CHAPITRE II

C'est Wladimiroff de Kazan, qui en 1871, pratiqua pour la première fois l'opération qui porte aujourd’hui son nom.

Il s'agissait d'un adolescent de 15 ans auquel il enleva l’astragale, le calcanéum, les cartilages postérieurs du cuboïde et du scaphoïde et 10 centimètres de la partie inférieure des os de la jambe.

Ayant réséqué les parties molles qui se trouvaient en excès à la partie postérieure du pied, il rapprocha les surfaces osseuses avivées et guérit son opéré en quatre mois. Le manuel opératoire de l’auteur exigeant la section du paquet vasculo-nerveux tibial postérieur, le pied n'était plus nourri que par la pédieuse.

Le jeune homme put marcher avec une chaussure ad hoc Sans qu'il se produisit par la suite de troubles trophiques.

En 1881, Mikulicz, alors assistant de Billroth, refit la même opération, sans connaître ce qu'avait fait précédemment Wladimiroff ; mais il alla plus loin que ce

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dernier. Il réséqua les mêmes parties molles et osseuses que son prédécesseur, mais il fixa au moyen de suture l'avant-pied aux os de la jambe après avoir mis celui-ci dans leur direction.

De cette façon le membre est peu ou pas raccourci; d'autre part les orteils étant mis en extension forcée pendant l'anesthésie, il fait de la tête du métatarsien Île point d'appui du membre sur le sol et supprime du même coup l'appareil de prothèse devenu inutile grâce à l’équinisme du pied. Ses opérés à lui marchèrent directement sur leurs talons antérieurs et accessoirement sur la face inférieure de leurs orteils ; comme on l’a dit si souvent, de plantigrades ils étaient devenus digitigrades.

Cette opération se répandit rapidement à l'étranger et fut surtout pratiquée en Russie et en Allemagne dans les cas les plus divers.

En France, les chirurgiens se montrèrent beaucoup plus réservés à son égard. C'est qu’en effet, outre ses indications en somme peu fréquentes, elle présentait un inconvénient sérieux. Par suite de la section du paquet vasculo-nerveux tibial postérieur, l’avant-pied ne se trouvait plus être nourri que par l’artère pédieuse et innervé que par le nerf tibial antérieur.

Toutefois, contrairement à ce que l’on pouvait craindre, les accidents qui en résultèrent ne furent pas très fréquents. Dans la statistique des opérations exécutées rigoureusement d’après Mikulicz, il n’est signalé qu'un cas de gangrène du pied. C'est celui de Sordina, en 1885. Trois jours après l'opération, ce chirurgien dut amputer son malade car il était survenu une gangrène totale du moignon.

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On signale aussi des troubles nerveux : altérations de la sensibilité, fourmillements, et plus souvent des troubles trophiques, consistant en ulcères et durillons douloureux développés sur la tête des métatarsiens.

Il n’en est pas moins vrai, que malgré leur peu de fréquence, ces accidents étaient suffiants pour donner l'eveilaux chirurgiens ; d'autre part, comme le fait remarquer le professeur Berger, le procédé de Mikulicz pêchait gravement contre cette règle fondamentale des résections qui exige qu'on ménage les gros vaisseaux et les nerfs ambiants.

Ce fut donc l'objectif de tous leschirurgiens qui, après Mikulicz, eurent à discuter l'opportunité de cette intervention, de chercher à modifier le procédé primitif de façon à éviter le sacrifice du paquet vasculo-nerveux tibial postérieur. Ils se proposaient par là d'assurer une nutrition plus large à l’avant-pied sans toutefois compliquer d’une façon sensible les divers temps de l’opération.

La première modification est celle que Karl Roser proposa en 1883.

Il découvre le nerftibial postérieur derrière la malléole interne et le dissèque soigneusement sur une certaine longueur ; puis il en résèque une portion, variable avec l'importance des parties osseuses qu'il se propose d’enlever, et réunit le bout central au bout périphérique.

Il conseille, dans le cas où cette réunion serait impossible, de réunir le bout central au nerf plantaire interne, lequel fournit des filets sensitifs à la peau du territoire du troisième métatarsien.

Le manuel opératoire est assez long à exécuter; en

outre, l'événement ne justifia pas les espérances de Roser. Son opéré fut précisément un de ceux où le membre ne recouvra point la plénitude de sa vitalité. La dégénération qui suit toute résection nerveuse avait ralenti la nutrition du territoire commandé par le nerf plantaire, et il se développa un durillon douloureux sous la tête du troisième métatarsien.

Quelques années plus tard, MM. Jaboulay et Laguaite ayant à faire un Wladimiroff-Mikulicz, allèrent plus loin et eurent pour objectif de conserver absolument intacts les nerfs et les vaisseaux tibiaux-postérieurs. Is mirent en œuvre un procédé qui, non seulement, s'appliqua parfaitement à leur cas, mais qui peut être adopté généralement dans tous les cas où l'amputation de l’arrièrepied est indiquée.

Nous reproduisons 77 exlenso la description telle qu'elle fut exposée par M. le professeur Jaboulay dans.le Lyon Médical du 17 mars 1889 :

Au mois de décembre 1887, nous avons eu à soigner dans le service chirurgical de la Croix-Rousse un homme îgé de 55 ans qui portait une ulcération cancéreuse mélanique de la face externe du talon droit. La tumeur avait 3 centimètres de diamètre ; l’état général était excellent et il n’y avait aucun signe apparent d’envahissement ganglionnaire.

Le malade refusa l’amputation de la jambe.

Nous nous crûmes alors autorisés à lui proposer une opération moins radicale et songeant à la possibilité de raccourcir le squelette du pied pour assurer la cicatrisation de la plaie que nous allions faire en enlevant les parties malades, nous fimes accepter l'opération de Wladimiroff-Mikuliez.

L'arrière-pied, os et enveloppes, fut extirpé suivant le procédé nouveau que nous allons décrire.