PREMIÈRE PARTIE

Le fer (ou l'acier) rougi au feu est le cautère le plusariciennement connu et aujourd'hui encore le plus générâlement employé. C'est celui qui nous a servi dans les expériences sur les animaux, et que nous avons va employer dans le traitement des affections de la cornée humaine.

Est-il le meilleur? Avant d entrer dans les détails du manuel opératoire et d'étudier les résultats de la cautérisation, il n'est pas inutile de répondre à cette question. Les détails dans lesquels j'entrerai en feront mieux comprendre les effets thérapeutiques.

Nature du métal employé. — Presque tous les métaux ont été vantés et dotés par leurs partisans de vertus spécifiques contre telle ou telle maladie. Les Arabes imaginèrent les cautères d'or et d'argent, et les exaltèrent comme causantune douleur moins forte.

Percy nous apprend qu'Arnaud, Roger les conseillèrent principalement dans les maladies des parties génitales et des yeux. Marc-Aurèle Sévérin leur accorde la préférence sur toutes les autres matières. Lisfranc a aussi préconisé l'argent, ainsi que Guillaume de Salicet, Fabrice de Hilden, Brouillard {Mém. de C Académie, 1754) .

Cependant, malgré l'engouement de quelques chirurgiens poar tel ou tel métal, on en revient presque toujours au fer et à l'acier, et depuis les travaux de Percy on leur donne la préférence. Outre qu'ils sont susceptibles de se pénétrer d'une grande quantité de calorique, et qu'on peut déterminer avant leur application laprofondeur et l'étendue deseschares, les caulérisationsde fer etsurtout d'acier ont sur les autres l'avantage

cVéfre peu chers, de pouvoir être confonclionnés facilement et de ch.inger de couleur suivant la teinpéiature. Dès qu'ils s'échaufFent, i's prennent des teintes variées qui font di>,tinguer de suite leur degré de chaleur. Au roug-e sombre, ils contiennent déjà beaucoup de calorique ; à mesure que le feu agit plus fortement, ils prennent une teinte plus claire, désignée sous le nom de rouge-cerise. Enfin ils sont à leur plus haut degré de chaleur lorsqu'ils ^ont au rouge blanc.

« L'acier, dit Philippeaux, dans son traité classique, mérite la préférence sur le fer parce qu'il ne s'oxyde pas par l'action du feu, qu'il s'imprègne d'une plus gran<le quantité de chaleur, et qu'il la garde plus longtemps. Plongé dans l'eau après avoir été rougi, il reprend sa dureté, se retrempe de nouveau, ce qui le met à l'abri de la rouille.»

0»iant à l'étude comparative des elTets des divers cautères métalliques, les nombreuses expériences qu'(m trouve dans le travail de Hopp la rendent facile. Cet auteur reproche au cuivre de produire une brûlure inégale, de perdre sa chaleur trop rapidement, à l'argent de ne pouvoir être porté à une haute température sans se fondre, et de se refroidir bientôt. Pour lui, l'or s'échaufïe et se refroidit encore plus vite ; il devient en s'échaufFant plus blanc que le cuivre, moins que l'argent, brûle plus vite que le fer et rayonne moins de calorique. Quant au platine, vu sa grande capacité pour la chaleur, il est supérieur à tous les cautères, lorsqu'il s'agit de brûler profondément et vite. (Das Feuer aïs Ileilmittel oder die Théorie des Brennens in Heilkunde, Bonn, 1847.)

La forme et le volume du cautère devant varier suivant la partie à atteindre et le mode de cautérisation à pratiquer, il est naturel de se servir pour celle de la cornée d'instruments spéciaux. M. Gayet a fait construire des cautères déforme et de volume différents, qu'il a présenté à la Société de chirurgie. Il

a an«=si employé une simple aiguille de bas, enfoncée clans un boucl'.on comme manche. C'est ce dernier cautère dont on s est servi dai.s les expériences sur les animaux, et il me semble réunir plusieurs avantages : on peut se le procurer partout et rapid^^ment, le manier sans crainte, le chauffer facilement, et comme il perd rapidement sa chaleur, on n'a pas à craindre d'aller trop profondément.

Mode de chauffage. - On peu chaufîer le cautère à un foyer quelconque, cependant une lampe à alcool, un bec de gaz sont préférables à la bougie et au foyer de charbon, parce que le cautère ne se charge pas de particules charbonneuses et conserve plus longtemps son poli. D'un autre côté, une lampe à alcool étant très-portative, on peut, en s'en servant, chaufifer le cautère presque à l'insu du malade, et même pratiquer la cautérisation à son lit.

Quant au degré de température auquel doit être porté le cautère, pour s'en rendre compte, il suffit de se rapporter a laclion du calorique sur les tissus, En effet le cautère actuel peut agir de deux façons ; ou bien il les détruit par combustion complète et incomplète; ou bien, en les portant subitement à une très-haute température , il eu modifie les éléments constituants h tel point, que tout échange organique devenant impossible, il sont frappés de mort et doivent être éliminés ; or l'un ou l'autre de ces effets se produira suivant la température plus ou moins élevée du cautère et suivant le plus ou moins de résistance de la partie cautérisée à l'action du feu.

Si la source de chaleur est très-élevée (galvano-cautère, cautère à gaz), la désorganisation est complète ; les parties constituantes de toute substance organique, hydrogène, oxygène, azote, carbone, se dégagent à l'état de combinaison volatile; tandis que si le cautère est porté à une température moins forte,

elles se carbonisent, une eschare se produit, formée par les matières organiques désorganisées ou incomplètement bruMes.

Les cautères métalliques, à l'exception peut-être du thermocautère, n'ont jamais une action destructive comparable à celle du galvano-cautère. Ils se refroidissent rapidement- à peine la pointe cautérisante, chauffée au plus haut degré possible, est-elle posée sur un point du corps que déjà elle a perdu de son calorique et produit des effets décroissants. Au blanc, le fer a une action destructive rapide et profonde : la chaleur rayonnante agit assez loin, et peut porter des troubles irréparables bien au delà du point cautérisé. Mais en revanche il n'adhère pas. Enfin, son application est peu douloureuse. « Le fer rougi, dit Percy, est à celai qui est simplement chaud, pour la douleur del'adustion, ce qu'est un bistouri, bien tranchant, a un bistouri émoussé pour celledelaseet icn. » Au rouge cerise, l'action du fer rouge est moins profonde, plus limitée en surface et le rayonnem f nt mo insCDUsidérable. Au rouge sombre, l'effet du cautère est bien atténué ; il adhère à la surface des plaies touchées et se couvre de matières charbonneuses. Enfin son application est très-douloureuse.

Il faut aussi tenir compte de la nature du tissu sur lequel le cautère métallique est appliqué : il peut, en effet, être plus ou moins bon conducteur de la chaleur, se laisser pénétrer par une quantité de calorique sulfisante pour étendre, au delà des points touchés, la désorganisation et la mort.

Bonnet s'est occupé de cette question. Il a démontré que la profondeur à laquelle pénétrait la chaleur variait avec les tissus, et était d'autant plus grande que ceux-ci étaient plus secs et offraient une structure plus fibreuse. Je ne m'arrêterai pas sur ses expériences, ayant à y revenir bientôt ; je n'en tire que celte conclusion, appuyée sur les expériences et les travaux de

M. Jansens, que la cornée est dans les meilleures conditions pour se laisser pénétrer par la chaleur.

Des détails dans lesquels je suis entré, je crois pouvoir conclure : le fer ou l'acier doit être choisi pour former un cautère ; le degré de température à donner au cautère variera avec l'effet que l'on veut obtenir, c'est-à-dire suivant que l'on veut détruire, ou simplement modifier. Mais toujours il faudra éviter une chaleur trop basse ou trop forte : la première fait adhérer le cautère à la cornée, la seconde, outrer les désordres immédiats produits, fait craindre la propagation de la chaleur aux parties profondes de l'œil.

C'est en partant de ces données que, dans les expériences sur la cautérisation de la cornée, on s'est servi d'un cautère formé d'une aiguille de bas, enfoncée dans un bouchon servant de manche, qu'on a employé la lampe à alcool pour donner les températures désirées.

Effets primitifs.

11 est inutile de rapporter en détail toutes les observations fournies par les expériences sur les animaux. Elles se ressemblent toutes, les effets primitifs et consécutifs ont été les mêmes, et les différences qui se sont présentées ne dépendant que de détails opératoires, leur exposition serait superflue et fastidieuse. Je me contenterai donc de suit^re, dans l'étude de la cautérisation de la cornée, la marche ordinaire des auteurs qui se sont occupés de la question, c'est-à-dire d'exposer d'abord les effets primitifs, puis les effets secondaires, en me reportant toujours à ce qui a été observé, et en opposant les résultats obtenus à ceux des autres agents de la cautérisation. Cette exposition et celte comparaison permettront de porter un jugement plus sûr.

Une aiguille de bas de moyenne grosseur, implantée dans un bouchon de ljé^,e est cbaufiee à la lampe à alcoo]. Parvenue à la couleur blanche, elle est rapidement portée sur la cornée d'un animal, lapin ou mouton, fortement maintenu, dont les paupières sont écartées par un aide. L'animal fait un léger mouvement. Le contact est-il de quelques secondes, ou voit se former autour de la pointe un bourrelet blanchâtre, comme oufflé, entouré d'une zone nuageuse. En même temps la cornée se déprime au point cautérisé, qui devient le centre de plis radiés parfaitement visibles.

Le contact est-il plus prolongé, tous les symptômes précédents sont plus marqués, mais dans l'un comme dans l'autre cas, l'aiguille n'a aucune tendance à adhérer à la cornée.

Ne porte-l-on au contraire l'aiguille qu'au rouge brun, l'animal parait impressionné plus douloureusement. Il se forme aussi un bourrelet périphérique, mais la zone nuageuse et le raccornissement de la membrane sont à peine marqués; l'aiguille adhère à la cornée, et l'on est obligé de faire de petits mouvements de rotation pour l'enlever.

Tel est l'exposé rapide de phénomènes généraux observés après l'application d'une aiguille d'acier fortement chauffée. Je vais les étudier successivement et passer en revue les différentes particularités qu'elles peuvent présenter. Jaurai également à étudier la propagation possible de la chaleur aux parties profondes de l'œil.

Eschare : l'eschare produite est blanchâtre, molle, concave, à fond noirâtre et paraissant d'autant plus profonde que sa périphérie est soulevée par un petit bourrelet jaunâtre, comme so jfflé. Ce dernier est peu adhérent et disparaît bien vite sous l'influence des mouvements des paupières. Tout autour on observe dans la cornée une infiltration nuageuse, formant une

zone, d autant plus ..onsidérable que l'aiguille a été portée à une température plus élevée.

L'eschare, outre sa coloration blanchâtre, présente des particularités intéressantes. Elle reproduit la forme de rinstru.nent employé; dans le cas présent, elle est ronde, mais son diamètre est plus èrrand que celui de l'agent cautérisant, conformément à ce que l'on observe sur les autres tissus.

Elle est concave, et celte concavité parait elle-même augmentée par la présence du bourrelet périphérique. On ne peut cependant l'attribuer exclusivement à la pression de l'aiguille ; j'ai dit que la pointe ne faisait que toucher la cornée, et dans la cautérisation de la peau avec les moxas, cette concavité s observe également ; si bien qu'on a plus de raison pour l'attribuer à l'action de la chaleur qu'à la pression du cautère.

L'eschare est aussi parfaitement limitée ; et cette limitation est surtout manifeste lorsque le bourrelet périphérique a été emporté par les mouvements des paupières. On observe alors une petite plaie, d'un diamètre plus grand que celui de l'aiguillc; à fond noirâtre, bordée d'un léger liseré blanchâtre taillé à pic.

Quel que soit le degré de la te-mpérature employée, cette plaie est superficielle et le tissu propre de la cornée est à peine atteint.

J'ai encore à signaler la zone nuageuse entourant le point cautérisé et siégeant dans la cornée, elle disparait en peu de jours. Mais j'insiste sur son existence, parce qu'elle explique pourquoi les malades cautérisés sont peu soulagés sur le moment, et voient les objets comme dans un brouillard.

M. Gayet a bien voulu examiner au microscope quelques cornées de lapin cautérisées au fer rouge. Voici le résultat de son examen qu'il m'a fait parvenir. Les lapins ont été sacrifiés quelques heures après la cautérisation.

1". Une coupe tangentielle passant immédiatement au des-

sous de la petite cupule produite p ar J'aiguille donne à un faible grossissement :

!• une coupe fine d'épithélîum;

2" un bourrelet circulaire d'épilhéliuin brûlé ;

3« Dans l'intérieur de ce bourrelet une substance comme vitrifiée, percée de trous arrondis et s'imprégnant difficilement par l'hématoxyline ;

4» Enfin doublant la coucbe précédente on trouve une lame de cornée saine.

2° Sous une coupe méridienne faite à travers la cupule, on voit :

1° Une large zone autour de la brûlure plus dense, moins disposée à se fendiller que le reste de la cornée. Au milieu de cette zone on aperçoit la déchiqueture faite par le cautère ;

2" Les extrémités des faisceaux cornéens irrégulièrement fendus;

3° Dans le fond une perte de substance concentrique à la surface et paraissant suivre une couche cornéenne;

4' Le système corpusculaire de la cornée, même au voisinage le plus immédiat de la brûlure, ne paraît subir aucune altération. Cet état n'a pas varié avec les plus forts grossissements.

Raccornissement de la cornée. — Les parties environnantes sont attirées vers le point cautérisé comme vers un centre, et froncées plus ou moins profondément. Bonnet a étudié ce raccornissementsur la peau (Traité des maladies articul. t.I, p. 117. Philippeaux, Traité de la cautérisation). Par l'expérimentation cadavérique, il est facile de se faire une idée exacte de l'étendue de cette rétraction. Il suffit pour cela de tracer autour de la surface à cautériser des cercles concentriques et d'observer jusqu'à quel point leur diamètre sera réduit. Sous l'influence des boutons de feu, la peau se retire et ofïre après leur

Hcticai une surface réduite de moitié. Ce resserrement de la peau est porté au plus haut degré, à la suite de la cautérisation transcurrente, et comme on applique oi'dinairement les raios de fer sur toute l'étendue d'une articulation, Bonnet dit qu'il suffit pour s'en rendre compte de placer le doigt au dessous des téguments.

Sur la cornée, j'ai essayé aussi de me rendre compte de cette rétraction ; mais la surface sur laquelle on opère est trop petite, présente une connexité trop prononcée pour p«}rmettre de la mesurer. Qaoi qu'il en soit, la retraction existe, et il est facile de voir le raccornissement vers le point cautérisé, raccornissement qui variera suivant la pression et la température donnée au cautère.

Pénétration de la chaleur aux parties profondes. — Il est naturel de se demander s'il n'est pas dangereux de porter sur nu organe aussi délicat que l'œil un corps fortement chauflFé. Cette crainte est d'autant plus sérieuse qu'en réfléchissant à la structure et à la position de la cornée, on est dans les meilleures conditions pour favoriser la pénétration de la chaleur dans les parties profondes. En effet, Bonnet, Philippeaux ont démontré que le calorique pénétrait d'autant plus profondément que les tissus sur lesquels on agissait étaient plus secs et présentaient une structure plus fibreuse. Pour le prouver, voici les expériences que ces auteurs ont faites. Un fer rouge, appliqué légèrement sur la peau d'un cadavre de manière à ne point la détruire, s'éteint lentement et fait pénétrer la chaleur presque aussi loin que la moxa. Mais, si avec le fer rouge on détruit rapidement la peau, de manière à le faire plonger dans les parties saines sous-jacentes, le contact de l'humidité et de la graisse l'éteint rapidement et la chaleur pénètre à peine à quelques lignes de profondeur au delà de la partie escharifiée.

Voici une expérience bien propre à donner une idée exacte de l'importance de la siccité des parties pour la transmission de la chaleur. On détache un morceau de peau de la couche sous-ciitanée, on pratique du côté épidermique une cautérisation transcurrente , à. la manière des vétérinaires, la chaleur pénétre avec rapidité toute l'épaisseur de la partie cautérisée. Mais qu'avec le même fer rouge à un degré égal, on pratique des raies de feu sur la face interne du morceau de peau, en y mettant même beaucoup d'insistance, il sera impossible de faire pénétrer la chaleur jusqu'à la pulpe du doigt.

J'ai donc dû rechercher à quelle profondeur de l'œil pénétrait la chaleur dans la cautérisation ignée de la cornée. Une aiguille chauffée à blanc est rapidement portée sur une cornée derrière laquelle on a appliqué directement la boule d'un thermomètre. Au moment du contact, qui est de quelques secondes, le thermomètre monte de 4 degrés centigrades, et l'expérience répétée plusieurs fois à toujours donné le même résultat. Place-t-on au contraire la boule du thermomètre dans la chambre antérieure, de manière qu'elle soit séparée de la face postérieure de la cornée par une couche d'humeur aqueuse, la colonne mercurielle ne monte plus que de un degré à un degré et demi. Le thermomètre est-il dans le corps vitré, la colonne ne subit qu'une très-légère oscillation. Vient-on à appuyer fortement l'aiguille de manière à détruire rapidement la cornée, l'aiguille s'éteint bien vite, et n'influence pas le thermomètre.

Ces|expérience confirment celles que M. Jansens a communiquées à l'Académie des sciences le 23 juillet 1830 ; il a prouvé que les milieux de l'oeil chez les animaux supérieurs, qui sont d'une transparence si parfaite pour la lumière, possèdent au contraire la propriété d'absorber d'une manière complète les rayons de chaleur, opérant ainsi une séparation des plus nettes entre ces deux irradiations. Il a trouvé que la cornée absorbait

les deux tiers de la chaleur; l'humeur aqueuse les deux tiers du reste, de sorte qu'une fraction extrêmement faible se présente aux autres milieux.

De ces expériences, on peut conclure, il me semble, qu'on n'aura pas à craindre les effets de la propagation de la chaleur sur la rétine, et que si l'on applique peu de temps un petit cautère sur la cornée, la chaleur ne pénétrera pas jusqu'au fond de l'œil.

Douleurs. — Glandorp,cité par M. Benj. Anger,dans sa thèse sur la cautérisation, disait qu'il aimerait mieux supporter dix fois la douleur produite par le cautère actuel, qu'une seule fois celle du potentiel. Dans les expériences sur les animaux, on a remarqué peu de douleurs , Tanimal cherchait bien à cacher son œil dès que l'aiguille touchait la cornée, mais il ne réagissait pas comme lorsqu'on lui fait supporter une douleur consiilérable. Chez les malades cautérisés dans un but thérapeutique et qui ont pu rendre compte de leurs snsations, les résultats n'ont pas été moins satisfaisants, ils n'ont pas souffert autant qu'on aurait pu le craindre. J'ai vu ceux qui avaient des ulcères graves de la cornée supporter la douleur sans faire de mouvements, et sans être anesthésiés. Un jeune homme, qui avait un vieil ulcère torpide, a supporté la cautérisation sans être endormi et sans remuer l'œil, malgré une pholophobie assez forte : après l'opération il disait que la douleur n'était pas très-forte, qu'elle consistait en une cuisson légère, augmentée par le mouvement des paupières, et cessant lorsqu'elles restaient en repos.

Je ferai remarquer que les mouvements réflexes et la douleur ne sont jamais aussi considérables que lorsque l'aiguille touche ou seulement approche du bord palpébral, aussi faut-il avoir soin de bien protéger les paupières, car elle sont très-sensibles , tandis que la cornée l'est peu.

Passerai, 2

Cependant, si l'on a affaire à un jeune homme, si surtout on veut être sûr d'avoir une cautérisation peu étendue, il est préférable de suivre la pratique de M. Grayet, c'est-à-dire anesthésier légèrement le malade, non-seulement pour lui éviter la douleur, mais surtout pour empêcher les mouvements réflexes.

Une bonne précaution aussi est de ne pas faire connaître au malade le genre d'opération que l'on va pratiquer et de lui en cacher les préparatifs.

. Il faut également portée le cautère à une température assez élevée : au rouge cerise, même au rouge blanc, car à uné température plus basse l'aiguille adhère à la cornée et provoque des mouvements réflexes plus marqués.

Effets consécutifs.

Nous venons de passer en revue les effets primitifs de la cautérisation ignée pratiquée sur la cornée avec un cautère de petite dimension : il faut maintenant examiner les effets de l'opération, et voir si quelque accident peut survenir.

L'animal, abandonné à lui-même, après la cautérisation se remet à courir et à manger comme auparavant. Vient-on à l'examiner quelques heures après, on observe que le bourrelet périphérique, comme soufflé, formé sur les bord du point cautérisé, a presque disparu; il ne reste plus qu'une petite plaie d'un diamètre plus grand que celui de l'instrument employé et bordé par un liseré taillé à pic. Quant à la réaction, elle est presque nulle ; l'animal continue à ouvrir les paupières et ne semble nullement incommodé.

Ce manque de réaction continue jusqu'à la cicatrisation, et dans toutes les expériences faites on n'en a jamais observé, quelles qu'aient été la profondeur atteinte et la chaleur donnée au cautère.

Quant à la plaie elle-même, voici ce qii^on observe : si la cautérisation a été légère, dès le troisième jour il ne reste plus qu'un léger trouble, qui disparaît au bout de quelques jours.

Si la perte de substance a été plus considérable, il se forme une petite ulcération à fond grisâtre, présentant des points noirâtres et entourée d'une légère infiltration blanchâtre de quelques millimètres. Vers le huitième jour, l'épithélium est reformé; par l'examen oblique, on aperçoit les images catoptriques, mais il reste à l'examen direct une tache qui va en diminuant et disparaît complètement au bout d'une dizaine de jours.

Si l'on a fait une cautérisation vigoureuse,en appuyant un peu l'aiguille portée â une forte température, la plaie formée met plus longtemps pour se cicatriser. Le bourrelet périphérique disparaît le lendemain de l'opération et alors on a une plaié plus large que l'aiguille, blanchâtre, moins profonde en réalité qu'elle ne parait, en raison de la saillie des bords, et tout autour une infiltration. Les jours suivants, le trouble périphérique diminue ; la plaie se présente sous la forme d'une ulcération à fond grisâtre qui se comble rapidement. Vers le dixième, douzième jour, l'épithélium recouvre la perte de substance: si on l'examine alors, on a les images catoptriques, mais à l'examen direct il reste un trouble nuageux etTexamen oblique permet de constater à cet endroit une petite facette. Peu à peu le trouble diminue, et il faut parfois examiner avec soin pour retrouver les traces de la cautérisation, cependant si l'on regarde obliquement, on aperçoit un aplatissement de la cornée. Chez un lapin cautérisé fortement, et conservé pour suivre la cicatrisation jusqu'à la fin, les images catoptriques se voyaient dès le douzième jour, mais après un mois et demi, il n'existait plus qu'un léger trouble diminuant tous les jours; à l'examen oblique on apercevait une facette indiquant le point ou le cautère avait été appliqué.

Tels sont les efîets primitifs et consécutifs de la cautérisation ignée de la cornéa chez les animaux ; il est permis, je crois, de conclure que cette opération est non-seulement possible, mais qu'elle présente encore des avantages. Son manuel opératoire n'est pas compliqué; elle peut ;se faire partout, même au lit du malade; l'eschare quelle produit estpeu étendue, bien limitée; son action est prompte, peu profonde ; on peut le graduer à volonté; elle n'est pas accompagnée d'une douleur forte, ne provoque pas de réaction inflammatoire, et les traces qu'elle laisse sont minimes. J'insisterai surtout sur ces points : limitation de l'action du cautère actuel ; absence de réaction inflammatoire consécutive et de leucome considérable.

Limitation parfaite de l'effet produit par le cautère actuel. — Non-seulement le fer rouge produit promptement et sûrement une eschare, mais cette eschare offre des bords nets et précis : il diffère en cela du nitrate d'argent, dont l'action est difficilement limitable au moment de l'opération et consécutivement. Appliqué sur l'œil, le nitrate d'argent se dissout facilement, provoque la momification des éléments cornéens, et formant avec eux des composés salins, des albuminates, se répand avec d'autant plus de facilité que l'œil est plus hnmecté parles larmes, puis va cautériser bien au delà du point touché, produisant ainsi des eschares avec prolongements et fusées irrégulières. De plus, si l'on n'a pas soin de neutraliser immédiatement avec l'eau salée, il restera encore assez de caustique pour amener des désordres sur la conjonctive palpébrale. On peut, il est vrai, toucher d'une manière légère la cornée, et neutraliser sur le champ ; Mais dans ce cas, l'eschare sera trop superficielle et on ne pourra en attendre les résultats thérapeutiques désirés.

Absence de réaction inflammatoire. — J'insiste sur cette particularité, car il semblerait de prime abord que le fer rouge appliqué sur l'œil doit amener uneréaction considérable. Dans toutes les expériences faites sur les animaux la cautérisation ignée n'a jamais été ^uivie de symptôme inflammatoire. A peine observait-on un peu d'hyperémie conjonctivale et quelques mucosités sur les bords palpébraux. Chez les sujets que j'ai vu cautériser dans un but thérapeutique, il en a été de même, la réaction ne s'est montr-^e, ni dans le jour de l'opération, ni dans les jours suivants : chez les uns et les autres, la cicatrisation arrivait sans qu'on ait eu à redouter un accident.

En esl-il de même lorsqu'on cautérise avec le nitrate d'argent pur? Pour m'en rendre compte, j'ai cautérisé la cornée de quelques lapins avec le crayon. L'application du caustique n'a pas été plus douloureuse que celle du fer rouge, mais en examinant l'animal quelques heures après, j'ai été surpris de l'inflammation provoquée, les paupières étaient collées par la sécrétion, et si je les entrouvais, il s'écoulait une quantité assez forte de pus. Autour de l'endroit cautérisé, l'inflammation était forte, et l'animal paraissait abattu ; cet état était d'autant plus frappant qu'à côté, d'autres lapins cautérisés avec l'aiguille couraient et mangeaient comme d'habitude sans avoir les yeux enflammés.

Pour juger des efîets de TappUcalion du nitrate d'argent sur la cornée humaine, je ne ferai que rapporter le paroles de Guépin de Nantes et la précaution qu'il était obligé de prendre lorsqu'il employait ce genre de cautérisation : « habituellement ces cautères occasionnent une vive douleur et excitent une réaction qui devient très-violente ; je remédie à la douleur par des cataplasmes arrosés d'eau blanche appliqués sur l'oeil, par des frictions narcotiques sur le front et les tempes, par la diète, et par des potions calmantes. Je combats l'inflammation pro-

prement dite par une forte application de sangsues derrière l'oreille, en ayant soin, au moment où elles tombent, d'empêcher toute flexion vers la tête, par des révulsifs sur les membres inférieurs et surtout supérieurs. » (Des cautères pratiqués à la cornée dans le traitement des inflammations avec opacité de la

membranederhumeuraqueuse,An.d'oculist.tom.XXXn,18o4 ) Telles sont les paroles de Guépin ; elles sont assez explicites, et les faits observés sur les animaux concordent avec ce qu'il a vu. Il est donc permis d'affirmer la supériorité du fer rouge, lorsqu'on veut agir fortement, promptement et sûrement sur la cornée, dans un but thérapeutique.

Mais ce ne sont pas les seuls avantages sur lesquels je dois insister ; il en est un autre qui mérite d'être pris en considéralion. Le fer rouge appliqué sur la cornée produit la combustion des éléments atteints, et par suite une eschare bien limitée. 11 se fait consécutivement une cicatrisation plus ou moins rapide suivant le profondeur de l'eschare, la pression de la chaleur et la durée d'application du cautère, cicatrisation qui se termine par la formation d'une cicatrice légère, blanchâtre, dont l'opacité disparait presque complètement. Le nitrate d'argent, lui, outre l'eschare superficiel qu'il produit, peut en raison de sa solubilité pénétrer plus profondément, et former avec les éléments cornéens des composés colorés indélébiles, qui s'opposeront plus tard pour toujours au passage des rayons lumineux. Cette complication arrivera d'autant plus facilement, qu'on est obligé de revenir plus souvent à la cautérisation et qu'il existe déjà une porte d'entrée.

En effetïïeckel (Journal thérapeutique n'^'S, 9, 1874)a prouvé que les applications de solution argentine ne peuvent produire de taches métahiques, s'il ne s'est pas formé au préalable sur la surface cornéenne une ulcération plus ou moins grande qui en permette l'infiltration dans le tissu transparent. Il ne faut

pas non plus oublier que le dépôt métallique aune plus grande tendance à s'opérer dans les couches profondes que dans les couches superficielles, tandis que la tache résultant de l'action dn fer rouge sera toujours superficielle. Enfin Heckelfait allusion à la production de taches qui ne peuvent exister avec le fer rouge. «Quelquefois, dit-il, le dépôt métallique, au lieu de se faire dans les mailles de la cornée, se produit dans l'ulcération même, par la substance mal dissoute, qui comble alors la perte de substance. Ce dépôt, quoique corps étranger, n'est pas expulsé, et [peut même être recouvert par une formation épithéliale. »

Indications générales de la cautérisation ignée

de la cornée.

Après avoir étudié les effets primitifs et consécutifs de la cautérisation ignée de la cornée, en avoir décrit le manuel opératoire et montré combien cette opération est facile, prompte et sans danger, il est naturel de se demander dans quel cas on peut l'employer,contre quelles affections cornéenneson peut l'utiliser, en un mot quelles en sont les indications.

Lorsque le chirurgien cautérise, il se propose ordinairement de détruire ; mais souvent ce n'est pas son seul dessein : il peut avoir un but moins restreint, dépasser l'acte matériel qu'il accomplit, et en viser les conséquences. Pour lui l'opération est un moyen puissant pour imprimer à l'afîection une modification salutaire, ou bien il veut utiliser les résultats de la cautérisation, par exemple la formation d'un tissu solide et retractile. En d'autres termes, la cautérisation peut être destructive, modificatrice ou formatrice.

11 er.t facile de voir ce que ces diverses dénominations d'une même opération ont d'artificiel. Au fond il n'y a qu'une cautérisation, c'est-à-dire un acte qui a pour résultat immédiat la

mort plus ou moins rapide d'une partie circonscrite du corps. Cependant cette classification, si arbitraire qu'elle soit, a le grand avantage de permettre au chirurgien de choisir immédiatement le procédé le mieux en rapport avec le résultat qu'il veut obtenir.

Cautérisation modificatrice. — Les agents de la cautérisation, mis en contact avec les tissus normaux ou d'origine morbide, ont pour effet constant de détruire les parties qu'ils touchent. Mais souvent un autre but est atteint du même coup; tout en produisant une eschare plus ou moins profonde, ils produisent des modifications importantes.

Ainsi la cautérisation peut transformer la surface d'une solution de continuité dont la cicatrisation marche mal (plaies fongueuses, ulcère, etc.) en une eschare plus ou moins profonde, à laquelle succédera une plaie saine, marchant franchement vers laguérison. Elle peut aussi substituer à une infiammation dont la marche et la durée sont connues, une inflammation dont la marche et la durée sont préférables. Dans ces cas, nous pouvons à bon droit l'appeler modificatrice. Le fer rouge n'est pas ici purement destructeur ; il produit une eschare, il est vrai, mais en même temps il impressionne les tissus voisins et change leur vitalité. C'est ainsi qu'on a proposé de cautériser les plaies qui présentent un temps d'arrêt dans leur marche vers la guérison, et qui, au lieu de progresser, offrent un aspect flasque. C'est ainsi qu'on a employé le fer rouge dans le cas d'ulcères rebelles et fongueux, dont la sécrétion est de mauvaise nature, dans le cas de pourriture d'hôpital, de pourriture scrofuleuse, pour modifier les tissus et exciter une réaction salutaire (Follin tom. 1 p. 135), dans les afiection utérines, pour augmenter la vitalité de l'organe (Courty,Traité p. 247). 11 est difficile de citer toutes les maladies contre lesquelles on a em-

ployé la cautérisation comiT:.e agent modificateur. Lea exemples précédenls suffisent pour montrer les bons effets qu'on est en droit d'en attendre: car quoique nous ne soyons pas fixés sur le mécanisme suivant lequel s'opèrent ces heureux changements, qu'on admette une irritation directe, modificatrice par ellemême, ou bien une action substitutive ou révulsive, les indications n'en sont pas moins nettement formulées, et la pratique chirurgicale n'en a pas moins prononcé à leur égard.

Partant de ces données, et frappé des effets du fer rouge sur la cornée saine, M. Gayet a été amené à s'en servir pour le traitement des ulcères cornéens, qui en raison de leur marche ont reçu le nom d'ulcères torpides, et menacent de s'éterniser. Les quelques observations que je donne plus loin montreront les bons effets d'un modificateur aussi précieux, et mettront en évidence ses avantages sur le nitrate d'argent.

Cautérisation destructive et modificatrice. — A côté de la cautérisation purement modificatrice, on doit placer la cautérisation destructive, c'est-à-dire celle dans laquelle on a pour but de détruire les tissus infiltrés de virus et de venins comme par exemple dans les cas de plaies virulentes : rage, morve, farcin, morsures de serpent, pustule maligne, etc. Dans ces cas on se propose de faire disparaître rapidement et sûrement le mal et d'empêcher son extension. On a alors recours au fer rouge qui est d'un emploi facile et expéditif, et je n'ai pas besoin de dire qu'on a souvent réussi.

Souvent aussi ces deux fins seront dans le pensée du chirurgien. Il se proposera en même temps de détruire et de modifier ainsi, dans le cas de chancre simple ou réinoculable, on cautérise profondément non-seulement pour détruire l'ulcère virulent, mais pour amener la formation de bourgeons de bonne nature. C'est en partant du même principe qu'on a

cautérisé les plaies atteintes de pourriture d'hôpital (Pouteau, Dussansoy. Bayer, Larrey, ûelpech, Buisson), que Trousseau vantait l'utilité incontestable du fer rouge dans la diphthérie cutanée, pour modifier le plus promptement possible les parties malades et prévenir les accidents terribles qui ne tarderaient pas à arriver (Cliniq., tom. L, p. 406).

Existe-t-il une maladie de la cornée dans laquelle on soit en droit d'employer ce moyen pour atteindre le même fout ? Si l'on se reporte aux expériences de Lebert, Stromeyer, de Frisb, que je rapporterai plus loin, on doit considérer l'ulcère grave de la cornée, l'ulcère à hypopion, l'ulcère serpigineux, comme une véritable infection locale qui, comme une plaie virulente, nécessite un traitement local, rapide et énergique, pour arrêter l'infection et la propagation de la maladie. Je n'aoticiperai pas sur la partie clinique, je dirai seulement qu'il est possible de produire artificiellement l'ulcère grave de la cornée, au moyen d'inoculations septiques, qu'on peut en suivre les diverses phases, et qu'en voyant l'analogie de cette affection avec les plaies virulentes, on est naturellement porté à lui appliquer le même mode de traitement, le fer rouge.

Cautérisation réparatrice ou formatrice. — A la suite de la cautérisation modificatrice se place logiquement, et comme corollaire, une autre indication de la cautérisation, qui présente avec la précédente cette grande analogie, que le but principal n'est pas de détruire, mais d'utiliser les propriétés nouvelles, aquises par le tissu cautérisé. On connaît tous les accidents de la rétractilité dont jouit le tissu cicatriciel. Or cette propriété de retraction qui, dans quelques cas, constitue un véritable accident, ne peut-elle pas être utilisée ? Le cautère alors ne sera plus employé dans un but de destruction, comme lorsqu'il s'agit de plaies virulentes, ni dans un but de modifî-

cation comme dans le cas d'ulcère, mais bien dans le but de réparer, d'affermir les tissus, de leur donner une force de résistance plus grande, et aussi de faire disparaître une solution de continuité anormale. C'est ainsi qu'on l'a vanté dans le traitement des divisions du voile du palais, des perforations de la voûte palatine, des ruptures périnéales, etc., etc.

Cette indication se rencontre dans cette affection de la cornée qui a reçu le nom de staphylome pellucide de la cornée, de kératocone, et qui, consistant en une propulsion conique de cette membrane, provoque des troubles de réfraction considérables, et défigure la malade.

Quelle que soit la théorie admise pour la pathogénie de cette singulière affection, qu'on admette une pression intra-oculaire trop considérable, ou, comme le pensent la plupart des ophthdlmologistes, une fragilité anormale du tissu cornéen, il n'en est pas moins vrai qu'on aura obtenu un grand résultat si l'on est parvenu à diminuer la conicité et à donner plus de solidité au tissu malade. Or, en cautérisant le sommet du cône, non plus une fois mais à. plusieurs reprises, ne peut-on pas parvenir à produire un tissu plus fort, plus résistant, qui enraiera la marche progressive de l'affection. C'est en se basant sur ces conditions que de Graefe a employé contre le kératocone les cautérisations au nitrate d'argent, et obtenu des succès. Mais j'ai énuméré les avantages du fer rouge sur ce caustique. Prenant en considération ses effets prompts, sans danger, M. Gayet a mis en usage la cautérisation ignée pour guérir cette affection, et il a eu lieu de s'en féliciter.

En résumé, la cautérisation, envisagée au point de vue thérapeutique, peut être dite modificatrice, destructive et modificatrice, ou bien formatrice. Dans le premier cas, on l'appliquera aux ulcères lorpides de la cornée ; dans le second, à ces ulcères si graves connus sous le nom d'ulcères scrpigineux;

dans le troisième enfin, mettant à profit les résullats ultimes do la cautérisation, on l'opposera au kératocone.

Je passerai rapidement en revue ces diverses affections. Je tâcherai d'en étudier la pathogénie; j'énumérerai les divers traitements qu'on lui a opposés, et donnerai les résultats obtenus dans ces affections au moyen de la cautérisation ignée.