II. — PROPAGATION LYMPHATIQUE IN VIVO

Bien que le cancer du col reste longtemps localisé, il n’en est pas moins vrai que bon nombre de métastases ont lieu d’une manière anarchique, tantôt par extension directe, tantôt par invasion lymphatique.

- L'extension directe dépend du point d’origine et du type de la lésion. Les tumeurs exophytiques peuvent rester long-

temps localisées, en dépit de leur masse souvent importante. Les tumeurs ulcérantes envahissent plus invariablement les portions voisines du vagin tant en avant qu’en arrière. C’est lorsque ce dernier est touché par le processus néoplasique que l’extension devient beaucoup plus rapide, dans ses formes, par perméation lymphatique. Il peut également y avoir un envahissement direct des régions paramétriales.

Dans des stades plus tardifs, et surtout pour des tumeurs de la lèvre antérieure du col, la paroi vésicale se trouve atteinte avec bientôt enserrement de l’uretère gauche par refoulement vésical, bien avant qu’une ulcération de la muqueuse de la vessie ait lieu. De même, l’envahissement de la paroi recto-vaginale et du rectum a souvent lieu longtemps avant l’ulcération de la muqueuse rectale.

Quant à l’envahissement du tiers inférieur du vagin et des ligaments utéro-sacrés, il s'accompagne, le plus souvent, de nodules métastatiques facilement perceptibles sous le doigt explorateur.

L’envahissement lymphatique ne dépend pas, lui, de la taille de la tumeur. Alors que de gros néoplasmes peuvent rester localisés, de petites tumeurs peuvent rapidement métastasier (26 à 40 %). On note ainsi, par ordre de fréquence, l’envahissement d’abord des paramètres, puis de la fosse obturatrice, puis des ganglions pré-sacrés, enfin des chaînes iliaques internes et externes.

C’est cette topographie qu'ont essayé récemment de mettre en évidence in vivo deux auteurs, ZEIT et WILCOXON. En effet, malgré la complexité des anastomoses lymphatiques de la région, ils ont pu prouver la situation des groupes ganglionnaires les premiers atteints sur le vivant.

Utilisant une encre stérilisée, l’India ink, ces auteurs injectent sous la muqueuse d’un col néoplasique une solution d’un centimètre cube d’eau stérile additionnée de 0 cc. 50 d’encre, plusieurs fois, toutes les six heures, pendant 24 heures avant l'intervention chirurgicale. Leur sta-

üstique portant sur un grand nombre de cas leur permettent d'aboutir aux conclusions suivantes :

1° que huit heures est le délai optimum pour obtenir la plus parfaite coloration ganglionnaire ;

2° que, dans 95 % des cas, les ganglions iliaques se coloraient les premiers et les plus intensément ;

3° que venaient ensuite les ganglions obturateurs et ceux du promontoire.

Comme on le voit par ces travaux, ce sont les ganglions souvent les plus éloignés de la tumeur qui sont reliés à celle-ci par les plus vastes et les plus perméables voies lymphatiques, posant sous un jour nouveau le problème ganglionnaire.

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