OBSERVATIONS
Obs. 1. — Br... Paul, âgé de 14 ans, entre à l’hôpital Bon-Secours le 11 novembre 1936, pour une méningite aiguë ologène.
Dans les antécédents de ce malade, on ne trouve rien de particulier. Ce malade n’a jamais rien eu du côté de ses oreilles. Le père et la mère sont en bonne santé.
Cet enfant a commencé à se trouver fatigué huit jours auparavant. Il s’agissait de simples courbatures fébriles qui, tout d’abord, n’ont pas arrêté ce jeune garçon dans son travail. Puis, subitement, il se mit à souffrir de son oreille gauche, sa température s’est élevée, il est obligé de s’aliter.
Le médecin appelé fait venir un otologiste en consultation qui juge nécessaire de pratiquer une paracentèse; elle donne jour à une sérosité louche. Le soir, le malade se trouve soulagé, la température baisse, la nuit est bonne.
Le lendemain la suppuration est abondante, on continue le traitement local : glycérine phéniquée dans le conduit auditif, huiles antiseptiques dans les narines, pansements rétro-auriculaires.
Le quatrième jour après la paracentèse, subitement le jeune malade se met à souffrir de sa tête, la température s’élève, le malade vomit, l’otologiste appelé, constatant la présence d’une réaction méningée nette, envoie le petit malade à l'hôpital.
A son arrivée, le malade est examiné. On le trouve dans son lit. maigre et agité. Il se plaint de sa tête, ses
Late
douleurs occupent tout le crâne, mais semblent plus violentes du côté gauche. D’autre part, le malade peut préciser qu’il a par moment des douleurs plus vives qui irradient vers le maxillaire supérieur gauche. On constate chez lui une photophobie intense, une hyperesthésie cutanée telle qu’il gémit au moindre contact, des contractions marquées : la nuque est raide, le Kernig est très net. Les réflexes sont vifs, on ne constate pas de Babinski. L'examen local montre, après nettoyage du conduit, un tympan incisé permettant un bon drainage. Il n’y a pas de chute du conduit. La pression de la mastoïde est douloureuse au niveau de l’antre et de'la pointe. Le pharynx est rouge. On ne constate pas de signes oculaires. L'examen du cœur ne révèle rien d’anormal. Au point de vue pulmonaire, on ne trouve rien non plus. La température est à ce moment de 39° (c’est le matin).
Devant une réaction méningée aussi nette et un tableau aussi sombre, on décide d’intervenir immédiatement (D' TRUFFERT). On pratique sous anesthésie générale au chloroforme une trépanation mastoïdienne classique. On constate que la mastoïde est diploïque. On trouve des lésions profondes et hautes, périlabyrinthiques. On découvre la méninge qui est saine, on ouvre l’attique.
On pratique un tamponnement non serré de la cavité par une mèche à l’iodoforme. Profitant du sommeil de l'enfant, il lui est fait une ponction lombaire, laquelle donne issue à un liquide hypertendu et très louche.
Le malade est soumis à un traitement médical rigoureux; à partir de ce jour, on lui fait une piqûre intra-veineuse de septicémie quotidienne et on lui donne 6 comprimés par jour de rubiazol.
Le lendemain, 12 novembre, l’état de l’enfant semble s'être légèrement amélioré; la température a baissé. Néanmoins, il persiste encore une forte agitation, une hyperesthésie cutanée, qui rendent difficiles les soins.
LRU
On reçoit ce jour-là le résultat du laboratoire qui montre à l’examen du liquide céphalo-rachidien :
1° Albumine : 0,45.
2° Cytologie : globules blancs 3.300 par mm°; lymphocytes et mononucléaires : 26 %; polynucléaires : 74 %.
3° L’examen direct du culot de centrifugation après coloration par Ziehl et Gram : Streptocoques; pas de bacilles de Koch.
Le 13 novembre, la journée est bonne; le malade a bien dormi la nuit précédente. L’agitation diminue. On observe encore un peu de raideur de la nuque et un Kernig faible. L’hyperesthésie cutanée demeure; les céphalées diminuent. La température, le matin et le soir, est à 37°8.
Ce jour-là est pratiquée une nouvelle ponction lombaire. Le liquide envoyé au laboratoire donne les résultats suivants :
Examen de liquide céphalo-rachidien :
1° Cytologie : globules blancs : 1.140 par mm.
Lymphocytes et mononucléaires : 48 %.
Polynucléaires : 52 %.
Les polynucléaires sont plus ou moins altérés.
2° Examen bactériologique du culot de centrifugation: on ne trouve pas d'éléments microbiens.
Au point de vue thérapeutique, on continue une piqüre de septicémie (5 cc.) intraveineuse par jour; on donne toujours 6 comprimés de rubiazol et on ajoute une piqûre sous-cutanée de 20 cm* de sérum antistreptococcique de Vincent.
Dans les trois jours qui suivent, l’état du malade est stationnaire : néanmoins on constate que le syndrome méningé a bien diminué.
Le 16 novembre, la température qui était jusque là audessous de 38° montre à 38°4. Une ponction lombaire
DIR ten
est pratiquée et l'examen du liquide céphalo-rachidien nous donne le résultat suivant :
Globules blancs : 160 par mm*.
Lymphocytes et mononucléaires : 75 %.
Polynucléaires : 25 %.
Néanmoins, on peut constater que tous les signes d’irritation méningée disparaissent : il n’y a plus de roi deur de la nuque, ni de Kernig. L’enfant est nettement mieux, il est plus lucide, se plaint beaucoup moins de sa tête. Il boit abondamment, ses urines sont normales, mais hautes en couleur. Le soir, la température descend à 37°3.
Le lendemain, 17 novembre, cet état beaucoup plus favorable ne fait que se consolider. On cesse ce jour-là la sérothérapie antistreptococcique dont le malade, par suite de circonstances fortuites, n’a reçu que 5 piqûres de 20 cc. On pratique pendant quelques jours encore une piqûre intraveineuse de septicémine (5 cc.) que l’on abandonne bientôt pour ne plus continuer que le traitement par le rubiazol à la dose de six comprimés par jour, soit un comprimé toutes les heures.
Dans les jours qui suivent, le malade évolue vers une guérison qui s’avère de jour en jour plus certaine. Des ponctions lombaires sont pratiquées qui montrent le retour progressif du liquide céphalo-rachidien vers un état se rapprochant de la normale.
15 novembre, liquide céphalo-rachidien :
Examen cytologique : globules blancs : 160 mms.
Lymphocytes et mononucléaires : 75 %.
Polynucléaires : 25 %.
Examen bactériologique :
Absence d’éléments microbiens.
23 novembre, examen cytologique ‘:
Globules blancs : 36,5 par mm:.
Leucocytes et mononucléaires : 92,5 Z.
Polynucléaires : 7,5 %.
Examen bactériologique :
Absence d’éléments microbiens.
28 novembre, examen cytologique :
Globules blancs : 20 par mm:.
Lymphocytes : 36 %.
Polynucléaires : 4 %.
Examen bactériologique :
Absence d’éléments microbiens.
Le petit malade est sorti le 29 novembre de l'hôpital. Il a continué chez lui à prendre du rubiazol pendant trois semaines à un mois, comme nous le lui avions conseillé, à la dose de 6, puis 4 comprimés par jour, à titre, pour ainsi dire, de traitement de consolidation.
Depuis un an, cet enfant vient nous revoir périodiquement et son état florissant peut témoigner actuellement de sa guérison.
(Observation prise dans le service du Docteur TRUFr- FERT, à l'hôpital Bon-Secours.)
Obs. 2. — Du... Jean, 16 ans, comptable.
Aux premiers jours d’août, le malade avait présenté une légère fatigue, une courbature fébrile, des douleurs pharyngées, et de la toux.
Son médecin, appelé, lui constate une angine rouge, légère, sans plus. A la suite des soins, le malade va mieux, prend des vacances à la campagne. Revenu à Paris, il reprend son travail de comptable et mème une vie normale sans aucun trouble.
29 août. — Le malade présente des céphalées violentes, des courbatures, une fatigue telle qu’il se couche. La température le soir est à 38°5.
30 août. — Les céphalées augmentent, le malade garde le lit, la température monte à 39°5. Un médecin appelé
constate un pharynx rouge, œdématié et rien d'autre à l'examen objectif.
31 août. — Douleurs de l’oreille droite très vives. Les céphalées persistent, augmentent, sont rebelles à la thérapeutique ordinaire, mais le malade accuse ce jour-là une photophobie intense, se couche en chien de fusil, refuse la nourriture. Le médecin appelé constate que l’oreille droite suppure.
1* septembre. — Ce jour-là, la température est en plateau à 40°. Le malade est couché en chien de fusil, tournant le dos à la lumière et présente une photophobie intense, Les céphalées persistent et paraissent plus vives dans l’hémicrane droit.
On note des signes d’irritation méningée nets : la raideur de la nuque, un Kernig prononcé. Le malade ne présente pas de vomissements mais refuse la nourriture. L'examen du rhino-pharynx montre une rougeur et un œdème diffus.
L'examen otoscopique du côté droit montre un écoulement de pus abondant, rendu très difficile par la douleur il montre aussi, après assèchement du conduit, un gros furoncle de la paroi postérieure très douloureux au contact, se draînant bien. On ne peut pas voir le tympan.
Du côté gauche, l'examen otoscopique montre un tympan normal.
On continue le traitement par les bains d’alcool dans l'oreille, des pansements locaux à l’antiphlogystine et la désinfection du rhino-pharynx.
3 septembre. — Le malade entre dans le service d’O. R. L. de l'hôpital Bon-Secours.
On se trouve en présence d’un enfant de 16 ans, mais petit et très chétif, fortement amaigri, de teint plombé. Dans ses antécédents, on trouve une rougeole, une coque-
a U—— luche, de la folliculite tenace, des furoncles à répétition mais pas de passé auriculaire.
Il présente des signes de réaction méningée très nets : couché en chien de fusil, il tourne le dos à la lumière, présente une photophobie intense. On lui trouve une raideur de la nuque marquée un signe de Kernig des plus nets. Les réflexes tendineux sont un peu vifs. On ne trouve pas de signe de Babinski. Le ventre, en bateau, est souple. On ne trouve pas les raies méningitiques de Trousseau. Pas de signes oculaires.
L’auscultation pulmonaire ne révèle rien. Non plus que l’auscultation du cœur.
La température est à 40°6. Le pouls, aux environs de 100, est dissocié.
L'examen du rhino-pharynx, le montre toujours très rouge. L’examen otoscopique montre, en effet, à droite, un gros furoncle de la paroi postérieure du conduit avec une suppuration abondante. Après assèchement du conduit, on ne peut pas voir le tympan, la pression de la mastoïde n’est pas douloureuse. A gauche, l’examen otoscopique ne montre rien.
Les urines sont normales.
On ajoute au traitement, jusqu'ici appliqué, huit comprimés de rubiazol par jour et une piqûre de septicémine intra-veineuse quotidienne.
Le lendemain matin, la température baisse et demeure au-dessous de 39° jusqu’au 6 septembre au soir, la température remontant à 40°5, on décide de pratiquer une ponction lombaire, mais sous anesthésie générale, car le malade hurle et se débat dès qu’on l’approche.
Le liquide céphalo-rachidien est hypertendu. On constate à la pression des jugulaires qu’il n’y a pas de blocage. Le liquide est très louche.
Au laboratoire. on trouve du streptocoque, des polynucléaires nombreux et intacts.
Abe
7 septembre. — Le tableau clinique ne change pas, tous les signes objectifs persistent. L’oreille droite coule abondamment.
On décide d'intervenir et de pratiquer un évidement pétro-mastoïdien droit.
On constate la présence de sérosité dans quelques cellules mais on ne trouve pas de lésions ostéitiques. Le sinus est mis à découvert, il a l’air sain.
On laisse tout ouvert, on met un drain, des mèches et on pratique des lavages.
Après l'intervention, le tableau clinique est en légère régression, la température descend. Le quatrième jour, elle est à 37°2.
Mais la reprise de la température est immédiate et dans les jours qui suivent on constate des mouvements ascensionnels aux environs de 40°, accompagnés chaque fois d’une exagération des symptômes d’irritation méningée.
On continue évidemment le traitement médical : rubiazol (8 comprimés par jour) et la septicémine intraveineuse.
Au moment du deuxième clocher ascensionnel, le 24 septembre, on pratique une ponction lombaire. On retire un liquide très louche, hypertendu sans blocage.
Au laboratoire on y trouve :
Polynucléaires intacts.
Pas de germes à l’examen direct ni à la culture.
On ne fait plus de septicémine, éar le malade est de plus en plus difficile. On remplace le rubiazol par le sulfamide (néo-coccyl) à raison de six comprimés par jour.
Au troisième clocher, le 26 septembre, on pratique une hémoculture qui révèle la présence de streptocoques dans le sang.
Enfin, le 30 septembre, la température ayant baissé, on se décide à achever l’évidement pétro-mastoïdien, on
De PS
pratique une mise à nu très large du sinus. On ponctionne le sinus et avec le sang ainsi obtenu, on fera pratiquer une hémo-culture qui reviendra négative. Enfin on termine l’opération par une plastique large du pavillon. La température n’a cessé de décroître, dans les jours qui suivent.
3 novembre : la température est normale.
Le malade est sorti de l’hôpital le 17 novembre, après trois semaines d’apyrexie totale; depuis cette date :ïl vient nous voir périodiquement et il peut mener actuellement une vie normale.
(Observation prise dans le service du Docteur TRUr- FERT, à l’Hôpital Bon-Secours.)
On pourra remarquer, au sujet de cette observation, que l’on a abandonné au milieu du traitement la sulfamido-chrysoïdine pour donner du sulfamide.
Mais il est à remarquer, et c’est surtout sur ce fait que l’auteur insiste, qu’il s’agit beaucoup plus ici d’une septicémie streptococcique d’origine rhino-pharyngée (hémoculture positive) avec une double localisation, d’une part localisation otitique, d’autre part localisation méningée sans que l’on puisse en affirmer les relations de cause à effet.
Déjà Victor HUTINEL disait dans son Traité des maladies des enfants « l’origine des méningites au cours des maladies infectieuses et à l’autopsie desquelles on trouve du pus dans les deux oreilles », peut être discutée « l’infection des méninges a-t-elle été précédée d’une étape auriculaire ou bien n’y a-t-il alors qu’une simple coexistence d’otite et de ménin-
LEMADTES
gite ? Il est impossible de résoudre une telle question. »
De nombreux auteurs ont été frappés par ce fait. BALDENWECK disait récemment à la Société d’O.R.L. de Paris, au cours d’une discussion au sujet des méningites otogènes qui paraissent être primitives : « Je crois que, dans la plupart de ces cas, il doit y avoir une infection d'emblée générale, peut-être même une infection sanguine dont la méningite est une manifestation, et dont l’otite est une autre manifestation ».
TRUFFERT, au sujet de la deuxième observation rapportée ici, pense que l’on doit distinguer formellement les méningites aiguës qui accompagnent des otites aiguës des méningites qui surviennent chez des malades porteurs d’otorrhée chronique. Pour lui, les premières sont une manifestation de ce que l’on pourrait appeler la maladie streptococcique et peuvent être très favorablement influencées après trépanation mastoïdienne, au besoin par le traitement médical et en particulier par la chimiothérapie. Tandis que les secondes sont d'ordre purement chirurgical, ne peuvent réagir que très peu au traitement médical et sont d’un pronostic autrement plus sombre.
Obs. 3. — M. Chas.. Mar. 46 ans, peintre en bâtiment, parfaitement sobre, sans aucun antécédent autre qu’une néphrite en 1919 (?).
Entre le 23 mai 1935, à l’hôpital Saint-Antoine.
Depuis quatre jours, il est atteint de courbature fébrile grippale.
Le 22 mai au soir apparaît un otalgie gauche, et dans
SNL API
le courant de la nuit, spontanément, l'oreille se met à saigner, assez abondamment, puisque trois cotons sont successivement souillés de sang. La douleur auriculaire est un peu calmée.
A l’entrée à l’hôpital, le malade a 39°8. Il est très abattu. Le conduit auriculaire, côté gauche, est rempli de sang; après un nettoyage fort douloureux, on le voit rempli de grosses phlyctènes hémorragiques qui masquent presque complètement le tympan. Au fond du conduit une gouttelette purulente est animée de pulsations. Diagnostic : otite phlycténulaire avec perforation spontanée. Pas de réaction mastoïdienne. O. D. normale. Désinfection rhino-pharyngée. Bain de sérum dans l'oreille gauche.
24 et 25 mai, la température tombe entre 37 ét 38°. Le malade ne souffre pas. Sommeil normal, les phlyctènes s’affaissent. L’écoulement purulent est modéré.
26 mai, la température monte à 39°, apparition d’une otalgie droite.
27 mai, malade très abattu. Température à 40°8. Dans l'oreille droite, apparition de phlyctènes hémorragiques saignant spontanément. Le tableau est le même que celui présenté par l’oreille gauche quatre jours auparavant. Il n’y a cependant pas de pulsations dans le fond du conduit. Pas de douleurs mastoïdiennes.
Du côté gauche, le conduit est entièrement libéré. L’écoulement est insignifiant. Le tympan ne bombe pas, sa coloration est presque normale. La perforation est minuscule.
Même thérapeutique que précédemment.
Du 28 mai au 1* juin : localement la situation s’améliore rapidement. L’écoulement sanglant à droite, purulent à gauche, se tarit. Le malade ne souffre pas. Il n’y a aucune réaction mastoïdienne.
Au point de vue général, au contraire, la situation
s'aggrave; la température oscille entre 39° et 40°. Le malade est de plus en plus prostré; il est sub-ictérique; le foie déborde les fausses côtes; il y a des traces d’albumine dans les urines; quelques râles crépitants à l’auscultation.
Considérant que l'épisode auriculaire est à peu près terminé, on décide d'envoyer le malade dans un service de médecine, dont il paraît relever maintenant, beaucoup plus que du service d’otologie. Le malade entre dans le service du Docteur RAMOND.
2 juin : état général très grave; le malade est dans un état de torpeur voisin du coma.
Température aux environs de 39°. Apparition des premiers signes méningés : céphalée, raideur de nuque, Kernig.
3 juin : le matin la température tombe à 37°3, les signes méningés se précisent. Subcoma. Dans la matinée, apparition d’une crise bravais-jacksonienne à début brachial droit. La crise terminée, on note que le côté droit du corps présente une hémiparésie flasque avec abolition des réflexes tendineux et réflexe cutané plantaire en extension.
Dans l’après-midi, deux nouvelles crises épileptiformes se produisent, la première encore localisée au côté droit, la seconde généralisée. Température 40°3.
Ponction lombaire : tension (couchée) 65, pas de blocage d’un côté ni de l’autre; liquide louche :
Albumine : 1 gramme.
Eléments cellulaires : 92 (prédominance lymphocytaire).
A l’examen direct : cocci en courtes chaînettes.
Culture : streptocoques hémolytiques.
Une hémoculture ne donne pas de résultats valables ayant été souillée.
Injection de septicémine intra-veineuse.
