L'ovaire a un volume normal ; il est aussi entouré d'une paroi membraneuse de nouvelle formation, rompue en un point et laissant voir un des kystes séreux que contient l'ovaire ; il n'existe pas de kyste purulent.
Examen microscopique immédiat. — Le pus provenant de la poche ovarienne contient des cellules grandes et rondes dont les noyaux se colorent mal ; ces cellules sont toutes en dégénérescence graniilo-graisseuse ; le liquide contient en suspension un nombre considérable de gouttelettes graisseuses.
Le liquide de la trompe contient des cellules de desquamation, des débris de globules rouges, presque pas de leucocytes. Nous n'avons trouvé de micro-organismes, ni dans le liquide de l'abcès de l'ovaire, ni dans le liquide de la trompe.
Cultures. — Des cultures ont été faites sur bouillon, gélose, gélatine, avec le pus de l'ovaire et le liquide de chaque trompe. Les cultures sont restées négatives.
Inoculations. — Une souris a été inoculée à la racine de la queue avec le pus provenant de l'ovaire ; 24 heures après elle tremble, a de la dyspnée, ne réagit plus quand on la touche, semble sur le point de mourir; cependant, le lendemain elle va mieux ; deux jours après elle est guérie.
Un premier lapin est inoculé avec le même liquide à la racine de l'oreille gauche ; il garde l'oreille basse pendant deux jours, souffre quand on le touche ; il existe un peu de rougeur au niveau de l'inoculation, mais l'animal guérit sans avoir présenté d'érysipèle typique.
Un deuxième lapin plus petit est inoculé dans les mêmes conditions ; celui-ci présente un érysipèle bien net entouré d'un bourrelet qui gagne bientôt toute l'oreille ; par une petite incision faite aseptiquement au niveau de l'œdème inflammatoire, nous retirons un liquide séreux ne contenant pas de globules de pus mais quelques microcoques en courtes chaînettes.
La culture de cette sérosité fournit du streptocoque pyogène pur.
Distribution des micro-organismes dans les tissus. — Premier fragment. — • Trompe droite près du pavillon.
Deuxième fragment. — Paroi de l'abcès de l'ovaire droit.
Troisième fragment. — Même paroi comprenant une plus grande épaisseur de l'ovaire.
Quatrième fragment. — Partie moyenne de la trompe gauche.
Les coupes faites au niveau de la tronqjc droite dans son tiers externe, frappent tout d'abord par la disposition qu'y affectent les franges. Celles-ci semblent avoir été comprimées dans une lumière trop étroite, elles se sont emboîtées les unes dans les autres, et l'extrémité libre de chacune d'elles s'est R. 11
aplatie contre celle qui lui fait face ; la courbe qui limitait ainsi l'extrémité libre des grosses franges est remplacée par une ligne droite; à ce niveau, les cellules épithéliales sont aplaties ; elles manquent parfois, et on voit que des adhérences s'établissent entre les surfaces plates par lesquelles les franges entraient au contact les unes des autres,
Dans les culs-de-sac, l'épithélium redevient cylindrique ; il a même conservé ses cils vibratils en quelques points ; les franges sont distendues par un tissu conjonctif lâche.
Celui-ci se retrouve dans toute l'épaisseur des parois, sous le péritoine, entre les muscles, autour des vaisseaux ; c'est à lui surtout qu'est dû, l'épaississement des parois, car il n'existe pas d'hypertrophie des couches musculaires.
Nous avons trouvé des chaînettes de streptocoques en plusieurs points dans le tissu cellulaire, au niveau d'espaces lymphatiques.
Les deuxième et troisième fragments permettent de constater que c'était bien dans un kyste que se trouvait collecté le pus de l'ovaire ; les tissus de l'ovaire sont sclérosés, les vaisseaux sont nombreux, très dilatés en se rapprochant du kyste purulent ; en ce point, les capillaires sont gorgés de globules rouges et en plusieurs points se sont produites des déchirures de leurs parois.
Non loin du kyste une assez grosse veine est thrombosée, et dans l'intérieur du caillot qui paraît en voie d'organisation, se trouve un nombre considérable de streptocoques.
On trouve encore deux petits foyers contenant des streptocoques ; ils sont placés dans l'épaisseur de l'ovaire, près des parois du kyste purulent; les petits foyers inflammatoires paraissent s'être développés au niveau d'une hémorrhagie interstitielle.
Le quatrième fragment, pris au niveau de la trompe gauche, est intéressant en ce que les lésions sont presque nulles dans la trompe, et très accentuées au contraire dans l'aileron de celle-ci.
On trouve dans cet aileron, épaissi par les cellules inflammatoires, une grosse artère atteinte d'endartérite, une veine thrombosée, un nerf entouré d'une gangue épaisse de tissu inflammatoire.
Obs. XI (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Double salpingo-ovarite interstitielle. Streptocoques.
Marthe D..., couturière, âgée de 34 ans, entre le 6 juillet à Bichat. Depuis l'âge de 14 ans elle est réglée régulièrement : sa santé était bonne. Elle se marie à 23 ans; à 24 ans elle a un enfant qui meurt deux mois après, athrepsique. Les couches'avaient été normales. Les règles continuent à être régulières, sauf il y a cinq ans, on pendant neuf jours elle eut d'abondantes portos.
Le 24 avril de cette année, quinze jours après des règles normales, elle eut une mctrorrhagie qui dura neuf jours; des caillots étaient mêlés au sang, la
malade souffrit beaucoup": elle dut garder le lit, puis reprit son travail au bout de quelques jours.
Le 25 mai, l'hémorrhagie recommence, les douleurs sont violentes, à gauche surtout; la malade reprend le lit; on lui ordonne des injections chaudes et des cataplasmes.
Le 21 juin, les règles reviennent normales comme quantité ; mais les douleurs persistent dans la fosse iliaque gauche et décident la malade à venir à l'hôpital.
L'exploration abdominale rencontre une paroi souple et ne détermine pas de douleurs.
Au toucher, le .col est entr'ouvert, descendu, largement fendu transversalement; la lèvre antérieure est hypertrophiée ; le corps utérin est en rétroflexion ; il est mobile.
Les annexes droites sont augmentées de volume mais souples et non douloureuses, les annexes du côté gauche sont empâtées, difficiles à limiter mais ne, sont pas très douloureuses.
Opération, le 19 juillet, par M. Hartmann. — A droite, on décortique avec peine les annexes qui adhèrent en tous points : pédicule, ablation.
A gauche, se trouve une masse volumineuse, s'étendant de l'utérus à la paroi pelvienne ; pendant les tentaiivcs de décortication, se crève une poche d'où s'échappe du pus grisâtre et sans odeur; la décortication est très pénible, on linit par pédiculiser enfin la tumeur. Drainage.
Le lendemain on prend avec une longue pipette du liquide contenu dans la partie la plus profonde du drain au fond de l'excavation pelvienne ; le surlendemain, le drain ne donnant presque plus de liquide, on l'enlève, mais quarante-huit heures après la température monte à 39°, la régiongauche de l'abdomen est douloureuse ; on "rouvre le trajet du drain ; il s'échappe une assez grande quantité de pus : on en recueille dans une pipette.
La température tombe les jours suivants, puis remonte au quinzième jour en même temps qu'un plastron abdominal paraissait indiquer une inflammation épiploïque du côté gauche, au niveau où s'était écoulé dans le péritoine le pus de la poche rompue.
Du pus fut pris à plusieurs reprises dans des pipettes.
Examen macroscopique des pièces. — Du côté droit, les annexes ne sont pas très volumineuses. La trompe est très contournée sur elle-même, les deux extrémités se touchent. L'extrémité interne est perméable, le pavillon est oblitéré; la trompe, grosse comme un œuf de pintade, contient un liquide séro-sanguin. L'ovaire est petit et scléreux, il adhère à la trompe au niveau du pavillon.
Du côté gauche, la trompe est tout entière perméable; elle est grosse comme le pouce. Le pavillon s'abouche contre l'ovaire et communique avec un abcès ovarien. Ce sont les adhérences entre le pavillon et la trompe qui se sont rompues pendant l'opération et ont permis au pus du kyste de souiller le péritoine.
Examen microscopique du contenu des annexes. — Le liquide de la trompe droite renferme de nombreuses cellules de desquamation, des débris
de globules rouges, quelques leucocytes, de très rares microcoques en chaînettes de trois éléments.
La trompe gauche ne contient en suspension dans un liquide peu abondant que des cellules de desquamation et des leucocytes ; nous n'y avons pas trouvé de micro-organismes.
Dans la poche des annexes gauches, ouverte pendant l'opération, on recueille un liquide ne contenant, lui aussi, que peu de leucocytes et ne permettant pas de trouver de microbes à un examen direct.
Tel est le résultat fourni par l'examen immédiat de ces milieux. Voici celui que donne l'examen du liquide du drain à différentes époques.
Liquide du drain le lendemain de l'opération : sérosité sans leucocytes contenant quelques chaînettes de 3 ou 4 microcoques ; quelques cocci plus gros et isolés.
Liquide du drain le 23 juillet : leucocytes nombreux ; entre les leucocytes, chaînettes de streptocoques un peu plus longues et surtout plus nombreuses qu'au précédent examen : microcoques plus gros, isolés ou en diplocoques.
Liquide du drain le 30 juillet : leucocytes nombreux, rares chaînettes de streptocoques, cocci nombreux et de différentes espèces.
Cultures. — Les cultures faites sur gélose, gélatine et bouillon avec les différents miUeux provenant des annexes sont toutes restées négatives, sauf les tubes de gélose et de bouillon où avait été ensemencé le liquide des annexes gauches; ces derniers donnèrent la culture d'un coccus saprophyte.
Le bouillon ensemencé avec le liquide du drain recueilli le lendemain de l'opération, se trouble en vingt-quatre heures; il contenait des diplocoques et des tétracoques appartenant à la même espèce et des streptocoques dont les éléments étaient plus petits; les chaînes étaient longues et contenaient jusqu'à 50 éléments.
Ces cultures furent dissociées dans des boîtes de Pétri ; on sépara deux espèces: la première correspondant au micro-organisme trouvé dans les cultures des annexes gauches, la seconde représentant le streptocoque pyogène.
Les cultures faites avec le liquide du drain, pris les jours suivants, donnèrent les mêmes micro-organismes mêlés à d'autres espèces paraissant venues de la peau.
Inoculations. — ]^(is inoculations à l'oreille du lapin donnèrent les résultats suivants :
Avec le pus des annexes gauches : légères rougeurs et un peu de gonflement le lendemain ;
Avec le contenu du drain recueilli le lendemain : érysipèle typique ; Avec le liquide fourni par le drain le 23 juillet : rougeur moins caractéristique.
Dos inoculations faites aux souris au niveau de la racine de la queue, la seule qui tue l'animal est celle qu'on pratique avec le liquide fourni par le drain au lendemain de l'opération.
ExAMÈN DU SANG. — A différentes reprises, lorsque la malade eut des élévations de température, nous prîmes aseptiquement une goutte de son sang avec, les procédés classi(pies pour l'étude bactériologique de ce tissu ; les recherches immédiates et les cultures restèrent négatives.
Histologie et distribution des micro-organismes dans les tissus. — Fragment. — Trompe gauche près du pavillon.
2<= Fragment. — Paroi du kyste purulent en dehors duquel est accolé un corps jaune.
3e Fragment. — Paroi du kyste en un autre point. 4e Fragment. — Extrémité interne de la trompe.
Le premier fragment correspond à l'extrémité abdominale de la trompe gauche. C'est k ce niveau, au point où se faisait le travail d'adhérences entre le pavillon et l'ovaire, que le processus inflammatoire a causé les lésions les plus accentuées.
La lumière de la trompe a un diamètre à peu près normal, mais les parois qui l'entourent ont une épaisseur huit ou dix fois plus considérable qu'à l'état ordinaire.
Cet énorme épaississement est dû au tissu conjonctif de nouvelle formation qui se forme entre les couches musculaires, et qui surtout se développe dans la profondeur de la muqueuse, rejetant en dehors les tuniques musculeuses ; ce tissu conjonctif est disposé par couches concentriques entre lesquelles on trouve parfois des bandes de tissu graisseux et parfois des espaces lymphatiques contenant des leucocytes au milieu desquels se voient de courtes chaînettes de microcoques.
Les vaisseaux sont nombreux dans l'épaisseur de ces parois ; l'artère la plus grosse située dans l'aileron du pavillon est presque oblitérée par les proliférations cndotbéliales qui font saillie dans sa lumière.
Les vaisseaux de nouvelle formation sont nombreux et gorgés de sang ; par place, les parois capillaires sont rompues et l'on trouve un grand nombre de petits foyers hémorrliagiques entre les couches stratifiées du tissu conjonctif.
Dans la lumière, ces franges ont subi de nombreuses anastomoses ; à leur centre se trouvent des vaisseaux assez volumineux ; ils sont revêtus d'une couche de cellules plates ou cubiques suivant les points. Presque toutes ces cellules épithéliales sont en dégénérescence granulo-graisseuse.
Le deuxième fragment comprend en même temps la paroi du kyste purulent et un corps jaune accolé à la face externe. Le corps jaune avait à l'œil nu des dimensions au moins aussi considérables que celles d'un corps jaune de grossesse.
La paroi de l'abcès est bien celle d'un kyste revêtu d'une couche de cellules plates mais ayant par places anormalement proliféré.
Le corps jaune a une structure normale, dans l'intérieur on trouve en assez grand nombre des débris do globules rouges ; sa surface interne est revêtue de cellules plates très grandes ; la surface externe est séparée de la paroi du kyste par un tissu très vasculaire.
Le quatrième fragment intéresse l'extrémité interne de la trompe ; à ce niveau la trompe subit des coudures si rapprochées que dans la même préparation nous trouvons ti'ois fois sa lumière (fig. 1).
Les trois coupes de la trompe faites au même niveau, correspondent cependant à des points relativement éloignés les uns des autres, car ces franges ont le temps de se modifier de l'une à l'autre, leur arborisation, presque nulle dans la coupe la plus voisine de l'utérus, est au contraire bien marquée dans celle qui s'en éloigne le plus.
Quant aux couches externes, elles présentent une disposition qui est intéressante en ce qu'elle explique bien la formation des coudures de l'extrémité interne de la trompe, et par suite la rétention du liquide dans la poche salpingienne.
On constate, en effet, dans cette préparation que les couches musculeuses profondes, c'est-à-dire circulaires, entourent chacune des coupes de la trompe ; elle a par conséquent suivi la nuiqueuse dans ses intlexions.
Mais la tunique musculeuse externe longitudinale semble s'être divisée en deux couches secondaires ; la couche profonde accompagne la trompe et forme par conséquent autour d'elle une couronne de petits faisceaux vus en coupe.
La couche superficielle s'est séparée de la précédente, elle ne suit plus les mêmes circuits, elle passe directement au-dessus des coudures.
En d'autres termes, il y a différence de longueur entre les éléments constituant la trompe ; tandis que la muqueuse et les couches qui l'enveloppent immédiatement tendent à s'allonger, le péritoine et les couches sous-jacentes restent les mêmes ; l'enveloppe gardant les mêmes dimensions, le contenu plus long est obligé de se couder.
Obs. XII (recueillie dans le service de M. le D"" Guyot). — Début de salpingite à streptocoques.
J. D..., 35 ans, entre le 27 octobre à Beaujon.
Cette malade avait déjà eu deux couches normales; on ne trouve chez elle aucun antécédent pouvant mettre sur la voie d'une blennorrhagie.
Le 24 octobre, accouchement laborieux par le forceps, sans soins antiseptiques. Le lendemain, la malade a des frissons, des accès de chaleur, des vomissements, de la céphalée. Son état reste le même pendant cinq jours : elle entre alors à l'hôpital. La température est de 38°,!, son pouls rapide et faible, sa respiration accélérée. Elle perd toujours un peu en rouge; ces pertes ont une mauvaise odeur; le ventre est un peu ballonné, l'utérus mal revenu sur luimême. Dans l'urine, traces d'albumine. La température oscille les jours suivants entre 38° et 39", 4.
Le 1" novembre au matin, la température monte à 400,5, le pouls est incomptaljle, la dyspnée très vive; un curettage ramène de l'utérus des débris de placenta.
Le lendemain matin, la température n'est plus que de 38°, l'état général est moins mauvais, la malade ne perd plus. La température reste la même les jours suivants, mais la malade s'affaiblit, elle vomit tout ce qu'elle prend; il existe toujours des traces d'albumine dans son urine.
Elle meurt dans la nuit du 4 au 5 novembre.
h'autopsie locale est faite peu de temps après la mort.
Examen macroscopique des pièces. — L'utérus est gros, il ne contient pas de placenta, mais la muqueuse utérine est revêtue de quelques lambeaux purulents. Les ligaments larges sont épaissis. Les ovaires paraissent normaux. La trompe droite est normale. La trompe gauche est augmentée de volume, un peu congestionnée, de couleur rouge.
Distribution des micro-organismes dans les tissus. — Les franges sont presque normales, recouvertes de cellules à cils vibratils qui ne manquent qu'en quelques points.
La lumière a un calibre normal ; elle contient seulement des cellules épithéliales desquamées et quelques très rares leucocytes.
L'épaisseur des parois de la trompe est augmentée ; les muscles ont subi par places une dégénérescence granulo-graisseuse ; entre les faisceaux, on trouve par endroits une infdtration de leucocytes.
Les veines sont en plusieurs points atteintes de phlébite, et les artères entourées d'une infiltration de leucocytes.
Les streptocoques trouvés dans les coupes se présentent sous forme de chaînettes de 5 à 20 éléments, en moyenne.
Ils sont rares dans la lumière et la muqueuse de la trompe ; nombreux au contraire, dans l'épaisseur des parois. On les trouve dans le tissu conjonctif sous-péritonéal, dans les traînées de leucocytes qui séparent les faisceaux musculaires.
Mais on les trouve surtout en masses, d'une part, dans quelques veines et d'autre part, dans les gros lymphatiques, en particulier dans ceux qui entourent les artères.
Ces streptocoques sont plus nombreux dans l'aileron de la trompe et de l'ovaire que dans l'épaisseur des parois de la trompe.
Voie d'infection. — Si l'on se reporte à l'observation clinique, on voit qu'il ne s'agit pas pour cette malade d'un empoisonnement rapide, mais d'une affection assez lente ayant pu permettre aux lésions de se produire ; celles-ci, comme nous venons dé le dire, se rapprochaient beaucoup des lésions de certaines salpingites parenchymateuses.
D'autre part, nous avons vu que la malade, à la suite de ses hémorrhagies, est morte de faiblesse autant que d'infection ; nous avons le droit de penser, d'après les lésions trouvées, qu'au cas où elle n'aurait pas succombé, elle aurait gardé une salpingite.
Nous avons donc sous les yeux une salpingite au début, et c'est à cette période qu'il est le plus facile d'étudier la voie prise par les micro-organismes pour pénétrer jusque dans la trompe.
Ce qui nous a frappé, d'une façon générale, c'est que les streptocoques étaient plus nombreux près du pavillon que près de l'utérus, qu'ils occupaient surtout les lymphatiques, ceux de l'aileron plus encore que ceux de la trompe.
Il y a donc tout lieu de penser que les streptocoques ont pénétré par la voie lymphatique et non par la continuité de la muqueuse utérine.
A ce propos, et dans des cas un peu analogues, Bumm a trouvé à l'extrémité utérine de la trompe, des portions de la lumière dépourvues de streptocoques, alors qu'on trouvait nombre de ces derniers près du pavillon ; il en conclut qu'ils ne viennent sûrement pas par continuité de l'utérus.
Nous devons avouer que nos recherches ont été moins concluantes; en praticpiant des coupes en séries sur l'extrémité interne de la trompe, nous n'avons trouvé aucun point dépourvu de micro-organismes.
Obs. XIII (recueillie dans le service de M. le D"" Guyot). — Distribution des streptocoques au niveau des annexes dans un cas de puerpéralite suhaiguë.
J..., 36 ans, entre à la fin de juillet à Beaujon. Ses antécédents sont sans intérêt. Accouchement sans forceps, mais difficile, douze jours avant son entrée à l'hôpital ; quarante-huit heures après, elle avait de la fièvre, des frissons, de la céphalée. Los frissons continuent pendant les douze jours, la malade perd du sang; elle entre le soir à l'hôpital et meurt le lendemain, sans qu'on ait pu intervenir. L'utérus contient du pus et dos débris placentaires. Les ligaments larges sont infiltrés ainsi que les ailerons des trompes et des ovaires. Los trompes elles-mêmes paraissent à première vue presque normales.
L'examen microscopique des trompes permet de constater un a.spect fort différent do celui qu'offrait la précédente observation. Il n'existe pas de modifications dos parois de la trompe ; les franges sont normales. Mais plusieurs veines ont leurs parois tapissées de streptocoques. Ils sont rares dans les lymphatiques, mais nombreux dans l'aileron de l'ovaire et de la trompe, surtout en se rapprochant du pavillon ; on en trouve dans la lumière de la trompe.
Obs. XIV (due à l'obligeance de M. le D'' Girode, médecin des hôpitaux). — Salpingite à imeumocoques .
Hélène X..., 21 ans, couturière, fait en mars 1892 un premier séjour à Beaujon, dans le service de M. Fernet, salle Axenfeld, lit 5 bis. Diagnostic do M.Fernet : typhose blennorrhagicpio. L'examen bactériologiipie n'a pas éléfail à ce moment. L'état de la malade est amélioré par des injections do sublimé à 1 p. 6000, et elle sort de l'iiôpital en assez bon état au bout de quinze jours.
Elle entre à nouveau le 3 mai, salle Axenfeld, lit 10. Les désordres génilaux ont persislé après sa sortie, quoique très atténués. Depuis cinq jours, céphalalgie, insomnies, vomissements, fièvre élevée.
Le 4 mai, on constate les signes d'une méningite aiguë avec raideur de la nuque, ptosis à droite, ralentissement du pouls. Il existe à peine d'écoulement génital louche. L'état de la malade va s'aggravant, et elle succombe le 10 mai.
A Vautopsie, deux localisations lésionnelles.
1" Saljnngite purulente gauclie à pus concret et eu très petite quantilé (5 gr. environ). Le kyste purulent paraît fermé des deux côtés. La cavité utérine est à peu près normale ; à peine la muqueuse est-elle un peu épaissie. Les ovaires ne présentent rien, non plus que la trompe droite.
2° Méningite purulente diffuse à pus rare, concret, verd<àtre.
A I'examen bactériologique, CQtte méningite paraît due au pneumocoque seul. Le pus tubaire renferme quelques rares bactéries de la putréfaction, et à l'examen microscopique une quantité considérable de pneumocoques typiques ; les diplocoques sont presque tous morts et une anse de platine donne sur gélose seulement 4 à 10 colonies.
Le pus méningé s'est montré très virulent pour la souris blanche (mort en vingt, vingt-sept heures). Le pus salpingien a tué une souris blanche en trois jours.
Obs. XV (recueillie dans le service de M. le D'' Guyoti. — Salpingite à hacterium coU, incisée par le vagin.
M"'' Gabrielle L..., âgée de 31 ans, entre le 14 février à l'hôpital Beaujon. La malade raconte qu'elle a toujours souffert au moment de ses règles ; celles-(;i étaient peu abondantes : leur époque avançait chaque fois ; entre les règles, la malade perdait un peu en blanc.
Quatre mois avant son entrée à l'hôpital, la malade devient enceinte ; neuf jours avant cette entrée, elle fait une fausse couche. Elle se lève presque aussitôt, mais de vives douleurs se font sentir dans le côté gauche du ventre, elle est prise de frissons et entre à l'hôpital.
A ce moment, le ventre est tendu et douloureux du côté gauche surtout. L'utérus est immobihsé et repoussé à droite. Le cul-de-sac gauche pulsatil et rempli par une masse de la grosseur d'une petite orange faisant dans le rectum une forte saillie.
Les symptômes généraux sont accentués. La température de 39°, 5 le soir, ne descend qu'à 37° le matin. La malade ne va que difficilement à la selle, elle vomit tout ce qu'elle prend. Son état reste le même pendant quatre jours.
Le 8 février au matin, les symptômes s'accentuent brusquement. La température est de 400,5; le pouls est petit et bat 130 pulsations; toute la nuit, la malade a eu des frissons, des vomissements biheux, son ventre est ballonné ; la salpingite, moins bien limitée que les jours précédents, a pris les dimensions d'une grosse orange. M. Guyot juge une intervention immédiate nécessaire.
La faiblesse de la malade est si grande que quelques gouttes de chloroforme suffisent pour l'endormir. On fait écarter les parois du vagin par deux valves : une pince de Richelot placée sur le col maintient l'utérus immobile. Dans le
cul-de-sac gauche, à un centimètre en dehors du col, on fait une ponction ; il s'écoule 150 gr. d'un liquide fétide, très fluide, opalescent plutôt que franchement opaque.
On recueille, avec une pipette, du li([uide provenant directement du jet s'écoulant du trocart.
Le trocart laissé en place, nous faisons une incision de 4 centim. de longueur ; on pratique un lavage de l'intérieur de la poche, un drain est laissé en place, le vagin bourré de gaze iodoformée.
Le soir même de l'opération, la température tombe de 40», 5 à 37°, les frissons et les douleurs cessent. A partir de ce jour, la température reste normale.
Le lendemain, nous remplaçons le drain par une grosse laminaire ; le jour suivant, nous mettons deux laminaires. Au bout de quatre jours de dilatation progressive, on obtient un orifice assez grand pour introduire très facilement le doigt dans la trompe et pour y manœuvrer à l'aise une grosse curette. On pratique alors un curettage de la trompe, systématiquement en commençant par l'extrémité utérine et en finissant par l'autre extrémité. Le curettage ramène une grande quantité de débris d'aspect crémeux.
On fait passer dans l'intérieur de la trompe deux litres de sublimé à 1/1000, qui ramènent encore de nombreux débris et sortent limpides à la fin du lavage. Avec la curette, on remplit alors la trompe de poudre d'iodoforme, on place un gros drain et on tamponne le vagin. Un pansement analogue est fait chaque jour pendant deux semaines ; le drain progressivement diminué de grosseur est enlevé au bout de ce temps ; aucun écoulement ne se faisant plus par l'orifice, celui-ci se ferme deux jours après.
Lorsque la malade sort de l'hôpital le 10 mars, elle ne souffre pas, le cul-desac gauche est redevenu souple.
La malade a donné de ses nouvelles six semaines après l'opération : elle dit ne plus souffrir et avoir repris ses habitudes journalières.
Examen direct du pus. — ■ Le mot de pus convient mal au liquide qui s'est écoulé ; on n'y trouve en effet qu'une quantité peu considérable de leucocytes et un nombre un peu plus grand de cellules épithéliales de la trompe. Quant aux micro-organismes, ils sont aussi nombreux qu'ils pourraient l'être dans un bouillon de culture.
En colorant les lamelles avec du violet de gentiane, on constate que tous ces microorganismes ont la forme de bactéries; les uns sont courts et trapus, les autres courts et fins, enfin on en trouve qui sont minces, mais dont la longueur est considérable. Quoique les modifications du bacterium coli se rapportent plutôt au diamètre qu'à la longueur, nous avions pensé tout d'abord qu'il ue s'agissait que de cette espèce. Mais en traitant la préparation par le Gram, les bactéries courtes perdent leur couleur, tandis que les autres plus minces gardent un peu la couleur violette.
Les CULTURES donnèrent du bacterium coli pur.
Les INOCULATIONS au cobaye le tuèrent en vingt-quatre heures ; nous ne trouvâmes que du bacterium coli dans le péritoine de l'animal.
Si donc nous nous en tenons aux cultures et aux inoculations, nous dirons que la salpingite ne contenait qu'une seule espèce microbienne. Mais nous avons tout lieu de penser, si on tient compte de la réaction au Gram, qu'au bacterium coli était ajoutée une autre espèce ne cultivant pas sur les milieux ordinaires, espèce que nous avons trouvée d'autres fois dans des cas analogues et que notre ami Morax a reconnu, aussi dans des conditions semblables sans pouvoir la déterminer.
Obs. XVI (recueillie dans le service de M. le Dr Guyot). — Salpingite à bacterium coli, incisée par le vagin.
Adèle E..., 20 ans, réglée depuis l'âge de 14 ans, a eu il y a quelques mois des pertes en blanc et des douleurs en urinant, qui font penser à une blennorrhagie.
Il y a quinze jours elle a ressenti quelques douleurs pendant ses règles, qui se sont montrées très abondantes et ont duré dix jours ; les douleurs ont été en augmentant à partir de cette époque ; elle a dû garder le lit, a été prise de frissons; on l'a conduite à l'hôpital, où elle entre le 2 mai dans le service de notre maître le D'^ Guyot.
A ce moment, l'état général de la malade est des plus inquiétants ; elle a 40° de température, 150 pulsations par minute, de la dyspnée, un faciès péritonéal.
Son ventre est gros, tendu et douloureux; par le toucher, on trouve l'utérus immobilisé, le cul-de-sac postérieur rempli par une masse grosse comme une poire, se prolongeant du côté droit de l'utérus. Cette masse se sent encore mieux par le rectum qui est aplati par la tumeur : la malade n'a pas été à la selle depuis six jours, malgré de violents efforts.
Elle était entrée le soir dans le service : le lendemain matin la température n'avait pas baissé.
Après désinfection soignée du vagin: chloroforme, large incision de la masse fluctuante qui remplit le cul-de-sac postérieur ; nous avions fait précéder l'incision d'une ponction, nous permettant de recueillir aseptiquement du pus. Celui-ci était de la couleur du petit lait ; sa quantité pouvait être évaluée approximativement à 50 gr., son odeur fécaloïde.
La poche salpingienne largement ouverte est curettée, lavée puis bourrée de gaze iodoformée.
La température tombe successivement à 38°, 37°, 5 et 37°.
Nous maintenons les jours suivants l'incision si largement ouverte que le fond du cul-de-sac vaginal paraît formé par le fond de la poche salpingienne ; celui-ci, touché avec du chlorure de zinc, semble venir au-devant de la large incision vaginale que nous laissons ouverte pendant quinze jours.
La malade se lève au bout de trois semaines.
Nous avons par la suite pu suivre d'autant mieux cette malade qu'elle entre comme infirmière à l'hôpital; nous l'avons revue huit mois après Tinter-
vention : les douleurs n'avaient pas reparu, l'utérus avait retrouvé toute sa mobilité ; dans le cul-de-sac droit, on sent seulement une très légère induration.
Examen niuEr/r du pus. — • Leucocytes très rares, cellules épitliéliales plus abondantes ; ces cellules sont tombées depuis peu ; beaucoup d'entre elles ont gardé leur forme cylindrique ; elles n'ont pas de cils vibratils.
Le champ du microscope est rempli par une quantité considérable de petites bactéries mobiles, se colorant bien au violet de gentiane. Nous avons négligé de pratiquer la coloration par la méthode de Gram et ne savons ce qu'il faut penser des bactéries minces, longues et immobiles, se trouvant mêlées aux autres.
Les CULTURES sur gélose, gélatine et bouillon fournirent les caractères du bacterium coli.
L'inoculation au cobaye le tua en douze heures ; son péritoine ne contenait que l'espèce inoculée.
Ous. XVII (recueillie dans le service de M. le D"^ Guyot). — Scilpitiyite ù bacterium coli, incisée far le vagin.
Rose L..., 19 ans, domestique, entre le 13 juin à l'hôpital Bichat.
Il y a un an, elle |a été soignée à l'Hôtel-Dieu pour des douleurs dans le ventre, des pertes blanches, des douleurs en urinant.
Il y a huit jours, elle a été prise de violentes douleurs dans le ventre, surtout du côté droit; ces douleurs la forcent à prendre le lit : elle entre à l'hôpital. Sa température est de 39o,9 ; le ventre est douloureux et empâté à droite ; le toucher vaginal permet de constater une légère salpingite à peine douloureuse du côté gauche : à droite, au contraire, on trouve dans le cul-de-sac postérieur, une masse dure et non fluctuante, grosse comme une mandarine; cette masse se sent plus facilement par le rectum auquel elle semble fixée.
Au bout de quatre jours, la température n'a pas baissé, l'état général paraît plus mauvais ; la masse rétro-utérine a augmenté de volume dans des proportions considérables : elle paraît maintenant rénitente.
Le quatrième jour après son entrée à l'hôpital, M. Guyot nous charge de l'opérer. Chloroforme, antisepsie vaginale, fixation de l'utérus par une pince de Richelot ; ponction pour recueillir aseptiquement le liquide, large incision ; lavage et curettage de la trompe ; tamponnement à la gaze iodoformée. Les 50 grammes environ de liquide retiré ont une odeur infecte, une couleur jaune verdàtre.
La température tombe à 39o, 38o et 37», le quatrième jour après l'intervention : l'incision ayant, malgré un gros drain, tendance à se former, nous l'élargissons au moyen de plusieurs grosses tiges de laminaire ; le fond de la poche salpingienne est touché plusieurs fois avec du chlorure de zinc.
La malade se lève au bout de quinzejours et sort de l'hôpital quatre semaines après son entrée; elle revient huit jours après et paraît se bien porter. Nous ne l'avons pas revue depuis lors.
Examen direct du pus. — Un nombre assez considérable de leucocytes et
de cellules épithéliales ; au milieu de ces cellules se trouvent un grand nombre de bactéries de longueur et d'épaisseur fort variables et dont beaucoup gardent le Gram.
Les CULTURES ont été faites par nous avec la pensée que nous trouverions plusieurs espèces différentes qui seraient isolées dans des boîtes de Pétri ; aussi avons-nous été fort étonné en ne voyant pousser qu'une seule espèce : celle-ci a poussé sous forme de dix à douze foyers de culture sur chaque tube de gélose, alors que la quantité des bactéries dans le pus nous faisait supposer que la traînée du fil de platine donnerait une bande ininterrompue. Aussi pensonsnous, comme pour une des observations précédentes, que le plus grand nombre des bactéries contenues dans le pus apparten^iit à une espèce différente du bacterium coli et ne poussant pas sur les milieux habituels.
Obs. XVIII (recueillie dans le service de M. le professeur Guyon). — Sal-
inngite à bacterium coli, ouverte dans la vessie.
Le 4 janvier 1892, M. G..., âgée de 24 ans, entre dans le service, salle Laugier.
La malade a été bien portante jusqu'à 18 ans, époque à laquelle elle eut une fièvre typhoïde. A 20 ans, elle se marie; elle avait depuis quelque temps des pertes blanches assez abondantes. Les premiers temps de son mariage, les premiers rapports avec son mari lui causèrent de vives douleurs dans le bas-ventre du côté droit ; on ne trouve à ce moment que des signes peu accentués d'infection des organes génitaux, quelques pertes blanches et des douleurs à la pression abdominale du côté droit.
Cinq semaines après son mariage, elle ressent quelques douleurs en urinant, les mictions sont à peine plus fréquentes ; l'urine à peine trouble : ce sont là les seuls signes de cystite qu'ait jamais présentés la malade ; ils ont précédé de quelques jours l'ouverture du foyer purulent dans la vessie.
Un matin, la malade ressent une violente envie d'uriner; elle s'aperçoit que ses urines contiennent un flot énorme de sang avec du pus.
Depuis près de quatre ans la salpingite n'a pas cessé un jour de vider du pus dans la vessie ; jamais il n'y a eu de symptômes de cystite. Elle a cependant été traitée pour un catarrhe de la vessie ; on fit alors des lavages boriqués qui ne purent amener aucune modification dans son état.
A son entrée à l'hôpital, on constate que ses urines sont chargées d'une grande quantité de pus.
Les mictions ne sont ni douloureuses, ni fréquentes ; la malade n'urine que cinq fois par jour et ne se lève pas la nuit.
La vessie ne paraît présenter aucune sensibilité anormale, soit qu'on la recherche par le toucher vaginal, soit qu'on introduise un explorateur dans l'organe. La distension vésicalc permet d'introduire 400 grammes de liquide avant de déterminer aucun besoin d'uriner, 600 grammes avant qu'apparaisse la première gêne.
Le toucher vaginal permet de sentir le col utérin irrégulier, l'utérus en légère antéflexion, le cul-de-sac gauche libre, le cul-de-sac droit rempli par une masse dure qui se prolonge jusqu'à la face postérieure du pubis.
L'examen endoscopique fut fait bien souvent sur cette malade, qui s'y prétait volontiers ; la muqueuse vésicale avait en tous points sa couleur normale. A droite, au point correspondant dans la vessie à la masse dure qu'on sent par le vagin, se voyait la fistule entre deux petites masses pâles, sorte de Jjourgeons charnus ; aucune trace d'inflammation autour de la fistule ; l'orifice fistulaire révélait ordinairement sa présence par le pus qui en sortait, surtout lorsqu'on faisait appuyer sur l'abdomen de la malade ; le cathétérismc de la fislule a été fait à différentes reprises par M. Janet.
L'examen bactériologique de l'urine révèle la présence d'un bâtonnet mobile ne liquéfiant pas la gélatine, tuant le cobaye en vingt-qnatre heures par l'injection des cultures dans le péritoine, et présentant tous les caractères du bacterium coli comrmine virulent.
L'examen spectroscopique pratiqué avec l'instrument de notre maître le D'' Hénocque, indiquait la présence du sang dans les urines au moment des règles.
Obs. XIX (Bull, de la Société anatomique, janvier 1894). — Infection des organes génitaux de la femme par le tube digestif.
M™» G..., âgée de 48 ans, entre à l'hôpital Beaujon, dans le service de notre maître le D'' Guy ot.
Depuis plusieurs années, elle présentait des symptômes qui devaient faire penser à un fibrome utérin ; douleurs abdominales vives, irrégularité des règles, augmentation de leur durée et de leur abondance.
Il y a environ un mois, la malade ressentit assez brusquement une augmentation de douleurs, des sensations de ténesme rectal ; elle éprouva des frissons le soir, eut des troubles digestifs. Son état alla en s'aggravant rapidement.
Lorsqu'elle entre à l'hôpital, les symptômes généraux dominent la scène ; sa température est de 89°, son pouls est de 120 pulsations. La langue est sèche ; elle vomit tout ce qu'elle prend, a une diarrhée assez abondante.
La palpation abdominale, douloureuse, révèle l'existence d'une masse dure remontant presque jusqu'à l'ombilic. — Le toucher vaginal indique que l'utérus est immobile, le col refoulé en avant; le cul-de-sac postérieur est rempli par une masse immobile, très douloureuse, descendant jusqu'à mi-hauteur du vagin. L'hystéromètre mesure 11 ccntim. de profondeur utérine.
L'état de la malade s'aggravant rapidement, on la fait passer en chirurgie où elle meurt avant d'avoir été opérée.
Autopsie. — On trouva le petit bassin rempli par une tumeur solide dépendant de l'utérus et creusée de nombreuses cavités.
La vessie est refoulée en avant. La partie antérieure de l'utérus n'est pas
augmentée d'épaisseur, la cavité utérine est libre, la muqueuse paraît saine lout d'abord.
En arrière de la cavité utérine, se trouve la masse de la tumeur qui adhère au rectum en arriére sur toute la hauteur et en haut à une anse d'intestin passant transversalement sur la tumeur et ne pouvant pas en être détachée sans déchirure.
L'aspect macroscopique de la tumeur est celui d'un myôme.
La tumeur est creusée de nombreuses cavités, dont quelques-unes communiniquent entre elles ; le contenu de ces géodes est variable ; certaines contiennent un liquide ressemblant à du blanc d'œuf ; le plus grand nombre et en particulier celles qui placées en arrière et en bas adhèrent au rectum, contiennent un liquide purulent d'odeur infecte.
L'examen microscopique de ce liquide laisse voir un grand nombre de leucocytes et beaucoup de bactéries allongées, se décolorant par le procédé de Gram. L'ensemencement du liquide donne des cultures de bacterium coli.
De nombreuses coupes histologiques ont été pratiquées en différents points.
Le centre de la tumeur appartient à un myôme très vasculaire, sans traces de tissu fibreux.
Les coupes faites en se rapprochant de la périphérie révèlent la présence d'une énorme coque de tissu inflammatoire qui paraît envelopper les pelotons graisseux.
Nous avons pratiqué des coupes intéressant en même temps l'épaisseur des parois intestinales et le tissu sous-jacent de la tumeur. Il est facile de constater sur ces coupes que l'histologie de la muqueuse intestinale est profondément modifiée. Les glandes sont augmentées de longueur, aplaties les unes contre les autres; les vaisseaux sont dilatés et entourés par places de manchons de cellules lymphatiques.
Quant au tissu sous-muqueux, son épaisseur a augmenté dans des proportions considérables ; il est complètement infiltré de cellules inflammatoires ; la couche musculaire de l'intestin est refoulée loin de la muqueuse, et au-dessous des faisceaux musculaires disjoints on ne peut distinguer oii s'arrête la paroi intestinale et où commence la tumeur.
Les COUPES HISTOLOGIQUES, faites au point où une des cavités de la tumeur est appliquée directement contre le rectum, donnent un aspect différent. A ce niveau, les lésions sont moins accentuées, les glandes sont augmentées de longueur ; les vaisseaux de la muqueuse, dilatés, entourés de cellules embryonnaires, mais la sous-muqueuse est moins altérée que dans la coupe précédente. Le tissu propre de la tumeur, a, à ce niveau, complètement disparu par places, et le rectum constitue en ces points la paroi postérieure de la cavité.
Les coupes faites aux dépens de la muqueuse utérine révèlent un léger degré de métrite.
En somme, la tumeur dont il s'agit paraît avoir été primitivement un myôme pur, développé aux dépens de la paroi postérieure de l'utérus et dans l'épaisseur duquel se sont creusées des cavités.
D'où faut-il penser que venait l'infection ayant permis au contenu des poches (le se transformer en liquide purulent?
Rien ne permet d'affimer qu'elle ne vînt pas du canal utérin; notons cependant ([ue les seules cavités ne contenant pas de pus étaient les plus voisines de la muqueuse utérine; que celle-ci était atteinte seulement d'un léger degré de métrite ; que la distance la sé])arant des cavités du myôme était considérable.
D'autre part, les trompes retrouvées en avant et en haut de la tumeur étaient presque saines.
L'infection ne pouvait-elle venir de l'intestin? En vérité, nous ne trouvâmes sur la muqueuse de celui-ci aucune ulcération pouvant faire préciser la porte d'entrée du micro-organisme. 11 n'en est pas moins vrai que toute l'épaisseur de l'intestin était le siège de profondes lésions ; rappelons enfin que c'est au hactcrium coli qu'était due l'infection de ces cavités purulentes adossées à l'intestin et lui faisant par places comme un manchon.
Obs. XX (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Hématocèle; infection secondaire du foyer sanguin 2)ar des microbes saprophytes.
Berthe B..., âgée de 33 ans, couturière, entre le 12 avril 1894 à l'hôpital Bichat. Réglée à 17 ans, mariée à 21 ans, ses menstruations ont toujours été régulières ; les pertes, peu abondantes, duraient cinq jours en moyenne, toujours sans douleurs. Depuis son mariage, s'est produit de la leucorrhée; â 21 ans, elh; faisait une fausse couche de deux mois; à 24 ans, elle avait un accouchement â terme.
Il y a quatre ans après huit jours de retard dans ses règles, la malade a été prise subitement de douleur dans le ventre, de syncope, de métrorrhagies ; elle est restée alitée pendant un mois, moins par faiblesse que parce que les perles augmentaient chaque fois qu'elle se levait.
Il y a deux ans, une cause analogue la força à garder le lit pendant huit jours.
En juillet 1893, au moment de ses règles, surviennent des douleurs abdominales vives avec irradiations dans les lombes et la cuisse droite; pendant huit jours elle garde encore le lit.
A partir de ce moment les règles solit régulières, mais douloureuses ; elles manquent pendant le mois de décembre ; elles sont régulières en janvier, douloureuses en févriei', abondantes en mars ; pendant ces derniers mois la malade n'a presque pas quitté le lit.
Au toucher, on trouve le col dirigé en arrière et à droite, long et mince, à orifice déchiqueté ; dans le cul-de-sac droit, on sent un léger empâtement, mais pas de douleur; dans le cul-de-sac gauche se trouve une tuméfiiction, mal limitée, douloureuse à la pression, fluctuante. Cette tuméfaction se prolonge dans le culde-sac antérieur qu'elle remplit presque totalement. A cette hauteur, la masse est encore plus nettement Iluctuante. L'utérus est immobile.
La malade est opérée le 28 août 1894, par M. Terrier. Dès l'ouverture du
ventre, on trouve des adhérences intimes entre l'intestin grêle et l'S iliaque ; ces adhérences masquent le contenu du petit bassin.
Après les avoir rompues, on aperçoit une poche d'hématocèle dont les parois sont constituées en partie par l'intestin adhérent. La poche ainsi découverte est placée en avant de l'ulérus ; elle fusionne avec les annexes du côté droit. On enlève les caillots ; pédicule sur les annexes droites : thermocautère.
Les annexes gauches sont ensuite libérées des adhérences qui les attachent au rectum et au bassin ; ligatures ; ablation. Drainage et pansement aseptique.
Le drain est enlevé le cinquième jour ; mais on doit le remettre pour laisser écouler une certaine quantité de pus provenant du bassin.
La température avant l'opération était de 38» en moyenne ; elle tomba à 37° après l'opération.
La malade sort le 10 janvier ; elle porte encore une fistulette à la partie moyenne de la plaie ; cette fistule disparait par la suite. Le palper détermine chez la malade quelques douleurs dans la région iliaque gauche.
Examen macroscopique des pièces. — Du côté droit, la trompe est allongée, augmentée de volume ; il paraît exister une perte de substance de la trompe sur son bord inférieur. Ce qui reste du pavillon se continue avec les parois de l'hématocèle ; l'extrémité interne est très contournée sur elle-même.
L'ovaire droit est volumineux ; il contient des kystes ; le plus gros est purulent.
Du côté gauche, la trompe moins volumineuse a son orifice externe ferme ; l'ovaire est scléro-kystique.
L'examen immédiat du sang contenu dans le bassin et du sang contenu dans la trompe permet de reconnaître une augmentation des leucocytes et quelques rares microcoques isolés.
Les ensemencements sur bouillon, gélose et gélatine faits avec le contenu de la trompe droite et le sang épanché, sont positifs dès le lendemain : les cultures sont pures. Sur bouillon, trouble abondant. Sur gélose, épaisse culture blanche crémeuse. Sur gélatine, liquéfaction très tardive et incomplète.
Les inoculations aux animaux faites directement avec le sang, et d'autre part avec les cultures, sont restées sans résultat.
Le microcoque dont il s'agit se colore bien par la méthode de Gram ; il est isolé, ou en diplocoques, quelquefois en tétracoques ; ou à un fort grossissement chacun des éléments est partagé par une Hgne claire en deux moitiés.
Ce micro-organisme paraît se rapprocher beaucoup de celui que nous avons trouvé dans l'observation VL
Examen histolo&ique. — Les coupes faites dans la trompe ne nous ont permis en aucun point de reconnaître la formation de grossesse tid^aire. Les parois de cette trompe droite sont fort épaissies. La lumière, très mince et très contournée en dedans, devient large au niveau du pavillon.
La couche nmsculaire est artérioscléreuse ; la couche muqueuse est remarquablement vasculaire ; de nombreux capillaires et petits vaisseaux sont au contact de la lumière et n'en sont séparés que par une très mince paroi. E. 12
Nous n'avons, sur les coupes, trouvé qu'en un point près du pavillon des microcoques accolés aux parois de la poche ; nulle part nous n'en avons trouvé dans l'épaisseur des tissus.
Obs. XXI (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Salpingo-ovarite double àformefihro-hystique.
Eugénie L..., âgée de 47 ans, professeur de piano, entre le 3 mars 1894, à l'hôpital Bichat. Réglée à 13 ans ; règles régulières, toujours en avance de trois jours sur le mois précédent ; elles duraient trois jours, étaient abondantes ; pendant cette période menstruelle survenaient de vives douleurs avec des irradiations dans les cuisses. Souvent, la veille du début des règles se produisait une syncope.
A 23 ans, la malade se marie : à partir de ce moment toute dysménorrhée disparaît, pas de grossesse.
A 24 ans, la malade éprouve du ténesme vésical ; les mictions sont difficiles, douloureuses et incomplètes. Elle reste parfois plusieurs jours ne pouvant pas uriner sans être sondée. On la traita par des bains et des applications de teinture d'iode sur le ventre. Depuis cette époque elle eut continuellement des troubles de mictions.
Il y a un an, après être restée trois mois sans avoir ses règles, la malade eut d'abondantes pertes : elle ne cessa depuis lors de souffrir et de voir grossir son abdomen.
Il y a un mois, la malade eut des troubles digestifs : vomissements, éructation, constipation et anorexie : elle entre à l'hôpilal.
Au palper, on sent une tumeur de forme arrondie, dure, remontant à deux doigts au-dessus de l'ombilic, non mobilisable.
Le toucher permet de sentir un col arrondi, petit, haut placé, en partie effacé. La tumeur est étalée dans la fosse iliaque gauche et semble à peu près immobile ; la pression est très douloureuse dans le cul-de-sac droit. Les quelques mouvements qu'on peut imprimer à la tumeur se transmettent au col. L'état général est médiocre, la température atteint souvent 39°.
La malade est opérée le 29 mars, par M. le D>' Hartmann. — A l'ouverture de l'abdomen, on trouve une petite quantité de liquide dans le péritoine ; une grosse tumeur rouge émerge du bassin ; vers la fosse iliaque gauche, elle se fusionne avec l'anse oméga. Des granulations rouges du volume d'un grain de chènevis à un grain de mil se trouvent sur le péritoine qui la recouvre et sur le péritoine voisin. L'épiploon est adhérent : on le décolle. La main introduite dans le bassin peut alors sentir le corps utérin refoulé en avant et à droile. On décolle le côlon dont le mèso a complèlement disparu; une partie de la tunique musculaire du côlon reste sur la tumeur.
Fendant alors la co(juc épaisse d'un centimètre qui entoure celle-ci, on commence l'énucléation d'une poche grisâtre, fluctuante, qui s'enfonce très loin dans le ligament large ; une ponction de la poche donne un litre de pus ;
comme la poche descend jusqu'au voisinage du périnée, on la laisse pour se porter du côté droit.
De ce côté, on trouve une salpingo-ovarite à pédicide étalé, partiellement incluse dans le ligament large. On en fait l'ablation au-dessus d'une chaîne de trois fds : cautérisation au thermocautère.
Revenant à gauche, on coupe à son extrémité interne la trompe épaisse et dure qui fait corps avec la poche au-devant et en haut de laquelle elle se trouve. Ligature de ce premier pédicule. Résection d'une partie de la grande poche. La coque externe est adhérente au péritoine. Les bords de la poche sont suturés à la plaie ; un gros drain est laissé dedans ; des moches de gaze iodoforméo sont placées entre la poche non excisée et la coque externe.
Pendant l'ojiération, on avait remarqué la présence sur l'utérus de petits hljromes sous-péritonéaux. Le soir do l'opération, la malade n'a que 37°, le lendemain do même, mais son pouls monte jusqu'à 140 pulsations ; elle tondjo dans le collapsus; ses urines, qui contenaient des traces d'albumine avant l'opération, en contiennent davantage ; elle mem-t le soir.
A l'autopsie, pas de pus dans la cavité péritonéale. Les anses d'intestins sont très dilatées. Sur la face postérieure du caecum et sur la face inférieure gauche de l'S iliaque, on trouve des ecchymoses ; l'intestin est dépouillé de sa séreuse. Il n'existe nulle part de perforation. Les pédicides n'ont rien de spécial. La poche suppurée non enlevée est adhérente à la face postérieure du ligament large et au péritoine du petit bassin ; les adhérences sont difficiles à détacher au niveau du mésocôlon iliaque. La paroi de la poche est résistante ; elle n'a pas de pédicule : elle n'est pas incluse dans le ligament large ; ce qui en donnait l'illusion, c'est qu'elle se trouve doublée en arrière d'un tissu épais, dur, lardacé.
Examen macroscopique des pièces. — A gauche, le fragment excisé de la grande poche suturée à la paroi contient la presque totalité de la trompe.
A droite, les annexes sont représentées par une masse grosse comme un œuf de dinde, qu'on pensait être la trompe au cours de l'opération ; il s'agit, en réalité, d'un gros ovaire rempli de kystes purulents qui communiquent entre eux.
La trompe très adhérente fait en avant une demi-ceinture à l'ovaire ; elle est perméable en tous points : son pavillon est libre et ouvert en dehors, adhérent à l'ovaire par sa face externe.
Le péritoine enveloppe à la fois la trompe et l'ovaire : celui-ci s'est en partie développé dans le ligament large.
L'examen microscopique immédiat du contenu des trompes et kystes suppurés des ovaires, montre un grand nombre de cellules desquamées et un nnndire non moins considérable de globules blancs.
Nous n'avons pas trouvé de micro-organismes.
Les cultures de ces différents liquides sont restées stériles.
Des inoculations furent faites à deux cobayes : d'une part, avec le contenu suppuré du kyste; d'autre part, avec un fragment revêtu de granulations qu'on laissa dans le péritoine.
Les deux cobayes survécurent ; sacrifiés trois mois après, ils ne présentaient aucun signe de tuberculose péritonéale.
Examen histolo&ique. — Les coupes faites au niveau des granulations montrent celles-ci constituées par un tissu conjonctif très dense.
Les coupes des trompes permettent de constater que leur lumière est étroite ; les franges ont presque disparu : par place, cependant, on voit qu'elles ont adhéré par leurs extrémités libres : entre elles, une série de cavités se présentent sous forme d'espaces allongés, dirigés par rapport à la lumière comme les rayons d'une roue : ils sont revêtus, comme la lumière de la trompe d'un épithélium cubique.
La muqueuse parsemée de kystes est très épaissie ; le tissu conjonctif qui la constitue se retrouve très riche entre les couches musculaires.
En certains points de la trompe, près de son extrémité interne et en d'autres points des parois du kyste, le tissu conjonctif s'est transformé en tissu fibreux typique.
Les lésions de la trompe droite sont analogues mais moins avancées ; les franges sont encore libres pour la plupart ; quek(ues-unes adhérent entre elles par leurs extrémités; elles sont moins épaisses que du côté opposé.
Obs. XXII (recueillie dans le service de M. le professeur TERRiEn). — Sal-
jnngite double suppurée à gauche. Forme artérioscléreuse.
Sophie M..., âgée de 30 ans, modiste, entre le 2 avril à Bichat. Réglée à 13 ans, mariée à 19, elle a toujours été régulièrement réglée. Règles abondantes durant quatre jours ; elle n'a jamais eu de pertes blanches.
A 25 ans, elle accouche d'un enfant mort-né ; jamais elle n'eut de fausses couches.
Il y a deux ans, au moment où commençaient les régies, la malade fut prise de douleurs dans le côté droit ; ces douleurs, depuis lors, ont reparu à toutes les époques menstruelles, mais disparaissaient entre ces époques. Les dernières règles ont apparu du 9 au 14 mars, elles ont été plus douloureuses que de coutume et, depuis lors, les douleurs n'ont jamais cessé. Par le toucher, on trouve un col gros, un peu mou, transporté en masse vers le côté droit : l'orifice utérin est entr'ouvert.
A droite, dans la fosse iliaque, on sent une tumeur qui remonte à quatre travers de doigt au-dessus du pubis : cette tumeur est douloureuse.
A gauche du col, une autre masse directement en rapport avec l'utérus, indolente, se continue jusqu'au fond du cul-de-sac postérieur.
La malade est opérée le 20 avril, par M. Terrier. — L'épiploon adhère largement à la paroi abdominale antérieure, ce qui rend l'ouverture de l'abdomen délicate ; cet épiploon est libéré et relevé au-dessus.
On trouve les annexes très adhérentes à l'utérus, au bassin, à une anse d'intestin grêle, au caecum et à l'appendice cœcal; ces diflérentes adhérences sont rompues et l'appendice est réséqué. Pédicule : cautérisation.
Du côté gauche, les annexes forment une masse qui occupe la partie supérieure du ligament large et s'enfonce en arrière profondément dans le cul-desac de Douglas ; cette masse adhère à l'anse oméga : on rompt les adhérences ; ligatures en X sur le pédicule : thermocautère.
Résection d'une partie de l'épiploon. Drainage. Le drain est enlevé le cinc[uième jour.
Les suites opératoires eussent été normales sans une poussée d'urticaire (|ui se produisit les jours suivants.
La malade à sa sortie do l'hôpital ne souffrait plus, mais présentait une légère tendance à l'éventration dans la partie inférieure de la plaie. Cinq semaines après l'opération, elle quitte l'hôpital.
Examen macroscopique des pièces. — Du côté droit, la trompe est grosse comme le pouce ; le pavillon est abouché contre l'ovaire ; les parois de la trompe sont énormes, la lumière étroite contient du pus, elle est libre sur toute la longueur de la trompe, sauf au point de contact du pavillon et de l'ovaire.
L'ovaire est gros, kystique et scléreux ; aucun des kystes ne contient de pus.
Du côté gauche, la trompe est un peu moins volumineuse ; les parois sont aussi fort épaisses, la lumière est libre, sauf au niveau du pavillon qui est, comme du côté opposé, abouché contre l'ovaire.
L'ovaire gauche a le même volume et le même aspect que celui du côté opposé.
L'examen immédiat du pus contenu dans la trompe droite permet de reconnaître qu'il contient en parties égales des cellules épithéliales mortes et des globules de pus; pas de niicro-ovganismes.
Les CULTURES et les inoculations restèrent négatives.
Examen histologique. — L'épaisseur des parois est énorme ; c'est aux dépens de la couche musculaire que cet épaississemeut s'est produit en plus grande partie. Les faisceaux musculaires sont très hypertrophiés: par places, ces faisceaux ont produit une dégénérescence granulo-graisseuse. Le tissu conjonctif situé entre les faisceaux musculaires a, lui aussi, beaucoup augmenté de quantité et de densité.
Les artères ont leurs parois épaissies, et la tunique externe est de couleur ambrée, les éléments se distinguant mal, la tunique interne est atteinte d'endartérite.
Les veines présentent les caractères d'endophlébite.
Au milieu des couches externes de la trompe se trouvent oes traînées de cellules graisseuses.
Obs. XXIII (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Salpingo-ovarite double : kystes sanguins de l'ovaire gauche. Kyste j)urulenf de l'ovaire droit. Abcès du pavillon de ce côté.
Madeleine L..., âgée de 28 ans, couturière, entre le 3 mai à la salle Chassaignac.
Depuis l'âge de 13 ans, elle est régulièrement réglée : les règles, assez abondantes, durent quatre ou cinq jours. Elle eut un premier enfant à 17 ans ; un second à 24 ; chaque fois, l'accouchement est survenu à terme et les suites en ont paru normales.
Doux ans avant le dernier accouchement, la malade a contracté une blennorrhagie qui a persisté jusqu'au moment de ses couches.
Depuis lors, il lui est arrivé souvent de souffrir au moment de ses régies, pendant lesquelles elle doit garder le lit.
Il y a quinze jours, à la fin de cette période, elle a senti de vives douleurs abdominales. Ces douleurs, qui n'ont pas cessé depuis lors, siègent surtout dans le côté droit de l'abdomen avec irradiations dans les lond)es et le racliis.
Au touchei', on trouve le col dur, bombé, immobile, petit, à orifice légèrement dilaté et regardant un peu en arrière ; il est immobilisé et douloureux quand on cherche à lui imprimer des mouvements.
Le cul-de-sac droit est rempli par une masse perceptible aussi par le palper combiné au toucher, paraissant s'étendre du bord droit de l'utérus à l'excavation, empiétant un peu sur le cul-de-sac postérieur.
A gauche, on trouve un léger empâtement.
Opération, le 10 mai, par M. Terrier. — Les annexes font, des deux côtés, de volumineuses masses adhérentes à la face postérieure de l'utérus et du ligament large.
Les annexes droites, du yolumc d'une mandarine, sont péniblement libérées de leurs adhérences ; le pédicule est lié par un fil en X ; en le sectionnant, ou ouvre la poche suppurée que contient l'ovaire ; une certaine quantité de pus s'en échappe; on nettoie avec soin le bassin et on cautérise le moignon du pédicule.
Les annexes gauches sont de même libérées de leurs adhérences et enlevées.
On laisse un drain plongeant dans le bassin, en arrière de l'utérus. Pansement aseptique.
Les suites opératoires sont bonnes ; il sort peu de liquide par le drain qu'on retire le cinquième jour. La température reste normale.
La malade sort le 12 juin; elle ne souffre pas; son état général est excellent.
Examen macroscopique des pièces. — A>mexes gauches. L'ovaire a la grossem- d'une mandarine, une forme régulièrement sphérique.
Le volume de l'organe est dû à une grande poche renqjlie de sang ; cette poche a des parois kystiques bien nettes. Le contenu est fourni par un gros caillot laissant s'écouler du sang noir ; ce caillot est entouré d'un dépôt fibrineux épais et résistant, rappelant celui qu'on trouve dans l'hématocèle vaginale.
Le kyste est enveloppé de tissu ovarien contenant lui-même un grand nombre de petits kystes.
La trompe a des dimensions normales ; faiblement adhérente à l'ovaire, elle est située au-devant et au-dessus de lui ; elle est complètement perméable.
Quant au pavillon, il affecte la même disposition que celle que nous décrivions dans l'observation précédente ; il adhère à l'ovaire par une partie de sa face
externe, et les franges adhérentes semblent enroulées autour de la tumeur qui les distend et les amincit. La face épithéliale est complètement libre et regarde du côté opposé à l'ovaire (fig. 4).
Annexes droites. — L'ovaire droit est un peu moins gros que le précédent ; il contient une collection purulente qui paraît s'être développée dans un kyste qui a été rompu pendant l'opération ; de nombreux kystes moins gros et non purulents se trouvent encore dans le tissu de l'ovaire.
La trompe, de longueur normale, légèrement augmentée de volume, est repliée sur elle-même, de telle sorte que ses deux extrémités se touchent et adhèrent entre elles.
L'extrémité interne de la trompe est libre ; quant au pavillon, les rapports qu'il affecte avec l'ovaire sont tels que l'aspect extérieur de la tumeur fait de suite penser qu'il s'agit d'un abouchement de la trompe dans un abcès de l'ovaire. Il n'en est rien : en disséquant le pavillon, on voit qu'il affecte la disposition indiquée sur la fig. 6.
Ainsi se trouve constituée une petite poche contenant un liquide séro-purulent et qui est limitée par les franges du pavillon et en un point par la surface externe de l'ovaire auquel adhèrent les franges. Cette petite cavité est complètement séparée du kyste purulent.
Examen microscopique immédiat. — Le contenu du kyste gauche a les caractères microscopiques du sang normal. Le contenu du kyste purulent est constitué par un nombre assez peu considérable de cellules de pus et par un très grand nombre de cellules de revêtement du kyste, cellules qui sont toutes en dégénérescence granulo-graisseuse.
Le liquide de la poche du pavillon est, lui aussi, constitué en grande partie par des cellules épithéliales desquamées et remplies de gouttelettes graisseuses. Dans aucun de ces liquides, nous n'avons trouvé de micro-organismes.
Nous n'avons pas pratiqué d'inoculations à des animaux.
Examen histologique. — La poche de l'ovaire gauche a les caractères liistologiques des parois d'un kyste. Il en est de même de la poche de l'ovaire droit, mais de ce côté le revêtement épithélial est tombé. Les coupes pratiquées dans les trompes indiquent des lésions peu accentuées de leur tissu. L'épaisseur des parois est presque normale ; il existe seulement un peu d'endartérite ; les franges sont peu épaissies, leur épithélium est presque sain.
Obs. XXIV (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). —
Hydro-salpingite double. Disposition spéciale de l'ostium abdominal. Kystes de la muqueuse.
Marie P..., couturière, 32 ans, entre le 25 mai 1894 dans la salle Chassaignac. Elle est réglée depuis 16 ans ; ses règles sont régulières, sans douleurs, durent trois jours environ.
A 22 ans, elle accoucha normalement. Seize mois après, elle entrait à l'hôpital Bichat, dans un servicesde médecine, où on diagnostiquait une métrite ;
depuis cette époque, elle ne cessa de souffrir de l'abdomen. Les douleurs étaient vives surtout au moment des règles et l'obligeaient alors à garder le lit ; la malade a souvent des crises de nerfs ; elle ne perd jamais en rouge entre les règles, mais souvent en blanc.
Au moment où elle entre à l'bôpital, on constate que l'orifice de son col utérin regarde en arrière : le corps se trouve en rétroversion complète ; l'utérus est mobile, mais les mouvements qu'on y imprime déterminent d'assez vives douleurs. Les annexes du côté droit forment une tumeur peu volumineuse, fixée sur la partie postéro-latérale de l'excavation, douloureuse au toucher. Du côté gauche, les annexes sont plus volumineuses, plus douloureuses, situées plus en avant.
La malade est opérée le 12 juin, par M. Terrier. L'utérus est en rétroversion, mobile, un peu gros. L'épiploon adhère largement à la face postérieure de l'utérus et aux annexes des deux côtés.
Les adhérences rompues, on pratique l'ablation des annexes gauches, puis droites. On résèque 15 gr.de l'épiploon qui adhérait à l'utérus et aux trompes; on libère une anse d'intestin qui s'était engagée dans une boutonnière formée par l'épiploon.
Le fond de l'utérus est fixé à la paroi abdominale par un fil de soie. Fermeture de l'abdomen pas trois points de sutures. Asepsie.
La malade sort guérie de l'hôpital au bout de quatre semaines.
Examen macroscopique des pièces. — Bw côté droit, Vo\aire est un peu augmenté de volume, de consistance très ferme, de couleur blanche; ses parois sont traversées par quelques profondes cicatrices ; il est sclérosé, peu kystique.
La trompe adhère à l'ovaire sur toute sa longueur ; grosse comme un œuf, cette trompe est transformée en une poche à parois minces et dont le liquide n'a pas tendance à s'échapper par l'orifice interne. Au niveau de cet orifice, les parois de la trompe sont hypertrophiées, mais le canal est libre ; à mesure qu'on s'éloigne de l'extrémité interne et que les parois s'écartent l'une de l'autre pour constituer l'hydro salpinx, ces parois s'amincissent de plus en plus.
Le pavillon paraît adhérer à l'ovaire : sa situation est indiquée à l'extérieur par un petit kyste transparent d'une de ses franges.
Mais il faut ouvrir la trompe et regarder le pavillon par sa fiice interne pour comprendre les modifications qu'il a subies.
Ce pavillon, vu par l'intérieur de la trompe, se présente sous forme d'une étoile dont le centre fait une forte saillie.
Les annexes droites sont fort semblables aux gauches ; ovaire scléro-kystiquc ; hydrosalpinx adhérant à l'ovaire, fermeture du pavillon qui, vu par l'intérieur, présente une disposition analogue à celle du côté opposé, mais moins caractéristique; quoique le liquide contenu dans la trompe ne pût sortir quand on pressait sur elle, l'orifice interne n'en est pas moins perméable, mais l'extrémité de la trompe offre de nombreux replis, en partie dissimulés par la séreuse qui passe au-dessous.
Examen direct. — Le contenu de la trompe gauche est un liquide louche, jaune, ressemblant à de l'urine un peu trouble, il contient quelques cellules éjnthéliales déformées, et aussi un nombre considérable de leucocytes ; pas trace de micro-organismes.
Cultures. — ■ Elles sont restées stériles sur tous les milieux ; môme résultat négatif par le procédé de culture dans la trompe même.
Au bout de quarante-huit heures, le bouillon contenu dans la trompe était resté stérile ; nous avons alors sacrifié la trompe pour étudier sa disposition intérieure.
Inoculations. — Toutes les inoculations faites aux animaux avec le contenu des trompes sont restées négatives.
Étude histologique. — • Des coupes en séries ont été faites sur presque toute la longueur de la trompe, et il est intéressant de mettre en regard les différences qui existent entre l'extrémité interne et externe.
La muqueuse, à l'orifice interne, paraît comprimée par l'hypertrophie des couches externes; les extrémités des franges pressées les unes contre les autres se sont accolées, fusionnées; un même revêtement épithélial passe de l'une à l'autre ; mais plus profondément les culs-de-sac placés entre ces franges ont gardé leur épithélium et forment une série de cavités paraissant closes et d'apparence kystique.
Tout autre est la disposition de la muqueuse au niveau de l'hydrosalpinx ; en ce point, les franges sont restées longues, effilées, moins épaisses que les précédentes, mais elles se sont couchées le long de la paroi. L'épithéUum n'est pas profondément modifié ; en plus d'un point, on trouve des cils vibratiles ; il ne paraît pas avoir de tendances à desquamer et chaque cellule est bien fixée à sa voisine (fig. 18).
Quant aux couches externes de la trompe, elles varient encore beaucoup en ces deux points ; à l'orifice interne, la couche musculaire, un peu hypertrophiée, est doublée d'une épaisse couche de tissu conjonctif dense ; les vaisseaux sont nombreux mais presque tous sains.
Au contraire, à la hauteur de la dilatation de la trompe, la couche musculaire est très hypertrophiée, mais il n'existe que très peu de tissu conjonctif; presque tous les faisceaux musculaires sont longitudinaux. En plusieurs points on trouve entre les faisceaux musculaires des travées contenant des cellules de graisse. En dehors de la trompe, accolés à sa paroi externe se voient en plusieurs points des fragments d'épiploon qui y sont restés adhérents. L'aspect en serait normal sans la multiplication des vaisseaux qu'il contient.
Obs. XXV (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Salphigo-ovarite double, formefihro-hystique.
M. L..., âgée de 34 ans, artiste, entre le 11 juin 1894 à Bichat, dans le service de M. le professeur Terrier. Réglée à 16 ans, très nerveuse. A eu deux enfants morts en naissant, le premier il y a quinze ans, le second il y a quatorze ans.
La malade a toujours beaucoup souffert au moment do ses règles ; ces douleurs ont été continuelles pendant les six mois qui ont précédé les dernières couches. Elles sont devenues très violentes il y a trois ans ; pendant six jours la malade a éprouvé des élancements dans l'abdomen et la région lombaire. Les douleurs n'ont depuis lors jamais complètement cessé ; mais elles sont beaucoup plus violentes depuis cinq mois.
Pendant les dernières règles, la malade a perdu des caillots de sang et de l'eau rousse.
Au toucher, on trouve le col haut placé, mou, irrégulier, gros ; l'orifice admet l'extrémité de l'index. Le corps est en antéflexion légère ; il est mobile, mais douloureux quand on imprime des mouvements latéraux. En combinant le palper et le toucher, on trouve les annexes droites très volumineuses remontant jusqu'à l'arcade crurale, tond)ées un peu en avant, très sensibles au toucher.
Les annexes gauches sont un peu moins grosses, tombées en partie dans le cul-de-sac postérieur.
Opération, le 21 juin 1894, par M. Terrier. — A droite, la trompe très dilatée forme une grosso tumeur non adhérente ; l'ovaire, situé au-dessus, est normal ; pédicule : section, une petite quantité de pus s'écoule à ce moment de la trompe et est recueillie sur des tampons. Cautérisation au thermocautère.
A gauche, les annexes forment une masse moins volumineuse, mais très adhérente, dans le fond du cul-de-sac de Douglas ; pendant la décortication, une pince de Richelot déchire la tronqie sur laquelle elle est placée ; il s'en écoule un liquide visqueux, mélangé de filaments verdàtrcs. On place un premier pédicule, puis un secoiul plus près de la corne utérine : section, thermocautère.
Une déchirure du péritoine au bord supérieur du ligament large est réparée par trois points de suture. Toilette du péritoine du petit bassin. Pas. de drainage. Asepsie. Les suites opératoires sont normales ; la malade sort quatre semaines après son opération.
Examen macroscopique des pièces. — Annexes gauche. L'ovaire est légèrement scléro-kystique, son volume est normal.
Au-dessus de l'ovaire se trouve un kyste gros comme un petit œuf, adhérant à l'ovaire et adhérant aussi à l'extrémité de la trompe ; les parois du kyste sont minces et son contenu citrin ; dans le kyste attaché à la paroi se trouve une série de granulations grosses au maximum comme un noyau do cerise, dures, élastiques, blanches.
La trompe gauche est épaissie au niveau de son orifice interne qui est perméable : le volume augmente jusqu'au pavillon qui paraît adhérer au kyste que nous venons de décrire : c'est au niveau de cette adhérence que se fait la déchirure au cours de l'opération.
Annexes droites. — L'ovaire paraît sain. La trompe, énorme, est épaissie à son extrémité interne, ses dimensions vont en augmentant jusqu'à son autre extrémité, qui est close, sans qu'on puisse trouver traces de pavillon ; elle contient 100 gr. de liquide filant.
Examen microscopique immédiat. — Dans le contenu de la trompe gauche se trouvent des globules de sang, des cellules desquamées, quelques leucocytes, pas de micro-organismes qu'on recherche par les méthodes orcMnaires ou par les colorations du bacille de Koch. Le contenu gommeux du kyste des annexes gauches ne paraît contenir ni éléments figurés, ni micro-organismes. Le liquide de la trompe droite a les mêmes caractères liistologiques que celui de la trompe gauche.
Cultures. — Toutes les cultures faites sur différents milieux avec les liquides précédents sont restées sans résultats.
Inoculations. — Deux cobayes ont été inoculés et ont survécu ; sacrifiées au bout de deux mois ils n'offraient aucune lésion de péritonite tuberculeuse.
Etude histologique. — Les coupes ont porté sur les fragments suivants : Fragment : Granulations sur la surface interne du kyste.
2'= Fragment : Paroi de la trompe gauche près de l'extrémité externe.
3" Fragment : De la même paroi à la partie moyenne.
Les granulations sur lesquelles nous avons fait des coupes et qui, attachées à la paroi du kyste, faisaient saillie dans la cavité, étaient un peu plus grosses qu'un grain de riz, blanches, très dures, de consistance un peu élastique.
Histologiquement, elles n'offraient aucun des aspects de la granulation tuberculeuse ; elles sont constituées par du tissu fibreux disposé en tourbillons ; ce tissu fibreux ]iaraît s'être développé dans l'épaisseur de la paroi kystique après avoir fait saillie en dedans, soulevant la couche des cellules de revêtement dont on retrouve des traces par endroits.
Au milieu de cet épais tissu fibreux se voient quelques faisceaux de fibres musculaires lisses.
Le deuxième fragment est pris dans la paroi de la poche salpingienne au niveau du pavillon. On ne trouve plus traces de franges ; la couche épithéliale est tombée presque partout et laisse à nue l'épaisse couche de tissu conjonctif qui s'étend jusqu'à la couche musculaire. C'est dans l'épaisseur de ce tissu conjonctif que se trouve une série de kystes ayant à peu près tous le même volume, mais un aspect différent suivant la profondeur (fig. 15).
Les plus rapprochés de la surface libre possèdent un revêtement intact de cellules cylindriques identiques à celles qui revêtent la muqueuse des salpingites ; dans l'intérieur du kyste se trouve un amas de cellules épithéliales desquamées qui ont perdu leur forme, mais se colorent encore bien ; elles sont grosses et globuleuses.
Dans les kystes plus profonds, le revêtement n'est plus constitué par une couche de cellules cylindriques, mais de cellules cubiques; au milieu, les cellules desquamées ont perdu non seulemenl, leurs formes, mais encore leur prolosplame périnucléaire qui s'est désagrégé, laissant les noyaux libres au milicni d'une masse ditïuse se colorant en jaune.
Enfin, dans les kystes touchant à la couche musculaire, le revêtement n'est plus formé que par une couronne de cellules plates ; l'intérieur du kyste est rempli par une masse non figurée se colorant en jaune et dans laquelle on retrouve parfois quelques noyaux se colorant encore en rose.
Les coupes du troisième fraginent donnent des lésions analogues, mais encore plus avancées ; le tissu conjonctif sous-épithélial est remplacé par du tissu fibreux dans lequel on trouve par places quelques toutes petites cavités. Les couches musculaires existent encore, mais leurs faisceaux sont enveloppés d'un épais tissu conjonctif. Les vaisseaux sont presque oblitérés par l'épaississement de leurs parois.
Obs. XXVL (Henri Hartmann et Emile Reymond, Ami. de gynécologie et d'obstétriqite, septembre 1894.) — Saljnngo-ovarite double. Torsion du pédicideà gauche. Hémorrliagie dans le Jcyste. Apoplexie des parois.
Rosalie H..., entre, le 9 juillet 1894, à l'hôpital Bichat, salle Chassaignac, dans le service de M. le professeur Terrier, suppléé par M. Hartmann.
Réglée depuis l'âge de 16 ans, elle n'a jamais eu ni enfant, ni fausse couche. Ses règles sont ordinairement régulières et non douloureuses.
H y a six mois qu'elle commença cà souffrir de l'abdomen ; elle éprouvait en même temps des élancements dans les jambes et dans le racliis; les douleurs augmentaient pendant la miction et la défécation. A la même époque, elle remarqua elle-même la présence d'une tumeur abdominale au-dessus du pubis. Les règles diminuaient d'abondance : elles duraient autrefois huit jours; elles se terminent depuis ce moment en vingt-quatre lieures. Il y a deux mois, la malade vient consulter et nous diagnostiquons une douljle salpingite sans rien remarquer de particulier. Il y a six semaines, les douleurs augmentent brusquement d'intensité, et n'ont plus, depuis lors, cessé. Aussi la malade, qui lors de sa première visite avait refusé d'entrer dans le service, réclame-t-elle aujourd'hui avec instance une opération.
La tumeur a manifestement augmenté de volume et est beaucoup plus douloureuse que lors de notre premier examen.
La palpation permet de déterminer la présence d'une tumeur globuleuse occupant l'hypogastre, la moitié gauche de la région ombilicale et la fosse iliaque du même côté. Cette tumeur remonte à gauche un peu au-dessus de l'ombilic ; elle est tendue, résistante; on peut lui imprimer quelques légers mouvements.
Par la percussion, on trouve de la matité dans la moitié -gauche de la région hypogastrique, dans la fosse iliaque gauche et dans la partie avoisinante de la région ombilicale.
Au toucher, le col est petit, conique, régulier, son orifice dans l'axe du vagin. Sa mobilité est diminuée et les petits mouvements qu'on lui imprime se transmettent manifestement à la tumeur perçue par le palper a])dominal.
Dans le cul-de-sac vaginal, en avant et un peu à gauche du col, on trouve très facilement la tumeur abdominale ; hi partie postérieure du cul-de-sac latéral gauche est libre.
En arrière du coi, et se prolongeant sur sa droite, on trouve une masse lobulée qui paraît, de même, tendue et rénitente, et qui semble en contournant le col se continuer avec la masse antérieure.
Le 24 juillet 1894, la malade est opérée par M. Hartmann. On l'ait une incision du pubis à l'ombilic, contournant celui-ci à gauche; l'épiploon, épaissi et rouge, adhère à la paroi; ces premières adhérences rompues, on le trouve adhérer encore par sa face postérieure à une grosse tumeur d'un rouge sombre. Une fois libéré, l'épiploon est rejeté sur la paroi abdominale entre deux compresses. On commence alors le décollement difficile de la grosse tumeur qui adhère de tous les côtés à la paroi, à l'intestin grêle, à l'anse oméga; cette décortication, faite avec les ongles, une fois assez avancée, on ponctionne la tumeur et on en retire 400 gr. de sang. On continue alors le décollement; celui-ci terminé, on arrive à un pédicule gros comme l'index.
On constate alors que le pédicule est tordu dans le sens inverse des aiguilles d'une montre ; le pédicule est alors en avant et à droite, mais une fois la section faite, il se déplace ; le kyste dépend de la corne utérine gauche ; l'utérus avait lui-même pivoté d'un demi-tour. Le pédicule est fait avec un double fil en X ; il est touché après la section avec un thermocautère.
Toute l'excavation reste encore occupée par une masse kystique adhérente aux parties voisines. On rompt les adhérences et on fait un pédicule avec un fil en X ; il est touché au thermocautère. Toilette du péritoine. Résection du bord inférieur épaissi de l'épiploon et de plusieurs franges enflammées de l'anse oméga. Drainage ; fermeture de l'abdomen par trois étages de sutures. Guérison.
Examen macroscopique des pièces (fig. 20). — En considérant le pédicule tordu, gros comme l'index, on voit qu'il se compose de plusieurs éléments enroulés en spirale, entre autres de l'extrémité utérine de la trompe. La portion de la trompe prise dans ce pédicule est à peine grosse comme une plume d'oie; aussitôt après, elle devient grosse comme le pouce, et son volume va en augmentant jusqu'au pavillon ; un peu avant ce niveau, la trompe a 4 centimètres de diamètre ; en coupant la trompe on obtient des tranches d'un rouge sombre, presque noires, et il semble tout d'abord qu'il ne s'agisse que d'un gros caillot tant les éléments constituant la trompe ont perdu leur aspect habituel ; dans le tiers interne, la lumière est très étroite par rapport à l'énorme épaisseur des parois. Mais plus en dehors, elle devient elle-même considérable, et c'estpar un orifice ayant deux centimètres de large que s'ouvre la trompe dans le kyste contenant l'épanchement sanguin.
La trompe ouverte, on voit très bien le niveau où s'arrêtent les franges et où la paroi de la trompe se continue avec la paroi du kyste (fig. 20).
Celui-ci contenait 400 grammes de sang ayant la couleur du sang veineux. Les parois du kyste sont en dedans lisses et régulières : leur coupe, qui a en moyenne un demi-centimètre d'épaisseur, présente la même couleur sombre que celle de la trompe et la même infiltration de sang qu'on fait sourdre en pressant la paroi.
L'ovaire est retrouvé dans la tumeur sous la forme d'un épaississement de la paroi du kyste ; il est situé au point du kyste le plus éloigné de l'abouchement do la trompe.
Les feuillets péritonéaux qui partent du fond du kyste pour le relier au pédicule et s'enrouler à ce niveau autour de la trompe, correspondent anatomiquement à l'aileron de l'ovaire ; ils sont épaissis au point de mesurer deux centimètres ; leur couleur apoplectique est la même que celle des autres éléments de la tumeur.
Du côté droit, la disposition des annexes est presque semblable, avec cotte différence qu'elles sont plus petites. Tandis que les parois de la tumeur sont à gauche épaisses et noires, elles sont à droite très minces et transparentes en plusieurs points.
L'ensemble de la tumeur a 15 centimètres dans son plus grand diamètre ; elle est constituée par un kyste à minces parois se continuant avec la trompe distendue.
Celle-ci est perméable et très contournée sur elle-même, elle a un volume normal à son extrémité interne, mais augmente rapidement de diamètre; ses parois, au lieu d'augmenter d'épaisseur, s'amincissent par suite de la distension ; le diamètre de la trompe est d'un centimètre et demi au niveau de l'orifice la faisant communiquer avec le kyste de l'ovaire; les franges sont encore visibles à ce niveau ; un épaississement des tissus fait comme une couronne enveloppant l'orifice autour duquel se sont constituées les adhérences de la trompe et de l'ovaire.
Le kyste a des parois extrêmement minces ; l'ovaire très atrophié se retrouve en arrière et en bas du kyste.
Le contenu du kyste, qu'on peut évaluer à 100 grammes environ, était complètement citrin.
Le fragment d'épiploon réséqué pesait 60 grammes ; le bord inférieur par lequel il adhérait à la tumeur est épais, dur comme du carton, d'un rouge sombre; il reprend graduellement sa souplesse et son aspect graisseux de bas en haut.
Examen microscopique immédiat. — Le sang contenu dans les annexes droites a un aspect normal ; nous avons trouvé cependant une légère modification dans le rapport des globules rouges et des globules blancs; on trouve en moyenne un globule blanc pour cent globules rouges.
L'examen direct ne nous a pas permis de trouver de micro-organismes.
Cultures. — Toutes les cultures faites avec les tissus des annexes droites sont restées stériles.
Les cultures faites avec le sang de la trompe gauche sont restées stériles, quand on s'est contenté de mettre le fil de platine au contact du sang. Mais en étalant deux ou trois gouttes de ce sang sur un tube de gélose, on obtient de 10 à 15 centres de culture.
Le bouillon ensemencé, non avec le fil de platine, mais avec une ou plusieurs gouttes de sang, se trouble dès le lendemain et fournit le même micro-organisme que celui des cultures sur gélose. Ce micro-organisme est donc peu abondant dans le sang du kyste.
Les cultures faites avec le liquide recueilli le lendemain dans le fond du drain donnèrent le même résultat.
Le l^i" août, cinq jours après l'ablation du drain, s'ouvrait un foyer purulent paraissant être formé au niveau du pédicule gauche.
Ce pus contenait un assez grand nombre de microcoques à l'examen direct ; les cultures montrèrent qu'il s'agissait du même organisme.
Ce microbe, que nous retrouvons dans le contenu de la tumeur, puis dans le liquide du drain le lendemain de l'opération, enfin dans le pus d'un abcès développé au niveau du pédicule, a les caractères suivants :
Sur gélose, épaisse couche blanche laiteuse dont les bords sont régulièrement festonnés ;
Sur bouillon : trouble rapide, dépôt abondant se collectant dans le fond du tube ;
Sur gélatine : fines plaques semblables à celles de la gélose, plus étalées ;
Sur gélatine en piqûre, pas de liquéfaction ; la culture se produit sur toute la hauteur ; elle est gris sale plutôt (|ue blanche.
Le coccus, de 2 [a de diamètre environ, se présente quelquefois isolé, plus souvent par deux ; quelquefois en chaînette dont les éléments ont des dimensions différentes ; le plus souvent en masses régulières, non épaisses, les éléments s'étant juxtaposés dans la préparation, mais restant sur une seule épaisseur.
Avec un fort grossissement, on voit que ces microcoques se composent de deux éléments ; cette disposition est surtout bien visible sur les plus volumineux des microcoques ; on voit alors chaque coccus séparé nettement par une ligne claire qui en fait deux demi-coques.
Cette espèce se colore bien par toutes les couleurs d'aniline ; elle ne se décolore pas par la méthode de Gram. Elle paraît peu pathogène pour les animaux, comme l'indiquent nos inoculations.
Plusieurs caractères, entre autres sa façon de se comporter vis-à-vis de la gélatine, ne permettent pas de la confondre avec le staphylocoque pyogène blanc. L'espèce dont elle paraît se rapprocher le plus est le micrococcus lacteus faviformis qu'on trouve souvent dans le mucus vaginal et dans les bartholinites ; Bumm l'a trouvé aussi dans l'utérus. Les résultats obtenus chez les ani-
maux par cet auteur sont seuls un peu différents de ceux que nous allons étudier.
Inoculations. — Le sang contenu dans la salpingo-ovarite a été inoculé sans résultats dans le péritoine du lapin, du rat et du cobaye.
En inoculations sous-cutanées chez le lapin, elle donna lieu à des indurations légères qui disparurent le lendemain.
Les inoculations faites dans le péritoine du cobaye avec le bouillon ensemencé par le sang ne donnèrent aucun résultat. Sous la peau elles donnèrent, dans un seul cas, un petit abcès qui fut ouvert le quatrième jour et contenait le même micro-organisme.
Nous fîmes encore des inoculations avec le pus de l'abcès du pédicule ; sur trois expériences nous n'obtînmes qu'une seule fois un petit abcès.
En résumé, ce microcoque paraît très peu pathogène; il paraît cependant, à un certain degré de virulence, pouvoir se montrer pyogène.
Histologie de la tumeur. — Nous avons pratiqué des coupes dans un grand nombre de régions différentes de la tumeur ; les plus intéressantes correspondaient aux fragments suivants :
1° Fragment de la partie moyenne de la trompe gauche ;
2» Fragment de la paroi du kyste sanguin ;
3° Fragment de la partie moyenne de la trompe droite ;
4o Fragment de l'épiploon adhérent à la tumem'.
1" Partie moyenne de la trompe gauche. — Pour se faire une idée de l'aspect que présente la trompe sur une coupe, il faut supposer que chacun des éléments entrant dans la composition de celte salpingite a été dissocié, éloigné des éléments voisins, de façon à ce que la superficie couverte par l'ensemble soit cinq ou six fois plus considérable qu'avant l'hémorrhagie. Qu'on suppose maintenant que chacun des vaisseaux gorgés de sang ait pris des dimensions extraordinaires, qu'on remplisse de sang tous les espaces laissés entre les éléments dissociés, et l'on aura une idée de l'aspect présenté par cette coupe (fig. 21).
La lumière de la salpingite est peu considérable ; on y trouve des cellules de desquamation épithéliales et des globules sanguins. L'épithélium est cubique; il ne subsiste qu'en un petit nombre de points. Les franges ont disparu et sont remplacées par d'épaisses saillies que fait la muqueuse. Cette disposition tient surtout à ce que la salitingile correspond au type dans lequel les franges s'épaississent en diminuant de longueur ; mais elle tient aussi à ce que l'hémorrhagie se produisant dans l'intérieur de ces franges, en a écarté les feuillets, tendant ainsi à effacer de plus en plus la saillie de la frange.
L'épaississement de la nuKiueuse est énorme : chacun des faisceaux conjonctifs semble nager dans le sang.
Il en est de même pour les deux couches musculaires. L'hémorrhagie s'est produite non seulement entre les faisceaux, mais entre les libres des mêmes
faisceaux, et il est souvent difficile de voir si le sang qui le sépare est contenu dans un capillaire très dilaté, ou appartient à une hémorrhagie interstitielle.
Les vaisseaux ont tous subi une modification de même nature; les veines surtout sont très dilatées.
Quant aux artères, il y a lieu de penser que le sang ne pénétrait plus dans l'intérieur de plusieurs d'entre elles, alors qu'il circulait encore dans les artères de moindre importance ; ces dernières, en effet, ne contiennent que du sang normal, tandis que dans les artères d'un gros calibre on constate que le contenu sanguin est parcouru par de nombreuses travées de fibrine. Il s'agit d'un caillot tendant à s'organiser: la paroi de l'artère est elle-même dissociée (fig. 22), des hémorrhagies interstitielles se sont faites entre ses éléments, ses vasa vasorum dilatés ont acquis des dimensions considérables.
2° Partie kystique pleine de sang. — Les coupes faites dans le deuxième fragment, aux dépens des parois du kyste, donnent un aspect d'apoplexie semblable à celui que donnent les coupes de la trompe ; mais les parois plus denses ont laissé moins facilement dissocier leurs éléments ; d'autre part, les vaisseaux moins nombreux n'ont pas donné à l'ensemble un aspect de dilatation vasculaire aussi caractéristique. C'est sur la paroi de ce kyste que nous avons trouvé en quelques rares points de petits groupes de microcoques.
3» Trompe droite. — Quant à la trompe du côté opposé, ses lésions sont celles d'une salpingite chronique, dont les parois et les vaisseaux sont peu malades, mais dont la muqueuse est profondément modifiée tant par les phénomènes inflammatoires dont elle a été le siège, que par la pression que fait subir à sa surface libre l'accumulation du liquide dans la trompe.
Les franges donnent sur la coupe l'aspect de gros bourgeons à têtes arrondies, à pédicules plus ou moins larges. L'épithélium qui les recouvre n'a nulle part conservé ses cils vibratiles ; il paraît avoir une grande tendance à desquamer ; il est d'autant plus aplati qu'il est plus près de se détacher. En certains points, on voit deux couches de cellules épithéliales : l'une qui va desquamer n'est composée que de cellules très plates ; celle qui se trouve au-dessous et va la remplacer est formée de cellules cylindriques.
Au-dessous de l'épithélium se trouve une couche fort épaisse du tissu conjonctif s'étendant jusqu'à la couche musculaire ; celle-ci est presque saine, ainsi que les vaisseaux qui s'y trouvent.
Nulle part nous n'avons trouvé de micro-organismes dans la coupe de cette trompe.
4:° Épiploon. — Le quatrième fragment dont l'étude nous a semblé intéressante porte sur le bord de l'épiploon adhérent aux annexes gauches. Si l'on considère la partie supérieure de ce fragment, le point le plus près de la section, on trouve une disposition des éléments se rapprochant beaucoup de l'histologie normale; les vaisseaux sont seulement plus dilatés; les travées qui séparent les cellules graisseuses sont épaissies et contiennent un grand nombre de leucocytes,
A mesure qu'on se rapproche de l'extrémité inférieure, cette disposition s'exa- K. 13
gère ; un grand nombre de vaisseaux sont thrombosés, et de nombreuses hémorrhagies interstitielles se sont produites ; les travées séparant les cellules graisseuses sont de plus en plus épaisses et remplies de cellules inflammatoires ; celles-ci par places s'accumulent et remplacent les cellules graisseuses mortes. Au niveau d'un de ces foyers inflammatoires, nous avons trouvé un groupe de niicrocoquos ayant le même aspect que ceux fournis par les cultures et que ceux trouvés plus haut sur la paroi du kyste.
Dans ce cas la torsion a porté, comme on le voit, sur le pédicule d'une hydrosalpingo-ovaritc ; elle a déterminé, en même temps qu'une apoplexie de la paroi, une liémorrhagie dans la poche et des phénomènes inflammatoires péritonitiques.
Cliniquement, cette torsion s'est principalement traduite par de vives douleurs et par une augmentation rapide dans le volume de la tumeur.
Dans deux autres observations que nous avons pu trouver, la torsion avait porté uniquement sur le pédicule de la trompe, l'ovaire n'ayant pas participé à la torsion.
Dans les trois, il s'agissait d'hydrosalpingite; dans les trois, il y a eu apoplexie de la paroi et hémorrhagie dans la cavité.
Obs. XXVII (recueillie dans le service de M. le professeur Terrier). — Salpingite droite à forme jMlykystique avec fihro-myôme des parois. Salpingite gauche déforme vasculaire. Fihro-myôme kystique de l'ovaire.
Angélique S..., âgée de 42 ans, cultivatrice, entre le 21 juillet 1894 à l'hôpital Bichat. Elle a été réglée à 18 ans ; les règles étaient régulières elle n'avait pas de pertes blanches.
A 22 ans elle se marie, et deux ou trois ans après son mariage, elle souffre du ventre : les douleurs sont violentes, surtout pendant les règles et la forcent parfois à garder le lit; elle n'a jamais eu de grossesse.
Il y a quinze mois, elle fut atteinte de grippe ; au cours de la maladie, elle éprouva de violentes douleurs abdominales ; on lui applique des vésicatoires sur la région douloureuse : elle n'en conlinue pas moins à souffrir au point de garder le lit; les règles restèrent régulières.
Au toucher le col est un peu irrégulier ; son orifice regarde en bas et en arrière. Le corps en légère antéversion, un peu augmenté de volume, remonte à trois doigts au-dessus du pubis. En avant et à gauche du col, on sent par le cul-de-sac vaginal une masse indépendante de l'utérus, très dure et très douloui'euse.
Dans le cul-de-sac postérieur, on trouve une tumeur de même aspect, de même consistance, très douloureuse aussi, qui se continue dans le cul-de-sac latéral droit. Chacune de ces masses est grosso environ comme la moitié d'un œuf.
Le 25 juillet, opération par M. Hartmann. — L'abdomen est ouvert par une incision aflant du pubis à l'ombilic.
A gauche, on trouve les annexes peu volumineuses mais très rouges et enflammées, adhérant à l'épiploon et à l'intestin ; on résèque quelques grammes d'épiploon. Pédicule ; cautérisation au thermocautère.
A droite, la trompe est épaisse, blanche et grosse dans son tissu interne ; les deux tiers externes offrent les caractères d'une salpingite catarrhale ; ablation, thermocautère.
On constate que le pied de l'utérus possède un semis de petites tumeurs fibreuses se détachant en blanc sur la couleur rouge de l'organe ; le plus gros de ces fibromes aie volume d'une cerise. Après avoir fait la toilette du péritoine, on referme l'abdomen sans drainage. Les suites opératoires furent banales.
Examen macroscopique des pièces. — Du côté gauche, la trompe un peu augmentée de volume a les caractères d'une salpingite catarrhale ; elle est grosse comme le petit doigt, son pavillon adhère à l'épiploon et à l'intestin : elle est perméable dans tout son parcours.
L'ovaire est scléro-kystique ; à la hauteur de l'un de ces kystes, en soulevant la paroi on trouve une petite masse fibreuse dure et blanche, grosse comme un noyau de cerise.
Du côté droit, la trompe a un aspect tout différent, suivant qu'on considère son tiers interne ou ses deux tiers externes. Le tiers interne est occupé par une masse bien séparée de la corne utérine, grosse comme une dragée, très dure, paraissant occuper toute l'épaisseur de la trompe, tendant l'enveloppe péritonéale et étreignant la lumière de la trompe qu'on distingue avec peine : cette lumière est cependant perméable.
Le tiers moyen de la trompe a l'aspect d'une salpingite parenchymateuse, dont la lumière un peu dilatée contient environ un centimètre cube de liquide sanguin; le pavillon est cependant perméable; il adhère extérieurement à l'ovaire et à l'épiploon : ses franges sont épaissies, rouges et très enflammées. L'ovaire est scléreux.
h'examen immédiat du contenu des trompes gauche et droite, du contenu des kystes, du produit du raclage de la muqueuse salpingienne, ne donne aucun résultat intéressant.
Cultures. — Les cultures faites sur les différents milieux avec les contenus des trompes droite et gauche et le liquide d'un kyste de l'ovaire gauchCj ne donnèrent que des résuUats négatifs.
Un tube de bouillon fut ensemencé par un fragment de la trompe droite avec les précautions d'asepsie que nous avons mentionnées plus haut. Le bouillon cultiva. Le microbe qui s'y développa se présentait sous la forme d'un gros diplocoque ne se décolorant pas par la méthode de Gram. Il donne sur gélose une bande d'un blanc jaunâtre, trouble beaucoup le bouilloiï qui dépose beaucoup.
Sur plaques de gélatine il forme vers le troisième jour, des granulations saillantes d'apparence sèche ; la gélatine se fluidifie lentement autour d'elles sans devenir franchement liquide. La piqûre dans la gélatine ne devient positive
qu'au niveau de la surface : la gélatine se liquéfie autour d'une culture d'un jaune sale.
L'inoculation de cette espèce dans les animaux fut négative dans le péritoine du cobaye et dans celui du lapin ; elle tua une souris et produisit des abcès sous la peau d'un lapin : nous retrouvâmes l'espèce initiale dans l'abcès du lapin et dans le péritoine de la souris.
Cette espèce ressemble beaucoup à celle que Bumm a décrite sous le nom de micrococcus suhflavus. Nous n'insistons pas, à cause de la méthode spéciale qui a servi à ensemencer le bouillon, les autres milieux de culture ensemencés avec le fil de platine étant restés stériles. Cette absence de culture dans les autres milieux prouve que le micro-organisme en question était au moins très rare dans la trompe.
Étude histologique de la tumeur. — Les coupes les plus intéressantes portent sur les fragments suivants :
1er Fragment : Tiers interne de la trompe droite.
2« Fragment : Tiers moyen.
3« Fragment : Pavillon.
4" Fragment : Tiers externe de la trompe gauche. 5» Fragment : Petit fibrome de l'ovaire gauche.
Le premier f ragment correspond à la portion de la trompe gauche se présentant extérieurement sous forme d'une masse fibreuse nettement isolée de la corne utérine.
Histologiquement, cette région représente un fibro-myôme parsemé de kystes ; on a peine à reconnaître la lumière de la trompe.
Cette lumière est située, non pas au centre de la coupe, mais latéralement ; elle ne peut être reconnue d'une façon certaine qu'après l'avoir suivie au travers de la tumeur sur les coupes en série : on constate alors qu'elle se continue d'une façon régulière et qu'elle n'est nulle part obturée.
Le diamètre de cette lumière est trente fois plus petit que celui de certains kystes voisins. Les cellules épithéliales sont tombées presque partout; le contour de la lumière est tourmenté, mais on n'y trouve pas trace de franges.
Au-dessous de cet épithélium la couche de la muqueuse est considérable; elle est transformée en un tissu conjonctif infiltré de nombreuses cellules infiammatoires.
Plus en dehors se trouve un épais tissu musculaire dont les faisceaux s'entrecroisent dans les sens les plus divers ; ils sont par places séparés par du tissu fibreux.
Les nombreux kystes qui parsèment cette région, se trouvent non seulement dans la muqueuse, mais aussi au milieu des faisceaux musculaires ; leur volume est très variable ; ils sont revêtus tantôt d'un épithélium cubique, tantôt d'un épithélium cylindrique.
Ils sont souvent groupés de telle façon que nous supposions tout d'abord, que cette tumeur fibro-kystique était développée aux dépens du tissu utérin, et que
ces kystes devaient avoir eu pour point de départ la muqueuse utérine ; mais sans compter que la situation de la tumeur rendait peu probable cette interprétation, les coupes faites dans d'autres fragments devaient nous obliger à la rejeter complètement.
Dans toute l'épaisseur do la trompe, au niveau de ce tissu fibro-myomateux les vaisseaux sont extrêmement rares.
Le deuxième fragment est pris sur la môme trompe à sa partie moyenne, au niveau où la nodosité de la trompe se continue par du tissu souple. A ce niveau, la lumière est bien plus large que dans les coupes précédentes, mais son aspect est à peu près le même : il n'existe pas de franges, mais de simples ondulations des bords de la muqueuse ; l'épitbélium est cubique, se séparant facilement de l'épaisse couche de tissu conjonctif qui s'étend jusqu'à la musculeuse.
Celle-ci est semée de petits kystes aussi nombreux que dans les précédentes coupes ; mais au lieu de se trouver au milieu d'un vrai myôme, ils se trouvent dans l'épaisseur d'une couche musculaire épaissie mais ayant gardé sa disposition normale.
Il est à remarquer que ces kystes ont un revêtement tout à fait semblable à celui de la trompe : ils sont répandus dans toute l'épaisseur de la couche musculaire jusqu'au péritoine. Il ne peut donc plus être question de culs-de-sac glandulaires d'origine utérine.
Les vaisseaux sont rares dans l'épaisseur des tissus ; les parois des artères offrent un épaississement considérable, épaississemcnt irrégulier qui s'est constitué aux dépens de l'endartère.
Le troisième fragment intéresse le pavillon de la même trompe : les coupes ne peuvent plus laisser de doutes sur l'origine des kystes ; on assiste aux différentes phases de leur formation aux dépens de la muqueuse : celle-ci est par places revêtue d'un épithélium normal sur lequel on retrouve les cils vibratiles : cet épithélium s'enfonce en de profonds culs-de-sac ; ceux-ci ont une tendance très spéciale à se laisser isoler par accolement des extrémités des franges ; en effet, les kystes ne sont encore séparés que par de minces travées qui enveloppent ces cavités. Les vaisseaux sont nombreux dans cette région.
L'aspect histologique de la trompe de l'autre côté {quatrième fragment) est bien différent de celui-ci : les franges y sont augmentées de nombre et de volume ; elles sont épaisses, mais le tissu qui se trouve entre les couches épitliéliales reste clair : en se servant d'un grossissement plus fort, on constate que le tissu ne contient aucune cellule inflammatoire et est constitué presque uniquement de petits vaisseaux et de capillaires distendant le tissu conjonctif. Cette forme vasculaire de salpingite gauche est intéressante à rapprocher de la forme si spéciale que nous venons de décrire du côté gauche.
Le cinquième fragment éiMAit correspond à cette petite tumeur dure et blanche, grosse comme un petit noyau de cerise, que nous avons trouvée faisant saillie dans un petit kyste de l'ovaire. Cette petite tumeur se trouve être formée de fibres musculaires et de tissu conjonctif.
Les noyaux musculaires se composent de faisceaux de fibres lisses se croisant en tous sens ; on y trouve un grand nombre d'artères, de veines et de lymphatiques.
La masse fibreuse est constituée par un entrecroisement de tissu conjonctif très dense, devenu fibreux par places ; en y trouve un très petit nombre de vaisseaux et un grand nombre de cavités kystiques revêtues d'une seule couche de cellules endothéliales cubiques et remplies par un contenu amorphe coagulé.
