DENT CL

externe 1n peu en arrière de l'interligne tarso-métatarsien. Arrivé au bord externe du pied, à l'union de celuici et de la face plantaire on la recourbe en arrière en suivant toujours les limites de la face plantaire pour la ramener à son point de départ parle bord externe de la face postérieure du calcanéum. L'incision coupe avec les téguments, les tendons de l'extenseur commun et les péronniers antérieurs et latéraux dont 11 conservation n'est d'aucun utilité.

Ces parties circonscrites par l’incision correspondent à la face externe du calcanéuüm et du cuboïde: elles seront extirpées avec le squelette.

2° Désarticulation tibio-tarsienne.

Suivant le procédé ordinaire.

3° Résection du larse.

La section idéale doit porter sur l'extrémité postérieure des métatarsiens. Si on conserve un peu des os du tarse, il faut enlever une plus grande longueur du tibia pour éviter l'allongement corrélatif du membre.

Dans la section métatarsienne, la scie doit être dirigée parallèlement à la direction générale de l'interligne de Lisfranc et dans un plan vertical. L’obliquité de cette section permet à tous les métatarsiens de s'appliquer également sur le sol par leur extrémité antérieure.

La direction verticale du trait de scie donne à l’avantpied, quand il est uni à la jambe, une légère inclinaison en avant qui fait que l'opéré est plus plantigrade que digitigrade.

Notre opéré présentait en effet cette disposition à un degré assez accentué; l’avant-pied n'était pas exacte-

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ment dans le prolongement de la jambe et il n'en marchait pas moins bien.

La section des métatarsiens étant faite on coupe à la hauteur voulue le tibia et le péroné.

4 Suture osseuse faite comme dans le Mikulicz classique.

Comme on le voit, lé paquet vasculo-nerveux tibial postérieur a été épargné.

La cicatrice fut rapidement obtenue, la consolidation s'est faite en ‘rois mois.

L'année suivante, Ollier, dans son tome troisième du Traité des résections, décrivait le procédé suivant:

« D'un point situé à 8 centimètres au-dessus de la tubérosité postérieure du calcanéum et répondant au côté externe du tendon d'Achille, on dirige en bas une incision le long de ce tendon: on la prolonge dans la même direction en arrière et au-dessous du talon et on la continue sur le milieu de la face plantaire en l'inclinant en dehors vers l’apophyse du cinquième métatarsien pour suivre la direction du nerf plantaire externe et ne couper ni ce nerf ni l'artère plantaire externe qui l'accompagne.

« Cette incision n'intéresse d’abord que la peau; puis on divise le tendon d'Achille : on incise ensuite profondément en coupant tous les tissus jusqu’à l'articulation tibio-tarsienne en haut, et jusque sur le calcanéum dans le reste de son étendue.

« On doit disséquer couche par couche au niveau dela partie plantaire de l'incision pour ne pas couper le nerf plantaire externe qu’on éloignera en dedans si on l’aperçoit dans la plaie. On dissèque soigneusement le paquet

vasculo-nerveux ; le calcanéum dénudé, on l’extirpe; on passe ensuite à l'astragale.

& Par la large plaie on fait saillir l'avant-pied dont on enlève au besoin la rangée antérieure du tarse. On avive ensuite les extrémités tibio-péronnières et la face des os du pied qu'on doit mettre en rapport avec elles, afin de pouvoir les coapter exactement en faisant répondre les surfaces cruentées.

« Toutes les parties molles conservées en arrière font un bourrelet saillant, épais et disgracieux. On peut en retrancher ce qu'on veut en conservant le paquet vasculo-nerveux. L'opération est terminée comme le Mikuliez ordinaire. Cette incision permet d'épargner le nerf saphène externe et l'artère péronnière. »

Ollier n’a appliqué son procédé que sur le cadavre.

Brun, de Tubingen l'a exécutée pour pied bot varus équin et en a obtenu un excellent résultat.

En particulier, l'énorme bourrelet cutané postérieur, qui faisait craindre pour la facilité de la marche avait presque complètement disparu quelques mois après l'opération.

Nous donnerons enfin en dernier lieu le procédé de Lotheissen d’Innsbruck qui n’est autre que celui de MM. Jaboulay et Laguaite, légèrement modifié.

&« Sur le côté externe du pied il fait une incision oblique partant, en haut et en arrière, d’un point situé à 1 centimètre et demi au-dessus de l'insertion du tendon d'Achille au calcanéum, au milieu de l'espace compris entre ce tendon et la face externe du péroné.

« L'incision dirigée en bas et en avant passe au-devant

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de la malléole et finit à 2 centimètres en arrière de la tubérosité du cinquième métatarsien.

« Une semblable incision; mais se rapprochant davantage de la verticale est faite sur le côté interne du pied ; elle commence à la même hauteur, en un point semblablement situé et vient se terminer à la partie antérieure de la grosse tubérosité du calcanéum.

« Ces deux incisions sont reliées par une troisième traversant obliquement la plante en passant en avant de la tubérosité du calcanéum et en arrière des vaisseaux et nerfs plantaires.

« Enfin, les points initiaux sont reliés par une incision transversale embrassant la demi-circonférence postérieure de la partie inférieure de la jambe.

« L'opération est achevée exactement d’après M. Mikulicz. »

Comme on le voit, cette incision ressemble beaucoup à celle de MM. Jaboulay et Laguaite; elle en diffère cependant, en ce qu’elle permet d'éviter l’incision interne, et en ce qu’en enlevant plus de peau, le bourrelet cutané consécutif est moins volumineux.

On voit, en somme, que tous ces procédés ne sont pas extrèmement différents les uns des autres ; en tous cas leurs différences sont absolument secondaires et leur emploi est subordonné la plupart du temps à l'étendue et à la forme des lésions. Ce qui importe c’est la conservation des vaisseaux et nerf tibiaire postérieurs et, comme le fait observer le professeur Berger, les procé-

és qui ménagent ces organes, devront toujours être préférés aux autres.

Hi op.

Ils ont, du reste, donné d'excellents résultats à tous les chirurgiens qui les ont employés.

Le reproche que leur fait Farabeuf d’être longs, difficiles et disgracieux, n’est absolument pas justifié; ie bourrelet cutané formé par les parties molles conservées en arrière et en dedans a toujours disparu en grande partie, et en tous cas n’a jamais gèné la marche.

Enfin, on peut dire qu’ils ont amélioré dans une forte mesure l'opération de Wladimiroff-Mikulicz et en ont fait une excellente intervention économique, précieuse dans la chirurgie, aujourd’hui conservatrice à outrance, des traumatismes.

C’est, en effet, dans ce cas qu'elle a obtenu ses plus beaux succès, comme va nous le montrer l'observation suivante due à M. le professeur Jaboulay à laquelle nous avons joint sept autres observations analogues peu connues jusqu'à ce Jour.