CHAPITRE IV

Salpingo-ovarites à streptocoques.

1 . — Caractères généraux de la salpîngo-ovarite à streptocoques.

La salpingite à streptocoques est celle qui tient la place la plus importante dans nos recherches. Nous avons réuni 11 cas d'infection des annexes par ce micro-organisme.

Pour expliquer cette proportion tout à fait extraordinaire, disons de suite que la plupart de ces observations eussent été considérées comme salpingo-ovarites stériles si nous nous en étions tenu aux méthodes classiques de recherches : le streptocoque atténué ne cultivait pas dans les milieux ordinaires ; il n'a repris sa vitalité qu'après des inoculations appropriées. D'autre part, le pus ne contenait souvent qu'un nombre si limité de streptocoques que l'examen de plusieurs lamelles ne permettait pas de les trouver tout d'abord ; mais la recherche directe sur les coupes les faisait découvrir au milieu des tissus dans les régions que nous allons indiquer.

Aussi peut-on considérer que la plupart des salpingites à streptocoques dont les observations ont été publiées, sont celles dans lesquelles ces microbes possédaient une virulence assez considérable ; à côté de ces cas relativement rares, étant donnée l'époque où on intervient chirurgicalement, il faut placer, croyons-nous, un nombre bien plus considérable de cas où ce microbe très atténué est incapable de cultiver sur les milieux artificiels ordinaires.

C'est à l'étranger que le plus grand nombre d'observations de salpingites à streptocoques ont été publiées : Witte (1) en

(1) Witte.' Centr.fw Gyn., 11 juin 1892. E.

trouve 4 cas sur 39 examens ; Zweifel (1), 3 cas ; Schauta(2),

14 cas sur 144 ; Kaltenbach (3) et Eberth, 1 cas ; J. Veit (4), 1 cas ; Menge (5), 2 cas sur 2ô ; Boisleux (6), 1 cas sur 42 salpingites dont 33 purulentes ; Schœffer (7), 2 cas dans des abcès de Fovaire ; Orthmann (8), 7 cas sur 8 examens positifs; Wertheim (9), sur 24 examens positifs, un seul cas; Hartmann et Morax (10), 4 cas; Girode, 2 cas inédits sur

15 salpingites dont 3 seulement avaient donné un résultat positif. Cette simple énumération permet de voir quelle disproportion existe entre les résultats des différents auteurs. Orthmann, par exemple, trouve sept fois du streptocoque sur huit examens positifs, et Wertheim sur vingt-quatre examens positifs, ne le trouve qu'une seule fois. Etant donné qu'il s'agit d'un micro-organisme d'une culture fort délicate, on avait lieu de penser qu'une disproportion pareille ne pouvait tenir qu'à des procédés différents de recherches.

Le début de la salpingo-ovarite à streptocoques suit de près les accidents puerpéraux qui la font naître, mais on a rarement l'occasion de l'étudier à cette période. Ou bien la malade meui't, et il s'agit alors le plus souvent d'une infection généralisée qui ne peut déterminer de localisations dans les annexes ; ou bien la malade survit aux accidents aiguës de la puerpéralité et l'on n'intervient généralement que dans la suite.

L'observation XIII fait exception ; il s'agit d'une malade ayant une infection subaiguë dont elle ne serait probablement pas

(1) Zweifel. Archlv. fûv Gyn., 1891, Bd. XXXIX, Heft 3, p. 373.

(2) SCHAUTA. Arch.f. Gyn., 1893, Bd. XLIV, Hft. 3, p. 574, et Ann. de gijnécul. et d'olst., t. XLI, mars 1894, p. 278.

(8) Kaltesbach et Ebekth. Zàtschr. fur Gchiirt. und Gyn., 1889, Bd. XVI, p. 375.

(4) J. Veit. Centr.fûr Gyn., 1890, p. 66.

(5) Menge. Verhand. von latern congr. Berlin. In Centr.fûr 6^?/?!., 1890, p. 81.

(6) Boisleux. Verhanl. Gesel. fur Geh. und Gyn. Berlin, 24 janvier 1890.

(7) R. SCHŒFFElt. Zeitschr. fur Geh. und Gyn., Stuttgart, 1890, Bd. XX, Heft 2, p. 281.

(8) Okthmann. Loe. cit.

(9) Wertheim. Loc. cit. ; dans les dernières recherches, 6 fois sur 116 examens.

(10) Haktmann et Morax. Ann. de gyn. et d'ohst., juillet 1891.

morte sans l'état d'anémie profonde où l'avaient placée des hémorrhagies successives.

Dans ce cas, que nous pouvons considérer comme le début de la salpingo-ovarite à streptocoques, les annexes, les ailerons et le ligament large lui-même sont augmentés de volume, distendus et œdémateux.

La distribution des lésions est dès ce moment toute différente de celle que nous avons décrite à propos du gonocoque ; dans celle-ci nous avons vu au début une trompe longue et rouge laissant suinter une goutte de pus au pavillon lorsqu'on la comprime ; l'ovaire et les ailerons étaient presque normaux.

Au contraire, dans l'infection à streptocoque la trompe est moins atteinte que les régions voisines : l'ovaire est gros et distendu, les ailerons ont une épaisseur plus grande que la trompe même.

Cette localisation à l'ovaire ne fera par la suite que s'accentuer : ce ne seront plus, comme dans la forme précédente, des lésions périphériques de l'organe, mais des transformations se produisant dans son épaisseur même. Dans presque toutes nos observations nous avons trouvé des abcès ovariens ou des kystes contenant du pus.

Ceux-ci restaient quelquefois indépendants de la trompe ; le plus souvent, ils communiquaient avec elle au niveau du pavillon. La collection salpingo-ovarienne constituée par la communication de la trompe avec une cavité purulente creusée dans l'ovaire est, pour nous, la forme la plus fréquente sous laquelle se présente la salpingo-ovarite à streptocoques.

Les adhérences péritonéales ne paraissent pas être localisées autour du pavillon comme dans la forme blennorrhagique. Dans ce dernier cas les adhérences sont consécutives à l'écoulement du pus par le pavillon ; dans la salpingite à streptocoques, toute l'épaisseur des tissus est intéressée et le péritoine est contaminé par sa face profonde.

Terminons ce résumé des caractères généraux par quelques remarques sur les signes cliniques présentés par la salpingoovarite à streptocoques.

Presque toujours on peut faire remonter le début de la maladie à des accidents puerpéraux parfois peu accentués. A ce moment, les symptômes se rapprochent bien plus de ceux du phlegmon du ligament large que de ceux de la salpingite classique : ils diffèrent sensiblement des signes que peut présenter la salpingite blennorrhagique pendant la période aiguë du début.

Notre maître, M. le professeur Trélat, avait coutumé d'insister sur l'importance des antécédents personnels dans le diagnostic entre la pelvi-péritonite et le phlegmon du ligament large ; celui-ci, disait-il, remonte à un accouchement et celle-là à une blennorrhagie. Aujourd'hui les mots de pelvi-péritonite et de phlegmon ne sont plus pris dans le sens qu'on leur donnait alors, mais la remarque reste fort juste au point de vue clinique; la salpingite blennorrhagique peut au début, en versant du pus et des gonocoques à l'entour du pavillon, créer une irritation du péritoine, puis des adhérences correspondant à ce qu'on décrivait sous le nom de pelvi-péritonite. D'autre part, l'infdtration du ligament large et des annexes par les streptocoques à la suite d'accidents puerpéraux détermine bien au début ce que l'on avait coutume de nommer le phlegmon du ligament large. Les adhérences se constituent de façon tout autre que précédemment, le péritoine étant contaminé par sa face profonde. Si les accidents aigus s'atténuent, on dit que le phlegmon se résoud ; en réalité, le phlegmon ne se constitue pas, mais l'infection peut se localiser et laisser comme reliquat une salpingo-ovarite à streptocoques (1).

Dans toutes nos observations, les deux côtés étaient malades, mais presque toujours les lésions du côté gauche semblaient plus anciennes que celles du côté droit.

Les symptômes physiques perçus par le palper ou le toucher vaginal étaient dus ordinairement aux lésions de l'ovaire, encore plus qu'aux lésions de la trompe.

(1) Nous n'avons pas à, nous occuper ici du phlegmon développé soit dans la gaine hypogastrique, soit dans le ligament large proprement dit, e/i dehors de toute localisation aux aiDwxes. V. P. Delbet. Des suppurations pelviennes cliez la femme. Paris, 1891.

Quant à la température, elle paraît avoir été assez élevée chez la plupart de nos malades, mais elle était revenue à la normale au moment de l'intervention. Dans les deux cas où l'élévation de la température a été bien nette, peu avant l'opération, nous avons trouvé dans le pus du streptocoque virulent.

Mais c'est surtout après l'opération que la température est intéressante à constater dans cette forme de salpingite. Si on enlève le drain au bout de quarante-huit heures, il est fréquent de voir la température s'élever aussitôt. Il est probable qu'il se fait une légère poussée infectieuse au niveau du pédicule.

Nous avons, en effet, pour plusieurs de nos malades, examiné chaque jour le liquide pris avec une pipette dans le fond du drain. Le lendemain, nous trouvions dans cette sérosité des streptocoques plus nombreux et plus virulents que ceux fournis par le pus même de la trompe. Ces streptocoques diminuaient de nombre les jours suivants ; en même temps, le liquide était envahi par des cocci paraissant venir de la peau.

Ces résultats conformes à ceux qu'ont obtenus MM. Hartmann et Morax (1) permettent de conclure avec eux que dans la salpingite à streptocoques le drain devra être conservé quelques jours, alors qu'on peut le retirer dès le lendemain ou le surlendemain dans la salpingite blennorrhagique.

I 2. — Distribution des streptocoques dans les tissus.

a) Pus

Le liquide purulent fourni par les annexes contient relativement peu de leucocytes, mais un grand nombre de cellules épithéliales desquamées, déformées et ayant souvent perdu leur protoplasma périnucléaire ; on trouve souvent aussi des cellules plus profondes, tombées de la charpente des franges dans la lumière.

Les streptocoques sont rarement dans les leucocytes, plus

(1) Hartmann et Mokax. Ann. de gyn. et d'ohut., juillet 1894.

souvent dans les cellules épithéliales, plus souvent encore libres entre les cellules (fig. 28).

Nous n'avons trouvé qu'un seul cas où ces microbes se soient présentés dans le pus, en grand nombre et en longues chaînettes ; une fois, ils étaient en diplocoques ou en chaînettes de

Fig. 28. — Pus d'une salpingite à streptocoques. <?.e., desquamation épithéliale ; e.e., cellules épithéliales desquamées, grossies; le noyau a quelquefois disparu ; ce, cellule conjonctive tombée dans la lumière ; d.g., dégénérescence granulo-graisseuse ; s. t., streptocoques.

trois éléments, chacun d'eux étant un peu allongé; ils reprirent, dès leurs premières cultures, leur aspect normal.

b) Muqueuse

Au début la muqueuse n'a subi que de légères modifications ; les cellules épithéliales en place peuvent même avoir gardé leurs cils ; la frange est seulement un peu épaissie et infiltrée de leucocytes.

Même lorsque l'infection n'était pas ancienne, nous avons trouvé des streptocoques dans la lumière de la trompe ; mais

Bumm (1) a pu étudier des cas où ces streptocoques, encombrant la muqueuse au niveau du pavillon, ne se trouvaient cependant pas dans la lumière du tiers interne de la trompe.

FiG. 29. — Coupe d'une frange dans une salpingite à streptocoques.

t.c, tissu conjonctif hypertrophié au centre de la frange ; e., épithélium de revêtement ; pi^lifération de cet épithélium au niveau d'un groupe de streptocoques; d., desquamation d'un bloc de cellules proliférées ; st., streptocoques formant une masse au-dessous de ce lambeau desquamé ; l'épithélium est attaqué par sa face profonde; l., leucocytes dans le lymphatique central de la frange : streptocoques dans le leucocyte. — Mêlés aux courtes chaîn'^s de streptocoques se voient de fines bactéries : l'ensemencement du pus n'a pas permis de cultiver d'autre espèce que le streptocoque.

Cette disposition tend elle-même à faire croire que ce n'est pas par la lumière de la trompe qu'a pu progresser l'agent infectieux. A une période plus avancée de la salpingite et si la trompe

(1) Bumm. Arch. f. Gi/n., 1891, Bd. XL, Hft. 3, p. 398, et Areh. de gijn. et d'ubst., 1892, p. 4-10.

reste ouverte (obs. IV), la muqueuse continue à présenter des lésions qui sont peu accusées relativement à celles des autres couches.

Le lymphatique placé au centre de chaque frange (fig. 29) est très dilaté ; il contient des leucocytes et des streptocoques ; l'épithélium est par places (e) presque intact, mais il ne présente pas de cils vibratiles.

En certains points {p) il se fait une prolifération épithéliale, plusieurs couches se superposent et Ton trouve souvent un groupement de streptocoques au-dessous de cet amas de cellules épithéliales.

Parfois {d) cette petite masse épithéliale se détache en bloc et laisse la frange à nu ; on trouve au-dessous les tissus plus ou moins infiltrés de streptocoques. Cette disposition permet de se bien rendre compte du processus qui détermine la chute épithéliale. La cellule de revêtement n'est pas attaquée par sa face libre comme dans la salpingite blennorrhagique : elle est attaquée par sa face profonde. Les cellules ne se détachent pas isolément comme dans l'autre forme, mais en masse et après avoir proliféré.

Cette desquamation est si abondante que la lumière est parfois remplie tout entière de cellules tombées ; celles-ci forment une masse se détachant nettement des franges sur une coupe.

c) Tissu musculaire et conjonctif. Vaisseaux

Les lésions vasculaires et périvasculaires sont celles qui attirent d'abord l'attention ; mais il est délicat de préciser les rapports des streptocoques avec les vaisseaux sanguins. Le plus souvent ils se trouvent à la périphérie ; d'autre part, on rencontre parfois de petits vaisseaux thrombosés et des streptocoques dans la thi'ombose ; parfois, sur la limite de celle-ci, l'endothélium pousse des prolongements dans la lumière du vaisseau (fig. 30) ; des streptocoques se trouvent dans la lumière et hors la lumière.

Nous avons déjà dit qu'il n'y avait pas lieu de s'étonner des rapports étroits trouvés entre l'appareil vasculaire et le streptocoque si les travaux de M. Labadie-Lagrave sont confirmés, et si, comme il le dit, « c'est au sang qu'est dé-

Yia. 30. — Infiltratioa de la couche musculaire par les streptocoques. p., prolifération arborescente de l'endothélium d'une artériole thrombosée; les cellules endotliéliales sont vacuolaires; contiennent des streptocoques; globules sanguins dans un capillaire ; (j.v., globule blanc situé dans le capillaire, contre la paroi, et contenant des streptocoques dans son intérieur ; l.v , leucocytes contenant des streptocoques et groupés en dehors du capillaire ; m., faisceau musculaire sur une coupe transversale ; un leucocyte contenant des streptocoques a pu pénétrer dans la gaine ; s., streptocoque dans une cellule inflammatoire ; toute la région est infiltrée de ces cellules ; les streptocoques se trouvent surtout à leur intérieur.

volu le soin de détruire et d'atténuer le streptocoque » (1).

(1) Dernièrement, M. le professeur Terrier vient d'enlever à l'hôpital Bichat, une salpingo-ovarite suppurée contenant de nombreux streptocoques; l'état général de la malade nécessite des piqûres de caféine ; (luoique faites aseptiquement, deux de celles-ci déterminent des abcès : ceux-ci contiennent du streptocoque; la malade, qui est aujourd'hui à peu près guérie, n'a pas présenté d'autres localisations de l'infection et la présence peu douteuse du streptocoque dans la circulation n'aurait pas été diagnostiquée, si celui-ci n'avait trouvé au niveau des piqûres un point favorable à son développement.

Celui-ci se trouve, surtout au début, disséminé dans le tissu cellulaire de Taileron. On le trouve encore dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; lorsque des adhérences s'établissent, par exemple entre Faileron de la trompe et l'aileron de l'ovaire, l'on voit une infdtration cellulaire assez abondante se constituer au-dessous de la séreuse, et lorsque celle-ci a disparu, le point où s'est formé l'adhérence est encore marqué par un groupe de leucocytes mêlés à des streptocoques. On les trouve encore dans l'infiltration cellulaire qui se produit dans la musculeuse entre les faisceaux (fîg. 30).

Nous avons déjà insisté sur ce que l'ovaire était intéressé en

FiG. 31. — Petit abcès miliaire au centre du tissu ovarien t.c, tissu conjonctif de l'ovaire; p., paroi du petit abcès; l., leucocyte; c, cellule du tissu conjonctif tombée dans la cavité et contenant des streptocoques ; st., streptocoques.

même temps que la trompe ; au dé])ut, les streptocoques présentent la même distribution que dans celle-ci ; ils suivent les lymphatiques et accompagnent les vaisseaux sanguins. Mais plus tard se forment dans le tissu de l'ovaire de petits abcès

d) Tissu de l'ovaire

miliaires (fig. 31) constitués peut-être aux dépens des lymphatiques, ou peut-être dans l'épaisseur même du tissu ovarien.

De même, lorsqu'on trouve (obs. IV) une cavité anfractueuse creusant l'ovaire et contenant une escarre, il est bien difficile de savoir s'il s'agit d'un véritable abcès ou de kystes purulents ayant communiqué entre eux et ayant isolé im fragment de l'ovaire ; toujours est-il que ce fragment a conservé la structure

FiG. 32. — Coupe faite dans l'escarre de l'ovaire nageant au milieu de l'abcès.

c, capillaire throiiibosy par une masse de streptocoques; lymphatique rempli de streptocoques; /, amas de streptocoques ; on en trouve d'autres isolés dans le tissu ovarien ; le nombre des éléments de chaque chaîne est le plus souvent de trois ou quatre.

du tissu ovarien et qu'il est parcouru par de nombreuses traînées de streptocoques (fig. 32).

Mais dans un certain nombre de cas le doute n'est pas permis, et l'on se rend bien compte que la cavité pundente est un ancien kyste. On peut trouver dans ces parois un nombre de streptocoques qui nous a paru généralement plus considérable que celui trouvé dans la muqueuse de la trompe correspondante.

Lorsque l'abcès s'ouvre dans la trompe et que celle-ci, sur une portion de son trajet, adhère à l'ovaire, les deux cavités, salpin-

gienne et ovarienne, sont séparées par une paroi plus ou moins épaisse dans laquelle il est parfois difficile de voir ce qui appartient à Tovaire. La fig. 33 représente cette disposition : on voit en a le tissu très vasculaire qui limite l'abcès ovarien, et en c les plis de la muqueuse de la trompe ; ces deux régions

Fig. 33. — Cloison séparant la cavité de la trompe d'un abcès de l'ovaire (faible grossissement).

faroi très vasculaire de la poche purulente; v., un des nombreux vaisseaux de la région ; un certain nombre d'entre eux affleurent la surface libre ; c, muqueuse ; /'., frange ; 5., tissu cicatriciel intermédiaire entre la paroi de l'abcès et la muqueuse de la salpingite ; des traînées de cellules inflammatoires parcourent ce tissu ; elles sont mêlées à un nombre de streptocoques assez grand pour que la préparation soit à ce niveau teintée en violet.

sont séparées par une couche de tissu conjonctif dense : celuici est parcouru par des traînées de cellules inflammatoires au milieu desquelles se trouvent en certains points de nombreux streptocoques.

I B. — Pathoyénie de la salpingo-ovarite A streptocoques.

a) D'où VIENNENT LES STREPTOCOQUES ?

La puerpéralité est à coup sûr la grande cause de Tinfection des annexes par le streptocoque ; dans presque toutes nos observations nous trouvons des accidents puerpéraux ; pas une seule des malades n'était nuUipare ; le plus grand nombre avait eu des fausses couches.

Cependant Kaltenbach (1) a trouvé un cas d'ovarite suppurée à streptocoque chez une vierge ; mais il est impossible d'en lire la description sans conserver des doutes sur la nature des streptocoques qu'il décrit.

Peut-être dans quelques cas (2) a-t-on été en droit de supposer que le streptocoque était venu de l'intestin à la suite d'adhérences, mais ce sont là de rares exceptions et le véritable point de départ du streptocoque est dans la partie inférieure de l'appareil génital. Mais cette espèce microbienne y est-elle toujours apportée de l'extérieur ? Ou bien, existe-t-elle à l'état de virulence très atténuée dans les organes génitaux de la femme ? Les auteurs ne sont pas prêts à s'entendre sur ce point.

Goenner (3) a depuis longtemps prétendu que les lochies de la femme contiennent normalement des micro-organismes pathogènes aussitôt après l'accouchement : staphylocoques à l'état normal, streptocoques dans les métrites septiques.

Bu mm (4) au contraire dit n'avoir trouvé dans les sécrétions normales du vagin ni streptocoques, ni staphylocoques.

(1) Kaltenbach et Eberth. Zeitschr.f. Geburt vnd Gyn., 1889, Bd. XVI, p. 37.5.

(2) ZWEIFEL rapporte le cas d'une vierge, qui à la suite d'une fièvre typhoïde eut une salpingite adhérente à l'intestin et contenant des streptocoques. Arch. fur Gyn., 1891, Bd. XXXIX, Heft. S, p. 373.

(3) Goenner. Société médicale de BâU, 7 juillet 1887. Covrcsp. hlatt. Sch. aerzt., 1887, p. 729.

(4) BUMM. Central, fiir Gyn., 6 juillet 1889, n° 27.

Laplace (1) conclut à l'existence des micro-organismes pathogènes existant à l'état normal dans la muqueuse utérine ; ce sont les mêmes espèces qu'on retrouve dans la muqueuse pathologique : la virulence seule est modifiée. Samschin (2) arrive à des conclusions bien différentes ; pour lui, les microbes du vagin lui-même n'ont aucune importance à l'état sain et appartiennent à des espèces non pathogènes. Stroganoff (3) estd'un avis analogue : le col utérin ne possède pas de microbes à l'état normal.

Avec Winter (4) nous trouvons encore une autre opinion :1e vagin contient toujours des espèces pathogènes, entre autres du streptocoque pyogène de virulence atténuée ; le col contient les mêmes espèces à l'état normal ; chez la femme enceinte le nombre de ces micro-organismes augmente, surtout en ce qui concerne les formes bacillaires. Kaltenbach est d'un avis semblable.

Enfin pour terminer cette énumération d'opinions contradictoires, signalons les conclusions du travail de Krônig (5) : le vagin des femmes enceintes non touchées est aseptique ; la cavité du corps utérin ne contient pas de micro-organismes ; le col de l'utérus non gravide en contient dans la moitié des cas ; 40 trompes d'apparence saine ont été prises sur 31 malades et examinées aussitôt après l'opération ; 29 étaient stériles, 11 déterminèrent des cultures ; dans un des cas où l'utérus fut enlevé avec la trompe, on put retrouver les mêmes espèces dans les deux organes. L'auteur considère cependant cette présence de microbes dans la trompe comme anormale ; la trompe vraiment saine est aseptique. Krônig a trouvé 27 espèces microbiennes dans le canal génital ; le plus grand nombre n'étant pas classé.

(1) Laplace. American Journal of ohstetr., vol. XXVI, p. 231, 1892.

(2) Samschin. Deutsche mcdio. Wuchenschr., 17 avril 18i>0, p. 332.

(3) Stroganoff. St-Petersbourg, 1893. An. de gijn. et d'uhst., mars 1894, p. 275.

(4) WiNTEK. Zffit.u-hr.filr Gch. und Gyn. Bancl XIV. Heft. 2, p. 443.

(5) Kronio. Centralhl.fiir Gyn., 1894, p. 3, et ^«m. de gyn. et d'ohst., mais 1894, p. 273.

b) Par quelle voie pénètrent les streptocoques?

Cette question a, elle aussi, donné lieu à une série de travaux. Les uns, comme Monprofit (1) et M acquart- M oulin (2), ont pensé que Tinfection se faisait toujours par continuité le long de la muqueuse ; c'est à peine si ce dernier auteur fait exception pour Fovarite. Les autres pensent, avec M. Lucas Championnière, qu'on doit faire jouer un large rôle aux lymphatiques dans l'infection de la trompe par le streptocoque. Gartner (3) croit que ce rôle peut être attribué en même temps aux lymphatiques et aux veines : ces dernières peuvent même être seules en cause ; cet auteur pense du reste que cette voie n'est pas suivie par les streptocoques seulement, mais aussi par les staphylocoques.

C'est encore aux veines que Bumm (4) accorde le rôle le plus important. Dans son travail sur l'endométrite septique, il conclut que les streptocoques pénètrent directement à travers la paroi utérine et que la propagation par l'oviducte est tout à fait exceptionnelle ; cette dernière ne peut avoir lieu que si la trompe déjà malade communique avec l'utérus par un très large orifice. Les veines par lesquelles se fait la propagation sont thrombosées : dans les points où les germes se multiplient commence une désagrégation granuleuse de la masse des thromboses ; en s'éloignant de la caduque, on ne trouve plus dans ce dernier d'autres micro-organismes que des streptocoques qui pénètrent en suivant l'axe du thrombus. Au début, la paroi de la veine parait normale, mais à mesure que les germes se multiplient elle s'infiltre de cellules inflammatoires. La disposition des veines du ligament large est la même que celle de ces veines utérines.

(1) MoNPKOFiT. Th. Paris 1888.

(2) Macquakt-Moulin. Th. Paris, 1892.

(3) Gartner Ann. de gyn. et d'obst., 1893, t. XL, p. 198.

(4) Bumm. Arch. fiir Gyn., 1891, Bd. XL, Hft. 3, p. 398, et Ann. de gyn. et d'olst., 1892, p. 440.

C'est encore aux voies lymphatiques et sanguines que Giglio (1) fait jouer le plus grand rôle dans l'infection ascendante du streptocoque ; il réserve la muqueuse aux infections descendantes qui, dit-il, se produiraient assez souvent de la trompe à l'utérus.

Nous avons suffisamment insisté déjà, pour qu'il soit inutile d'y revenir, sur l'infection parallèle des vaisseaux lymphatiques et sanguins par le streptocoque ; nous avons vu quel manchon inflammatoire pouvait se former autour du vaisseau sanguin et quelle difficulté il y avait souvent à savoir lequel avait été le premier atteint.

Quant à l'infection par continuité le long de la muqueuse, nous la considérons en tout cas comme exceptionnelle. Lors même que dans certains cas le streptocoque pénétrerait par cette voie, comme le gonocoque, il s'y comporterait du moins de façon absolument diff"érente, et tandis que celui-ci reste à la surface de la muqueuse et y appelle les leucocytes, le streptocoque le traverse aussitôt pour pénétrer plus profondément.

c) Infection mixte

Nous laissons de côté les cas où, comme dans l'observation VIII, une infection à bacterium coli est venue se greffer sur une infection à streptocoques, et ceux où, comme dans l'observation IX, ceux-ci sont accompagnés de microbes saprophytes. Mais nous devons nous poser la question de l'influence du gonocoque sur le streptocoque.

Witte (2), qui a traité cette question, a constaté le développement de streptocoques nombreux et virulents dans l'urèthre blennorrhagique d'une femme ; il a publié, d'autre part, le cas d'une salpingite contenant des gonocoques et des streptocoques.

(1) Giglio. Annali di ohst. e Gynecol. Milano, 1893, p. 491. Ann. de gyn. et d'olst., mars 1894, p. 265.

(2) Witte. Centr. f. Gyn., 11 juin 1892, et ^éifoc/w./. Gehirt., 1893, Bd. XXV, p. 1.

Wertlieim, qui tend à nier l'importance des infections mixtes, a cependant publié une observation analogue ; il a même constaté le développement abondant de streptocoques dans le vagin d'une femme au cours de la blennorrhagie.

Dôderlein affirme l'influence que peut avoir le gonocoque sur le streptocoque.

Cette question n'est pas intéressante seulement à cause de la double infection de la trompe par ces deux microbes, mais aussi à cause du développement de streptocoques, que la blennorrhagie vaginale ou utérine peut déterminer sur place.

Plusieurs auteurs, Krônig (1) en particulier, ont insisté sur la lièvre que présentent les blennorrhagiques à la suite de leurs couches ; c'est une observation que nous avons pu nous-même faire plusieurs fois ; mais il n'est pas démontré que le gonocoque soit la cause même de la fièvre et ne soit pas seulement un agent favorable au développement du streptocoque ; c'est à ce dernier qu'il faudrait alors attribuer l'élévation de température.

(1) Krônig. Centr.f. 6^2/»., 1892, n» 8, p. 157.