DIAGNOSTIC ENTRE FLUXION ET PHLEGMON DE L’ORIFICE

Ainsi, schématiquement., la fluxion et le phlegmon

de l’orbite se distinguent :

1°. — Par des nuances assez nettes dans l’intensité des signes généraux,

2°. — Par l’absence ou l'existence de certains signes oculaires; chémosis étendu, limitation des mouvements du globe oculaire, anesthésie cornéenne, dilatation pupillaire, avec perte du réflexe photo-moteur. baisse rapide de l’acuité visuelle, ces signes sont l'apanage du phlegmon mais ne sont pas observés au cours de la fluxion orbitaire.

Cette opposition entre fluxion et phlegmon a un intérêt capital quant à la conduite thérapeutique puisque, affirmer phlegmon c’est s'imposer un acte chirurgical immédiat, la départie de cette ligne de conduite pourrait faire courir au malade les dangers les plus grands. Il semble bien que l’on ait pu considérer comme des formes fluxionnaires en apparence, des formes qui ne l’étaient pas en réalité (LEMAITRE, 14).

Or, la réalité est loin de répondre toujours à des contextes cliniques aussi nets que nous les avons dé-

crits, nous en donnons pour preuve qu'une observa-

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ton de forme pseudo-fluxionnaire, où l’intervention

découvrit du pus dans l’orbite.

Lec…. Marianne, 26 ans, examinée le 1° février 1939, elle souffre de douleurs frontales gauches, signes fluxionnaires orbitaires gauches. Etat infectieux s évère, température à 40°, frissons. Le début de cet épisode aigu remonte à une quinzaine de jours.

À l’examen on constate un œdème pré-frontal gau-

che étendu.

Une exophalmie gauche,

Un œdème important de la paupière de l’œil gauche,

Un léger chémosis inférieur.

Mais : la sensibilité cornéenne existe, la réaction photo-motrice est normale, le fond d’œil est normal, tout au plus note-t-on une très légère diminution de

la mobilité du globe oculaire, lors du regard en haut.

L’examen endo-nasal montre du pus s’écoulant du méat moyen, la radiographie met en évidence un flou

du sinus maxillaire et frontal gauche.

Au total, tableau évoquant par les signes locaux, beaucoup plus la fluxion que le phlegmon de l'orbite, seule l’atteinte de l’état général contraste avec cette première impression. La température est largement oscillante, l’insomnie totale, la céphalée intense : c’est

sur ces signes que l'intervention est décidée.

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Trépanation du sinus frontal gauche, procédé de trépanation par voie frontale et orbitaire combinées.

Le sinus frontal apparaît bourré de fongosités baignant dans le pus. Dans la cavité orbitaire au niveau du 1/3 externe du plancher du sinus du pus également.

Nettoyage du sinus. On laisse le sinus largement ouvert, tamponnements à la mèche iodoformée, cure radicale du sinus maxillaire gauche.

Le lendemain de l’intervention la température est à 39° ; aggravation signes locaux; la pupille dilatée ne réagit plus à la lumière. La vision est nulle, l’intégrité de l'œil paraît très compromise. On place un drain dans l’orbite le troisième jour après l’intervention : cédation de la température — amélioration locale, le drainage de l'orbite est abandonné — le drainage externe du sinus est prolongé pendant quinze jours.

La guérison est obtenue en 30 jours, la vision de

l’œil gauche est perdue.

A l’analyse, les difficultés du diagnostic entre

fluxion et phlegmon de l'orbite, relève de trois ordres: 1. — Cause physio-pathologique, 2°. — Causes anatomiques,

3°. — Causes cliniques.

1° Causes physio-pathologiques. — La première raison qu’il semble logique d’invoquer, pour expliquer

la difficulté du diagnostic de certaines formes de

* fluxion ou de phlegmon orbitaires est, qu'entre cellulite séreuse et cellulite suppurée il n’existe qu’une question de degré : celui qui marque la filiation entre

le stade inflammatoire et le stade suppuratif,

La fluxion de l’orbite peut être considérée comme une menace de phlegmon, un pré-phlegmon qui tourne court. DE LAPERSONNE l’avait appelé « phlegmon bénin » corrigeant par une épithète favorable un nom

qui évoque l’idée de gravité (PARTHIOT).

2°) Causes anatomiques.

Le mode d’extension le plus fréquent, de l’infection du sinus à l’orbite, est la voie directe à travers le plancher du sinus. La voie veineuse a été rarement signalée. La voie lymphatique est contestée, la rétention sinusienne, au cours des sinusites frontales aiguës, oblige le pus à trouver ailleurs que dans la voie nasale un débouché. L'infection va donc attaquer successi-

vement les éléments du plancher du sinus à savoir

— La muqueuse et le périoste sinusiens,

— La lame osseuse elle-même, doublée d’un réseau conjonctif péri-vasculaire,

— Le périoste orbitaire et son riche réseau lymphatique.

L’affection peut envahir librement le territoire

orbitaire. À chacun de ces échelons, l’infection peut

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se fixer si bien que dans l’orbite on peut trouver du pus, |

— Soit entre le périoste «et le cône musculaire rétro-bulbaire,

— Soit entre l’os et le périoste,

— Soit entre le périoste et le cône rétro-bulbaire

lui-même directement en arrière du globe oculaire.

Les considérations anatomiques rapprochées des syndromes observés, amènent M. E. WATSON à croire que plutôt que fluxion les phlegmons de l'orbite il

faudrait considérer deux groupes de faits :

1° L’inflammation ou abcès situé -entre l'os et le périoste orbitaire, où l’on peut observer de l’œdème palpébral, de l’exophtalmie du chémosis, mais les tissus orbitaires ne sont pas infectés. La participation de l’œil y est sans importance, l'infection du sinus

domine la scène.

2° Inflammation ou abcès du tissu orbitaire. — C’est la vraie cellulite ou le vrai phlegmon orbitaire. Facteur de complications à distance et cause de dommages sévères pour l'œil. C’est dans ces deux cas que l’on observerait

— Une importante exophtalmie,

— Un chémosis étendu,

— Une limitation précoce des mouvements du

globe oculaire.