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roi. Cette intervention, dont Truzzi en 1901 recueillait 1097 cas, compta des succès que la césarienne conservatrice n'avait jamais connus jusqu'alors.

A cette époque, rares étaient les chirurgiens ayant tenté la suture de la brèche utérine alors que tous leurs efforts allaient à la suture de la paroi abdominale.

Pillon en France, Barnes en Amérique, conseillaient de faire

‘une suture utéro abdominale unissant chaque lèvre de l’incision

utérine à la lèvre correspondante de l’incision abdominale,

Il faut attendre Sanger en 1883 pour que la suture de l’utérus soit définitivement adoptée, c’est donc lui qui inaugure l’ère de la césarienne corporéale classique.

Cette intervention devait bénéficier au plus haut point de l’asepsie et des méthodes chirurgicales nouvelles. Cependant la mortalité restait toujours élevée car la discrimination entre cas purs et cas infectés n’était pas encore faite.

En 1883, Harris met en valeur le fait que la mortalité est due

surtout à une intervention tardive. Un peu plus tard, il s'établit un

véritable dogme : la mortalité est due surtout à l’infection de l’œuf ayant pour conséquence plus ou moins rapide la péritonite généralisée. On proposa donc pour pallier aux dangers de la césarienne tardive d’autres méthodes : accouchement prématuré provoqué versicn par manœuvres internes, forceps au détroit supérieur, pubiotomie, mais ces méthodes pratiquées systématiquement menaient à des échecs et les partisans de la césarienne corporéale durent établir des règles formelles : la césarienne ne doit être entreprise qu'avant le début du travail, passé ce délai il faut recourir soit à des interventions obstétricales, soit à l’hysterectomie. Bar (Académie de Médecine, 1919) résumait ainsi la doctrine de l’intervention prophylactique : « À la vieille césarienne classique appartient un domaine précis : celui du cas pur où le risque d'infection parait nul ». Cette formule, si elle réduisait les risques de mortalité par infection, réduisait d’une façon trop importante les indications de la césarienne conservatrice, tout en amenant, par la suppression de l’épreuve du travail, à pratiquer des césariennes inutiles. Ces désavantages devaient remettre en faveur la césarienne pratiquée pendant le travail. Sachant que toute césarienne pendant le travai! deviert une «césarienne de nécessité » (Jannin) comportant des, risques très augmentés, on a cherché le maximum de garanties de sécurité en luttant par des modifications apportées à la césarienne corporéale classique, contre les péritonites surtout secondaires, fréquentes au cours de la césarienne corporéale. :

Certaines de ces modifications, telle l’extériorisation de l’utérus gravide, proposée par Couvelaire en 1909, avec fermeture temporaire de la plaie abdominale, par une pince de Museux, derrière l'utérus (Lepage), défendaient contre l'infection primitive mais n’avaient aucune action contre l’infection secondaire. Pour lutter contre celle-ci différents procédés furent utilisés, tout d’abord le sujet séro-séreux enfouissant la première suture musculaire, mais du fait de l’adhérence du péritoine au corps utérin, le fil coupait soit immédiatement soit secondairement au cours des contractions

reAdies

utérines, tout le bénéfice du sujet était dès lors perdu. Le recouvrement de la cicatrice par l’épiploon était insuffisant et entraînait des adhérences qui, pour être volontaires, n’en étaient pas moins fâcheuses.

Le drainage soit par tube métallique vers le vagin, soit par mèche, soit même par Mikuliez n’était pas suffisant.

Toutes ces modifications de détail se sont révélées inefficaces. c’est pourquoi d’autres auteurs, tout en utilisant l’incision corpcréale, ont déerit des procédés très éloignés de la technique classique. Portes, en 1924, reprenant une idée de Gottehalek, décrit la technique de la césarienne suivie d’extériosation temporaire de l’utérus. L'intervention se fait en deux temps : Laparatomie, extériorisation de l’utérus, suture de la paroi abdominale, hystérotomie, suture de l’utérus, puis réintégration de l’utérus du 20° au 30° jour. Portes lui-même limitait étroitement le terrain de cette intervention d’ «exception, dont le territoire ne saurait s'étendre qu’au préjudice de la césarienne mutilatrice et de l’embryotomie ».

Conjointement à ces dernières variantes commençait à apparaître la césarienne segmentaire qui, aujourd’hui, a complètemert détrôné la césarienne corporéale classique. Franck de Cologne, en 1907, publia le premier cas de césarienne segmentaire. Jeannin, en 1909, en étudie la technique, mais il faut attendre le congrès dé 1921 pour que Scheckele arrive à introduire en France une technique réglée d’une façon parfaite par Brindeau et qui fut en général adoptée : Laparatomie médiane sous-ombilicale, protection de la grande cavité par des champs abdominaux, incision transversale du cul de sac péritonéal vésico-utérin, décollement de la vessie vers le bas, du péritoine pré-segmentaire vers le haut, hystérotomie verticale sur le segment inférieur, suture utérine en deux plans, fixation de la vessie au devant du péritoine vésico-utérin, fermeture de la paroi sans drainage.

Malgré une technique plus complexe que la césarienne corporéale, la césarienne segmentaire remporta rapidement tous les suffrages car elle présente de nombreux avantages.

Les risques d'infection sont à craindre, soit au cours de l’intervention, soit au cours du post-partum.

Au cours de lintervention, l'infection primitive reconnait pour cause Ja contamination imimédiate de la grande cavité par faute d’asepsie ou par protection insuffisante, car l’incision segmentaire est faite sur place, sans extériorisation de l’utérus, du moins dans le procédé classique, mais la cavité abdominale est ouverte bas, il est donc assez facile de maintenir les anses intestinales hors d: champ opératoire. En fin de compte, les risques de péritonite primitive sont aussi grands dans la césarienne segmentaire classique que dans la césarienne corporéale.

Par contre, devant le post-partum, la situation est complète ment changée. À cause de la minceur des tranches de section segmentaire, leur suture sera facile et leur coaptation sera bonne.

Le premier sujet d'enfouissement, musculo-musculaire n’intèressant pas le péritoine est d’une réalisation facile,

RTS

La fixation de la vessie devant la cicatrice constitue une troisième barrière.

L’incision transversale du péritoine vésico-utérin ne se superpose pas à l’incision verticale du segment inférieur, un surjet simple ou en redingote forme une quatrième barrière de protection.

Le segment inférieur est immobile et non soumis au brassage des contractions utérines.

Enfin, la cicatrice n’a que peu de tendance à la désunion, même en cas d'infection, cependant quelques conditions sont défavorables ; tout d’abord le tissu cellulaire pelvien se trouve ici exposé à l’infection soit au cours même de l'intervention, soit par infection d’un hématome sous-péritonéal.

Le voisinage du gros plexus veineux est un facteur de morbidité dans les suites de couche.

Enfin et surtout, l’intervention reste transpéritonéale. Aussi, peut-on l’employer dans les cas infectés ? En 1927, Hanriot conclut qu’en tenant compte des césariennes tardives, la césarienne basse donne dans l’ensemble des résultats satisfaisants et que la mortalité est moindre de césarienne corporéale, mais la morbidité reste cependant élevée.

En somme, c’est une excellente opération dans les cas purs mais c’est une intervention insuffisante dans les cas infectés, aussi a-t-on cherché les modalités susceptibles d’en étendre les indications avant d’atteindre l’ultime ressource de l’hystérectomie.

J.-L. Faure conseille d'appliquer un Mikuliez sur le péritoine segmentaire reconstitué, mais dans ce cas il semble ne pas devoir assurer une étranchéïté complète, car son maintien sur un organe en régression ne parait pas aussi justifié que son emploi dans Pexérèse d’un utérus par exemple.

Selheim propose l’exclusion définitve de la cicatrice.

Mais ces procédés offrent une bien faible barrière à l'infection, d'autant plus que c’est l'infection primitive qui est le principal écueil de lPintervention.

Michon, en octobre 1932, faisait paraître une mise au point de technique de césarienne basse où il utilise le lambeau péritonéai pour réaliser l’exclusion de la zone opératoire. Il tâche d’opérer en dehors du péritoine ou tout au moins de réduire le temps péritonéal au minimum. À cet effet il emploie la technique suivante : incision médiane sous-ombilicale ; mise en place d’une large valve sus-pubienne. L'opérateur empaume la présentation fœtale et l’attire vers le diaphragme.

Le bistouri incise transversalement le péritoine à la limite de la vessie, puis de larges ciseaux courbes introduits par l’incision, l’agrandissent à droite et à gauche après avoir décollé le péritoine jusqu'aux pédicules veineux latéro-utérins que l’on voit par transparence. L'opérateur ayant fixé une pince en cœur sur le lambear supérieur le décolle à l’aide de l’index en haut, à droite et à gauche