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de gants et les champs à border, souillés, sont remplacés. L'on enlève les pinces en T de De Martel, souvent alors les deux péritoines sont si intimement accolés qu’il faut les séparer à la pince.

Les deux champs latéro-utérins et le champ abdominal sont enlevés ; ils apportent le témoignage d’une extrapéritonisation efficace s’ils ne sont pas souillés. Cependant, dans quelques cas, le champ roulé en V entre utérus et paroi abdominale est souillé en son milieu au niveau de lextrémité ombilicale de l’incision, souillure très minime du reste mais qui montre bien l'intérêt d’un champs placé à ce niveau, point d’autant plus faible de l’extrapéritonisation que la femme étant en position de Trendelemburg, c’est vers lui que liquide amniotique et sang s’écoulent et stagnent.

La fermeture du péritoine segmentaire se fait de la façon la plus simple et la plus efficace. La laxité du tissu péritonéal et la diminution du segment inférieur permettent de faire une fermeture en bourse à l’aiguille sertie, catgut chromé n° 0, qui enfouit les moignons péritonéaux ; une seconde bourse vient enfouir la première en se superposant à elle. Après une large vaporisation de pénicilline sur le péritoine et dans tout l’abdomen, l’opération est terminée, une inspection des pédicules latéro-utérins et des séveuses assure qu'aucune hémorragie sous-péritonéale ne s’est produite. Fermeture de la paroi au fil résorbable en trois plans avees trois crins profonds et bourdonnets latéraux qui évitent par leur traction élastique et continue une déchirure de la paroi.

Au cours de l’intervention quelques difficultés peuvent se rencontrer et quelques incidents surgir.

Une hémorragie en nappe au moment du décollement est plus gênante que dangereuse.

La blessure du pédicule veineux latéro-utérin est grave mais ne se voit jamais si l’on effectue avec un minimum de prudence le décollement aux abords des pédicules. Du fait de la dextrotorsion physiologique de l'utérus, le pédicule gauche est plus antérieur que le droit. I faut donc faire attention, lorsqu'on décolle le péritoine vers la gauche et faire l’hystérotomie para-médiane droite à 1 cm. de la ligne médiane environ.

Si un coup de ciseaux malheureux provoque une déchirure dans le péritoine, elle sera immédiatement réparée par un point en bourse fait au serti-catgut.

Si, une fois les deux péritoines accolés, une tension en certains points fait craindre une déchirure, quelques coups de ciseaux prudents ou, mieux, un décollement à la compresse des tractus fibreux responsables, remettent tout en place.

faut se méfier lors de l’hystérotomie de l'épaisseur du segment inférieur qui, dans certains cas, est de l’ordre du millimètre

| Lorsque le segment inférieur est mal formé et d’une ampleur insuffisante, ce qui est rare chez ces femmes en travail depuis long-. temps, l’incision verticale du muscle sera remplacée par l’incision horizontale curviligne remontant à droite et à gauche parallèlement aux pédicules. L'incision, d’abord amorcée en son milieu au

bistouri, sera poursuivie latéralement aux ciseaux courbes avec une extrême prudence pour éviter tout risque de blessure fœtale ou des pédicules latéro-utérins. Cette incision transversale sera utile si l’on se trouve en présence d’une présentation de l’épaule.

Parfois de grosses veines traversent perpendiculairement la zone d’hystérotomie. Ces veines se rétractent considérablement sous

l’action de la post- ASPOPRYSE et n’apportent pas de gêne à l’hystérotomie.

Le A où doit être faite l’injection intra-veineuse de post: hypophyse varie d’une intervention à l’autre ; elle peut être faite à partir du moment où l’opérateur, le bistouri en main, s’apprête a faire l’hystérotomie, jusqu’à lextraction fœtale, suivant la vascularisation du segment inférieur, la présentation fœtale et les manœuvres intra-utérines à effectuer ; ceci est une question d’appréciation personnelle et de cas d’espèce, Il suffit de savoir que laction de l’hypophyse intra-veineuse est rapide et intense, puisqu'elle atteint son maximum en une minute.

Si l'insertion placentaire se trouve sur la zone d’incision, ce dont en s'aperçoit rapidement du fait de la vascularisation anormale de la région, après avoir dilacéré le muscle au doigt comme précédemment, il faut essayer de passer latéralement entre muscle et placenta. Si l’on n’y parvient pas, perforer le placenta à l’aide d’une pince de Kocher, la retirer en écartant les mors pour agrandir l’ouverture, introduire les deux index dans la brèche et dilacérer le placenta.