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la pratique personnelle du chirurgien a toujours joué, et . . . . . . . = " cest ce qui faisait dire à WERTHEIM lui-même : « Tant vaut l’opérateur, tant vaut l’opération ».

Sans vouloir entrer dans des détails techniques excessifs, ce qui serait superflu, il nous paraît utile d’insister sur quelques points particuliers qui ont si longtemps fait de cette intervention un facteur supplémentaire de sécurité. Souvent remaniée dans de petits détails techniques par les plus grands maîtres de la gynécologie mondiale, disons que sa technique en demeure la suivante :

— laparotomie médiane sous-ombilicale (rarement incision de Pfannenstiel haut), hémostase préventive par ligature systématique soit des utérines en dehors de luretère, soit même, avec KELLY et JONNESCO, des hypogastriques. Cette hémostase a toujours lieu avant l’ouverture du vagin afin de restreindre les manœuvres septiques. Dissection de l’uretère, le feuillet postérieur du ligament large étant attiré et tendu en arrière à l’aide d’une pince, car c’est sur lui que l’uretère est accolé. L’isolement et la dissection de ce dernier se poursuit jusqu’à la vessie, dégageant le conduit de ses adhérences normales ou pathologiques en réclinant fortement en avant la vessie et le péritoine qui l’entoure. Le dégagement de l’uretère dans l’espace utéro-vésical doit être pratiqué avec beaucoup de prudence ; il est alors facile de poursuivre la recherche des ganglions et de libérer de dehors en dedans tout le tissu cellulaire qui doit être enlevé en bloc avec l'utérus. Suivant les habitudes de chacun, la section du vagin est faite soit à ciel ouvert, soit entre deux pinces ; dans ce dernier cas, la tumeur est enlevée en vase clos. Quant à la question du drainage, elle varie suivant les auteurs et, du méchage systématique à la fermeture pure et simple, il existe toutes les nuances.

Si actuellement, grâce aux procédés modernes, des séries entières de Wertheim sont publiées sans aucune mortalité opératoire, et si cette exérèse a l’avantage d’emporter à la

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fois la lésion mère et les possibles métastases paramétriales fréquemment observées, cette intervention, même consciencieusement effectuée, ne fait pas mieux ajourd'hui qu'il y a vingt-cinq ans.

Cependant cette opération, d'exécution facile lorsqu’elle est pratiquée peu de temps après curiethérapie, peut devenir très délicate lorsqu'on a donné le temps à la sclérose cicatricielle de s'installer. C’est ce qui fit dire à certains que la chirurgie après physiothérapie était très souvent impossible. Malgré ses avantages théoriques, le Wertheim laisse la possibilité de récidives ganglionnaires dans les principaux territoires du pelvis. Il n’accomplit donc que partiellement le vœu du thérapeute. En outre, il n’est pas à l’abri, lorsque la dissection a été difficile. des trop classiques fistules urétérales qui, pour les unes guérissent rapidement, mais, pour d'autres, rendent aux malades qui en sont les victimes la vie quotidienne intena-

ble.

L'Ecole de Broca, pour augmenter la qualité des résultats opératoires, a préconisé ces derniers temps l'exérèse par voie sous-péritonéale. Malgré tout. il est actuellement une chose bien établie (par TAILHEFER, DARGENT et RE-

DON, notamment) c'est que, aux 10 à 20 % de récidives locales, viennent s'ajouter 22 % d’atteintes ganglionnaires lointaines (READ). Or. ces ganglions se trouvent être ceux des chaînes iliaques, obturatrices, lombo-sacrées. C’est pourquoi la tendance actuelle évolue de plus en plus vers des interventions élargies du type décrit par DARGENT, MEIcs et même, dans certains cas, TAUSSIG.

Nous n'insisterons pas sur l'opération de Taussie, qui pratique un curage ganglionnaire très poussé de toutes les chaînes énoncées, remontant même jusque au-dessus du carrefour aortique, mais présente, à notre avis, l'énorme inconvénient de laisser en place l'utérus et les paramètres. Ces derniers étant, comme on le sait. trop souvent le point de départ d’une nouvelle flambée néoplasique.

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Dans certains cas, très rares (chez une de nos malades cependant), les conditions d’exérèse s’avérant tellement dangereuses, nous fûmes contraints de pratiquer cette intervention. C’est dire qu’une telle intervention, par son insuffisance flagrante, ne saurait être qu’un pis-aller, Elle n’est, à notre avis, acceptable, que lorsque la sclérose du paramètre est intense et, par conséquent, théoriquement utile, ou bien lorsque le moment chirurgical, survenu trop tôt, ne permet pas de juger de l'efficacité des rayons. Ces derniers sont acceptés prématurément comme devant être suffisamment efficaces (c’est ce qui semble ressortir des statistiques de l’auteur).

On ne saurait aborder les nouvelles techniques d’exérèse ganglionnaire préconisée par DARGENT ou ME1cs sans rappeler quel en fut le promoteur :

Au 4 Congrès périodique international de Gynécologie et d’Obstétrique, en 1902, à Rome, Thomas JONNESCO préconise sa nouvelle intervention pour cancer du col. En effet, pratiquant des coupes en série sur des ganglions prélevés çà et là dans le petit bassin, sur treize cas, huit fois il les trouva envahis. En outre, le premier, il remarqua que la taille des adénopathies n’était pas en rapport avec leur atteinte néoplasique, et même que cette dernière était d’autant plus fréquente que le volume s’en trouvait plus réduit. [l prouva enfin, à cette époque, que les ganglions du paramètre, les plus proches des lésions du col, étaient beaucoup moins souvent envahis que ceux, plus éloignés, des chaînes iliaques, obturatrices ou sacrées.

Ainsi, montrant l’action incomplète de l’opération de Wertheim, qui s’adressait aux paramètres et aux ganglions proximaux sans les dépasser, le Professeur JONNESCO donne sa technique personnelle, incontestablement plus rationnelle : c’est une hystérectomie totale de Wertheim avec évidement lombo-ilio-pelvien. De 1900 à 1908, il justifie son intervention en faisant pratiquer des coupes sériées sur les

pièces opératoires (le Docteur AMZA JIANO examinait plus de 10.000 coupes par pièce enlevée !)

Cet auteur conclut alors que le cancer de lutérus est chirurgicalement curable sous deux conditions :

1° que le néoplasme soit encore limité, afin de permettre une exérèse facile de l'utérus, des annexes et du paramètre;

2° que l’hystérectomie abdominale soit suivie d’un évidement du pelvis, des fosses iliaques, des lombes, du promontoire, de tout le tissu cellulo-graisseux et des ganglions visibles ou non qu’il contient.

Comme on le voit, c’est donc dès 1902, avec le Professeu JONNESCO, que tous les éléments du problème chirurgical des cancers utérins et de leur propagation sont, nou seulement envisagés et énoncés, mais encore précisés Jusqu’en leurs infimes détails et même, il faut bien le dire, presque résolus. Malheureusement, à cette époque, la physiothérapie ne venait pas au secours du thérapeute, et c’est

u chirurgien seul que revenait le droit et le devoir de traiter les cancers de l’utérus.

Le retour à la chirurgie complémentaire des cancers du col s’inspire, comme nous allons le voir, pour une large part de la technique d’exérèse énoncée il y a cinquante ans par JONNESCo. On peut dire qu’actuellement, mise à part l’opération de TaAUssiG, il demeure trois types d’interventions en la matière :

— l'opération de BRENIER,

— lopération de MErcs,

— l'opération de DARGENT.

1° Opération de BRENIER La technique proposée s'inspire du curage codifié par LEVEUF et GODARD, modifiée par TAUSSIG :

a) ablation première des annexes :

b) section péritonéale : d’un ligament rond à l’autre en avant (décollement vésico-vaginal poussé d'emblée le plus

due

loin possible) ; repérage des uretères sur le feuillet postérieur du ligament large ; section du péritoine en arrière, d’un pédicule ovarien à l’autre (cette section remonte sur l’iliaque primitive, sur le promontoire se coude à angle aigu, redescend verticalement sur le bord droit du mésorectum jusqu’au ligament utéro-sacré qu’on ligature). Le rectum attiré en arrière, la section traverse le douglas vers la gauche pour atteindre le ligament utéro-sacré gauche. Décollement au doigt du vagin et du rectum sur la ligne médiane (vérification des adhérences pathologiques aux organes Voisins).

c) curage ganglionnaire (trois temps) :

— libération des lames pré-urétérales à la manière de LEVEUF et GODARD ;

— curage rétro-urétéral ;

— mêmes temps à gauche (la lame pré-sacrée ayant été supprimée par les manœuvres du côté droit, il ne reste à gauche que le ligament utéro-sacré et la lame hypogastrique proprement dite. Ce ligament est sectionné en arrière, au ras du méso-sigmoïde, non sans avoir repéré l’artère hémorroïdale supérieure qui constitue, avec la gaine hypogastrique, le bord gauche de la pièce opératoire) ;

d) section du vagin : drainage vaginal ; cloisonnement recto-vésical, péritonisation colo-vésicale.

Malgré les bonnes suites opératoires annoncées, l’auteur parle de fistules urétérales qu’il qualifie de bénignes.

2° Opération de MErcs

« Lorsque la lésion locale peut être détruite, mais que les extensions ganglionnaires restent intactes, les ganglions pelviens devraient être extirpés et leur dissection mériterait d’avoir sa place dans le traitement de cette affection. »

Peut-être un jour, dit Metcs, des chirurgiens audacieux

entreprendront-ils de faire une biopsie des ganglions, de les faire traiter ensuite par les radiations, et de les extirper