OBSERVATION IV

(Du professeur Rosk de Berlin (Deutsche Zeitschrift XXVIL.)

O. Süss, 16 ans, ouvrier agricole de Ragow, entré le 13 septembre 1886, jour même de son accident.

Fracture compliquée du calcanéum et de l’astragale avec ouverture de l'articulation de Chopart et de l'articulation tibio-tarsienne. Le malade, en bonne santé jusque-là, tomba du siège d’une machine à battre le blé qu’il conduisait, et de telle façon que l’une des roues lui passa sur la partie postérieure du pied gauche.

Toutes les parties molles de la partie inférieure de la jambe, du talon et de la partie postérieure de la plante sont arrachées et les os qu’elles recouvrent normalement sont à nu. Le calcanéum et l’astragale sont fracturés ; du liquide synovial s'écoule en assez grande abondance de l’articulation de Chopart et de l'articulation tibio-tarsienne.

Le 26 octobre, la plaie ayant mauvais aspect, et la cicatrisation n'avançant pas, on se décide à exécuter le Wladimirof- Mikulicz.

Cette opération est conduite classiquement ; les os sont suturés.

Le malade est mis en gouttière.

Les jours suivants, le patient a un peu de fièvre ; celle-ci tombe du reste rapidement.

Les pansements successifs, pas trop fréquents pour ne pas déranger les fragments, montrent que la plaie est en bonne voie de guérison.

Le 7 décembre, la consolidation est parfaite et la cicatrisation de la plaie cutanée complète. On enlève le plâtre.

Le 21 décembre, le malade fait pour la première fois des essais de marche. Mais il le fait maladroitement, ses orteils fléchis le gênent. A partir de ce jour, on l’électrise quotidiennement et par des massages fréquemment répétés, on

met ses orteils en extension forcée. Ce traitement est continué pendant tout le mois de janvier.

Le ro février, les deux orteils internes sont en bonne position ; les trois externes sont encore fléchis sur la plante. Le patient ne peut, pour cette raison, se servir de son pied pour la marche qu’il exécute en sautillant sur son autre pied.

Le 15 février, on fait un redressement forcé des orteils sous anesthésie et on place un appareil dans le but de maintenir la position.

Le 10 mars, le patient peut se tenir sur son pied gauche ; mais l'équilibre sur ce pied n’est pas encore possible.

Le 8 avril, on lui donne un soulier de Mikuliez et le malade peut marcher suffisamment bien pour quitter le service.

Le 3 mai il est revu. L’ongle du gros orteil gauche (du côté de l'opération) s’est incarné ; le sillon unguéal suppure.

Sous anesthésie on l’excise, et comme les orteils ne sont toujours pas en extension sufhsante on fait la section de leurs tendons fléchisseurs. Appareil pour les maintenir en extension forcée.

Le 14 mai , on peut enlever l'appareil, le malade est guéri.

peut marcher longtemps sans fatigue et sans douleur et se sert de son « Mikulicz » comme de son pied sain.

En mai 1888, le patient est revu.

La consolidation est complète. Il n’y à aucun mouvement entre le pied et la jambe.

Aucun trouble de la sensibilité.

Pas de douleurs au niveau des cicatrices.

Les muscles de la jambe sont assez atrophiés.

Le moignon a bon aspect : pas d’œdème, la peau est saine, l’avant-pied est bien nourri, les plis de la peau ont disparu.

L'état général est bon.

OBSERVATION V (De BaRTON HorxiNs (Medical News, 1887, 3 dez.)

N. D., 37 ans, fort et bien portant entre à l’hôpital épiscopal, le 16 novembre 1886.

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Deux mois avant son admission -un véhicule lui avait passé Sur le pied gauche, arrachant les tissus du talon jusqu’à los, mettant à nu les tendons extenseurs des orteils et laissant sur le coup de pied un lambeau de tégument sain, large d’à peu près un pouce et demi au dire du malade.

Durant son séjour à l'hôpital, pendant près de quatre mois, l’ulcère pour lequel il avait été admis refusa obstinément de guérir. Le bord cicatriciel avancé jusqu'à l’extrème limite de la cohésion se rompit à diverses reprises, rendant inutiles tous les efforts faits pour faciliter la guérison. Du côté interne lulcère ne s’étendait pas tout à fait aussi loin en avant.

L'opération eut lieu le 8 mars 1887.

On commença par disséquer le nerf tibial postérieur. Une incision partant de derrière la malléole interne fut conduite en bas et en avant au-dessous d’elle jusqu’au dessous de larticulation de Chopart. Le nerf était si profondément enfoncé dans des tissus fibreux de nouvelle formation, très denses, qu’il y eut une certaine difficulté à le disséquer ; il fut ensuite coupé à l’angle supérieur et inférieur de la plaie, on en enleva environ deux pouces de long. La suite de l'opération continue à former les lambeaux qu'il fallut modifier légèrement à cause de la forme de lulcère pour que leurs bords fussent formés de peau strictement saine.

La première incision atteignant l’os fut conduite à travers la plante du pied du tubercule du scaphoïde en dedans jusqu’à environ un doigt de distance derrière la base du cinquième métatarsien en dehors; la deuxième incision partait de l’angle extérieur de l’incision plantaire pour aboutir à l’angle supérieur de celle du nerf tibial. On procéda ensuite à la résection de l’astragale et du calcanéum, on racla les extrémités du tibia et du péroné et les surfaces postérieures du scaphoïde et du cuboïde. Désarticulation de l’astragale à Particulation tibiotarsienne d’arrière en avant; puis du calcanéum au cuboïde et de l’astragale au scaphoïde. On prit grand soin durant ces désarticulations de ne pas blesser le cou-de-pied, car la position de l’ulcère avait nécessité la division et la ligature de Far-

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tère tibiale postérieure. L'opération se termina par le rapprochement des os coupés, des bouts de nerfs et tendons, puis on ferma et pansa la plaie. Pour obtenir une fixation du tarse sur le tibia et le péroné, deux chevilles en os stérilisé furent placées dans des trous percés à l'extrémité inférieure du tibia sur des points correspondant aussi exactement que possible au centre des surfaces du scaphoïde et du cuboïde.

Une suture très fine de catgut fut placée dans les bouts du nerf tibial de manière à les apposer très exactement sans forte pression. De la mème manière on sutura lestendons du muscle péronnier dont trois pouces environ avaient été enlevés, ainsi que le bout séparé du tendon d'Achille et le bord de l’aponévrose plantaire.

Après l'introduction de catgut pour le drainage la suture des lambeaux cutanés avec du catgut compléta le rapprochement des parties. Pansement, puis le membre est placé en gouttière plâtrée. Cinq semaines plus tard, il restait un petit ulcère, mais l'union des parties profondes était complète et la consolidation osseuse était commencée. À ce moment il y eut quelques chatouillements dans les orteils, avec secousses douloureuses ; la plante était partiellement anesthésique. La sensibilité revenue graduellement ne manque plus que sur un très petit espace. Trois mois après sous anesthésie, les orteils furent placés à angle droit. Dès lors, le membre continue à reprendre de la force et le malade peut avec une canne marcher quatre milles par jour, avec une très léeère boiterie. Le malade étend et fléchit légèrement le pied.