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nière en arrière ; en dehors, veine et nerf saphène externe ; tendon des péronniers latéraux, le pédieux en bas et en avant, les muscles de la loge externe de la plante, le court fléchisseur commun et l'accessoire du long fléchisseur. Le paquet vasculonerveux plantaire interne ést respecté.

Les incisions précédentes permettent d'attaquer le calcanéum de tous côtés et l’astragale par sa face externe, la face interne de cet os est protégée et invisible.

Aussi avons-nous adjoint aux incisions principales une autre incision le long de la face interne du tibia et de la malléole interne que nous faisons recourber sur le bord interne du pied jusqu'au scaphoïde.

Cette incision rendra plus simple lablation de l’astragale et la libération de la face interne de cet os; elle facilitera la suture du scaphoïde au tibia ; elle servira au drainage.

2% L'emps. — Extirpation de l'astragale et du calcanéum.

Ces deux os doivent être enlevés avec le rectangle des parties molles qui à circonscrit notre tracé opératoire. A l’aide du couteau, on dénude jusqu'à l’interligne de Choppart la face dorsale du calcanéum et de l’astragale dont les ligaments externes sont coupés.

Par l’incision interne, on libère leur face interne.

L'articulation médio-tarsienne est ouverte. Pendant qu'un aide tord le pied en dedans, le chirurgien qui a saisi l’astragale lattire en dehors, de façon à présenter du calcanéum. Iei, on se comporte de façon à ménager vaisseaux, nerfs, tendons.

3% Temps. — Suture de Pavani-pied aux os de la jambe.

Se fait comme dans le Wladimiroff. On voit ici toute l’utilité de l’incision interne.

On peut déplacer le rectangle selon le siège de la lésion jusqu à concurrence de la blessure du paquet tibial postérieur.

Notre malade fut infecté, et trois mois après on dut pratiquer ) : : ; HA S :

l’'amputation de la jambe à cause de la généralisation dans le

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creux poplité. Le malade mourut en 1888 par envahissement viscéral.

Ce procédé est aussi applicable que celui de Wladimiroff- Mikulicz. Il enlève les mêmes parties osseuses, de plus les ulcérations rebelles qui siègent à la partie postérieure du talon.

Mais il reste un pli disgracieux en dedans, pli oblique en arrière, en dedans et en haut, long de 3 à 4 centimètre, épais de 2 à 3, toutefois, il n’y a pas à s’en inquiéter car il disparaît à peu près complètement par la suite.

Le pied opéré par notre procédé conserve les tendons excepté le tendon d’Achille et les tendons des péronniers latél'aux.

Is interviendront plus tard dans la station debout et serviront d’attelles entre le pied et la jambe. Enfin les troubles trophiques seront évités.

Tel est le procédé de M. Jaboulay, procédé qui lui a donné un excellent résultat dans un des deux cas que nous allons étudier et dont nous reproduirons tout à l'heure l'observation.

Après lui, plusieurs auteurs donnèrent aussi de nouveaux procédés tous basés sur son idée de conservation des vaisseaux et ne différant du sien que par la disposition de l’incision.

Nous les exposerons rapidement.

M. le professeur Berger a donné en 1890 le pro:édé suivant :

Incision en forme de T renversé dont la branche verticale de 8 à 12 centimètres de hauteur correspond au bord externe du péroné tandis que la branche ‘horizontale longe le bord externe du pied depuis linsertion du tendon d'Achille sur le calcanéum jusqu'au cinquième métatarsien.

Les deux lambeaux triangulaires résultant de l'incision donnent assez de jour quand on les a disséqués et relevés.

Le reste de l'opération se fait comme d'après Mikulicz.

Cette incision a été proposée pour la première fois par Hilton pour l'extirpation totale du calcanéum. Koch, de Berne, l'a employé, pour l’opération de Mikulicz, deux ans avant Berger, dans un cas de tuberculose du tarse.

Elle est avantageuse, comme le fait remarquer son auteur, quand on n'est pas fixé sur l'étendue des lésions et que par conséquent on ne peut prévoir d'emblée à quelle opération on doit se décider. Elle permet en effet, après s'être rendu compte des lésions, de terminer soit par tout autre amputation partielle du pied, soit même au besoin par une amputation de Syme.

La même année, Michaux opéra de la façon suivante, un malade atteint d'ostéo-arthrite tuberculeuse tarsienne droite.

Nous rapportons la description de Michaux :

1° Incision.

L'incision partant du tendon d'Achille vers son bord externe près de son insertion calcanéenne passe horizontalement sous la pointe de la malléole péronnière et va gagner directement l'articulation scapho-cunéenne un peu en dehors du point où cette articulation est croisée par le tendon extenseur propre du gros orteil. Cette incision se récourbe alors à angle aigu pour gagner le bord externe du pied vers le tubercule du cinquième métatarsien coupant les téguments de la face dorsale et