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| rent inférieur.
C'est la partie la moins vascularisée de l'utérus, on aura done une hémorragie moindre que dans la césarienne haute. Nous verrons cependant ‘ultérieurement que cette supériorité : n'est pas reconnue par tous les uieurs.
# NAS minceur du segment permet une suture
facile que n ‘entrave pas la contraction utérine.-
Durant les suites de couches, les sutures n'ont pas à supporter l'effort des contractions comme sur le corps
utérin, effort qui tend à écarter les lèvres de la plaie. PS TAOUESS
1 déoumen mécanique et primitive, due au des- serrement des nœuds, n’a Jamais été signalée. Au dontraire, dans les césariennes hautes, bien qu ‘on puisse l'imputer en général à une imperfection de technique, elle est assez fréquente pour avoir entraîné la publication d'un nombre important de cas, sans parler des cas méconnus, et justifier l'emploi de sutures un peu complexes, telles que la suture de Lambotte et la suture en double cercle préconisée par le
Professeur Paucot.
La désunion secondaire par infection devient moins
effet, de plus important, c’est la constitution d’un feuillet péritonéal libre : on obtient avec la plus grande
n’en est pas moins géant Fe je
D’ autres avantages tiennent à la RU même du
| parfaite des bords de la plaie et un affrontement très
redoutable du fait de la péritonisation : ce qu'il y a, en
facilité une péritonisation de la plaie utérine absolument comparable à celle que l’on réalise au cours d'une hystérectomie. On peut ici faire un surjet séro-séreux vrai : le double revêtement péritonéal, en redingote, protège d’une façon presque absolue contre la péritonite secondaire, fréquente dans les césariennes classiques tardives.
La possibilité d’une péritonisation véritable et complète, principe si salutaire de chirurgie générale et. qui a fait faire de grands progrès à toute la chirurgie abdominale, affirme, dans la césarienne basse, toute sa valeur. |
Tout d’abord, le danger de suintement des lochies au travers de la cicatrice est moindre, du fait de l'inexistence du brassage dans le segment inférieur ; les résultats cliniques ensuite, ont prouvé que, même avec déhiscence de la suture utérine, la barrière péritonéale donnée par le procédé de Beck était suffisante pour éviter la péritonite.
Brouha a perdu une malade de septicémmie puerpérale, sans qu'il y eût jamais la moindre réaction péritonéale.. L’autopsie montra que, sous le surjet péritonéal, la plaie était désunie ; il n'y avait aucune trace de péritonite. |
De Lee et Cornell, Walthard, Phaneuf, Schickelé (thèse de Perrier) ont eu des déhiscences de la suture utérine, avec fistule utéro-abdominale, qui se sont terminées par la guérison sans que la malade ne donnât la moindre inquiétude quant au péritoine.
Signalons, enfin, que cette péritonisation parfaite
Dan, AE
es aussi une des causes qui s'opposent le plus à la formation des adhérences. |
EN RÉSOMÉ, par le siège de l'incision, par l’exis- -tence d'un péritoine viscéral non adhérent à l'utérus. par la structure du segment inférieur, la césarienne transpéritonéale basse présente toute une série d’avantages qui lui donnent le pas sur la césarienne classique ; nous allons voir qu’elle présente cependant quelques inconvénients.
IT. Les Inconvénients
Tout d'abord, certains auteurs ne reconnaissent pas les avantages du procédé ; pour eux, la cicatrice doit être fragile, la barrière péritonéale est illusoire. Nous avons vu que les résultats envisagés d’une ma- : nière purement objective contredisent ces impressions. Mais il existe d’autres critiques dont nous allons maintenant étudier la valeur.
La césarienne basse est d’une exécution technique beaucoup plus difficile que la césarienne corporéale et nécessite un entraînement chirurgical particulier.
Pour n'être peut-être pas € deux imcisions et quatre sutures » comme le disait Henneberg au Congrès de Gynécologie de 1927, il n’en est pas moins vrai qu'elle n'offre pas de sérieuse difficulté opératoire ; elle n’est, en particulier, pas comparable à la césarienne extrapéritonéale. Au reste, l'argument serait-il vrai qu'il ne nous paraîtrait guère sérieux : il appartient à l’accoucheur de se mettre au niveau des progrès de son art,
EAN
À du fœtus : nous n ‘avons jamais eu besoin de forceps
Le rad AE il risquerait, sans cela, de justifier la boutade peu flat- a
teuse de Farabeuf. Ve On a également exagéré les difficultés d énirachon! à
jusqu'ici, et, comme le fait remarquer Engelhard, RE « l'extension de la plaie au corps utérin peut être fort limitée par la présence d’un catgut noué solidement à l'extrémité supérieure de la plaie et prenant toutes les tuniques de l'utérus ». Hi Nous avons déjà dit ce que nous pensions des dijfi-
cultés des césariennes basses ilératives par suite des : Te
adhérences vésicales et péritonéales ; la plupart des auteurs ont tout au plus trouvé une adhérence un peu plus marquée entre le péritoine utérin et le segment inférieur : certains d’entre eux ont pratiqué jusqu à quatre fois la césarienne basse chez la même femme.
Les hémorragies ont été signalées un assez grand nombre de fois comme fort gênantes. Elles tiennent à plusieurs causes : :
Les hémorragies par déchirure des plexus Jatéraux sont tout à fait exceptionnelles, sinon inexistantes, quand on pratique une incision longitudinale et suffisante du segment inférieur ; celles de la tranche utérine ne sont pas particulières à la césarienne basse, les hémorragies atoniques non plus ; ces dernières sont provoquées par l'épreuve du travail, et il en serait de même dans une césarienne haute tardive.
Nous avons du reste vu le rôle énorme que jouait la rachianesthésie dans leur traitement préventif.
Seules sont particulières au procédé les hémorragies du réseau vasculaire rétro-vésical et les hémorragies
| segment inférieur :
dues au décollement latéral du péritoine. recouvrant le
elles sont très rares, le décollement
de la vessie s ‘etfectuant généralement sans effusion de ; 2) sang, ne sont Jamais dangereuses, il s’agit d’un écou-
lement en nappe, mais peuvent allonger la durée
de l'opération, car elles nécessitent une hémostase très soignée, si l’on veut éviter la formation d'un héma-
tome rétropéritonéal toujours prompt à s’infecter; nous avons vu qu'on peut l'éviter en drainant l'espace rétro-
vésical sous-péritonéal à travers le cul-de-sac anté-
F * rieur (Hauch).
La difficulté de l'exploration utérine et péri-utérine
(Grosse), au cours de l'intervention, et secondairement
la possibilité de laisser une tumeur juxta et surtout rétro-utérine, n'est qu'un bien faible argument et sans grande valeur vis-à-vis des avantages importants du
procédé.
Le segment inférieur n’est pas toujours assez développé pour y faire complètement une incision sufñ- ‘ , x | Fe j NET e sante ; c’est là un reproche plus sérieux que les précédents ; la majorité des auteurs, en pareil cas, préconise l'extension de l'incision à la partie inférieure du
corps utérin, se basant sur ce fait qu'il est toujours
facile de recouvrir complètement cette portion corpo-
réale de l’incision avec le péritoine décollé. Peut-être,
dans ces cas, y aurait-il intérêt à utiliser l'incision
transversale du segment utérin ainsi que la pratiquent
Munro Kerr, Phaneuf, Hessler.
Un autre reproche sérieux fait à la césarienne basse, c'est de risquer de localiser l'infection dans le tissu
DRE cellulaire pelvien et de provoquer ainsi des cellulites aussi graves que des péritonites. |
Cet argument, basé sur l'expérience des procédés extrapéritonéaux, n'est plus de mise aujourd’hui : une fois de plus, la pratique a bouleversé les théories et montré que cette infection pelvienne était rarement grave avec les méthodes transpéritonéales.
Nous ne pouvons relever que deux morts par cellulite pelvienne sur 3.958 opérations exécutées souvent dans des cas suspects.
La morbidité sur 1804 cas où nous avons pu l'étudier s'est élevée à 9 fistules utéro-abdominales, 7 phlesmons du paramètre, au total 0,8 % des cas, encore Walthard a-t-il opéré quatre femmes en ayant reconnu avant l'opération que l'infection dépassait les limites de l'utérus.
= Sans méconnaître les risques d'apparition d'un phlegmon dans les cas impurs, cet accident est trop rare pour faire préférer la seule intervention qui puisse y parer, c’est-à-dire la mutilation de la femme par hystérectomie.
L'emploi du Mickuliez, le drainage de l'espace rétrovésical selon le conseil de Hauch, la sérothérapie antigangréneuse et antistreptococcique, parfois aussi un choix plus judicieux des interventions, une critique plus sévère des indications pourront encore abaisser le nombre de ces échecs ou demi-échecs.
Reste enfin une dernière critique : la fréquence des accidents veineux à la suite des césariennes au-cours du travail. Il est possible que le voisinage immédiat des plexus veineux utérins puisse favoriser dans les
cas suspects le développement de phlébites. Nous en. relevons 22 sur 1804 observations et 8 infarctus pul- monaires dus sans doute à des phlébites pelviennes méconnues, soit 1,6 % de morbidité. Ce n'est pas exagéré si l'on tient compte du grand nombre de cas impurs que contient la statistique et si l'on se reporte aux chiffres donnés par des auteurs ayant relevé les résultats d’un service obstétrical :
Seipp : 180 phlébites sur 19.693 accouchements : 0,91 % des cas.
Probst : 15 phlébites sur 2.200 accouchements 0,68 % des cas.
Clinique de Zurich de 1903 à 1912 : 911 throm- ue boses : 274 phlébites sur 3.400 accouchements : 1,4 %
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