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CHIRURGIE DE L’ESTOMAC ET DE L’iNTESTIN.

L’émaciation était extrême.

On constata de visu , au-dessous et à droite de l’ombilic, une tumeur du volume d’une petite orange faisant saillie sous les téguments. Cette tumeur était très mobile ; l’estomac était médiocrement dilaté; il rejetait les liquides eux-mêmes aussitôt leur ingestion.

D’après les symptômes subjectifs et l’exploration, il était hors de doute que la tumeur siégeait au niveau du pylore. La sténose semblait poussée à sa dernière limite depuis 2 semaines environ.

La malade fut admise sur-le-champ à ma clinique particulière et réçut aussitôt un lavement d’eau, de vin, de sel et de café. Les lavements nutritifs furent donnés ü et 6 fois par 24 heures pendant 4 jours de suite, afin de ranimer quelque peu, avant l’opération^ les forces de la patiente.

L’induratjon cancéreuse semblant s’étendre sur. la grande courbure, je décidai de pratiquer l’extirpation totale de la tumeur, et la fermeture isolée en cul-de-sac de l’estomac et du duodénum ; puis l’abouchement, au voisinage de la grande courbure, de là première anse du jéjunum ( Pylorectomie combinée avec la Gastro-entérostomie on Procédê opératoire de Billroth ).

L’opération, faite sous l’anesthésie chloroformique, se composa des temps suivants :

1® Incision médiane sus-ombilicale ;

2» ' Exploration de Ta tumeur, qui est mobile profondément, n’offre pas de connexions avec le côlon, mais s’étend sur le quart de la grande courbure et des deux faces de l’estomac, et sur le duodénum jusqu’au voisinage du pancréas ;

3® Découverte de la première anse du jéjunum, qui est reconnue à son émergence sous les vaisseaux mésentériques supérieurs. L’anse intestinale attirée au dehors est maintenue au voisinage de la plaie par une anse de fil traversant le mésentère ;

4° Isolement de la tumeur au niveau de la grande et de la petite courbure, dans leur tiers pylorique, et du duodénum jusqu’à 1 cent. 1/2 de la tête du pancréas. Aucun engorgement ganglionnaire apparent ;

b° Section de l’estomac entre deux de mes pinces à pression parallèle. La tumeur étant rejetée à droite, entre des compresses, je procède à la désinfection de la bandelette muqueuse qui émerge des pinces, puis à la confection du premier plan de sutures (plan séro-muqueux). Au delà des pinces et sans ouvrir la cavité stomacale, les pinces enlevées, il est aisé de pratiquer les 2 surjets superficiels. L’estomac est réduit momentanément, afin de laisser libre le champ opératoire du côté du duodénum (Voir Fig. 11);

6® Je pratique alors la section du duodénum au-dessus d’une pince médiocrement serrée, puis l’occlusion de son calibre par un plan séro-muqueux et deux plans de séro-musculeux superposés. Le dernier plan de suture se trouve en contact avec le tissu pancréatique ;

7o il s’agit alors de pratiquer la gastro-entérostomie. La première anse du jéjunum est attirée de nouveau hors de l’abdomen, au contact de l’estomac. JVous choisissons,- pour l’emplacement du nouveau pylore, au voisinage de la

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grande courbure, sur la face antérieure de l'estomac , une ligne verticale parallèle à notre ligne de réunion et située à 4 ou 5 centimètres à sa gauche. La section des parois du viscère est faite ainsi parallèlement au trajet des branches artérielles qui les sillonnent, et il ri’y a pas à craindre la mortification du point musculo-séreux, assez étroit, qui sépare de notre ligne de suture le nouveau pylore. La section de l’intestin est faite longitudinalement. Mais avant d’inciser les tuniques de l’estomac et de l’intestin 1 et 2, je commence par réunir les séreuses par deux plans de sutures hémi-circulaires, dont les 4 extrémités restent indiquées chacune par des anses de soie maintenues entre les mors de 4 pinces hémostatiques. L’estomac, puis l’intestin, sont incisés au thermo-cautère, après l’application sur chacun d’eux d’une pince à pression élastique destinée à empêcher l’issue de leur contenu. Lés deux plans séro-muqueux sont réunis rapidement par un surjet circulaire. Les pinces sont enlevées et les deux plans de suture séro-musculeux parachevés en empiétant quelque peu sur les extrémités de leur demi-cercle profond, primitivement terminé. (Voir Fig. 12.)

L’estomac, l’intestin grêle et le côlon sont réduits à leurs places respectives. Ce dernier ne paraît produire aucun tiraillement de l’anastomose gastro-jéjunale et vient au contraire se loger tout naturellement dans la profondeur au-devant du pancréas. (Voir Fig. 13.)

Quelques points de suture réparent les brèches épiploïques au voisinage du pancréas et du moignon stomacal ;

8° Fermeture du ventre par une suture à 3étages et à points séparés. L’opération a duré 2 heures et demie environ.

La tumeur ne permettait pas le libre passage d’une sonde cannelée, et la sténose offrait 5 cent, de longueur. (Voir Fig. 14.)

Quatre jours après l’opération, la malade, dont la température avait à peine atteint 37°S, commence à se nourrir pour être levée le dixième jour. Le faciès et l’état général s’améliorent rapidement.

Trois semaines après l’opération, elle digérait quelques aliments solides. Depuis les forces sont revenues et l’alimentation se fait de mieux en mieux.

Observation X.

Cancer du pylore. Ganglions cancéreux dans le voisinage. — Pylorectomie {avec extirpation des ganglions) et abouchement dans le jéjunum de la section stomacale (Gastro-entérostomie spéciale). — Mort le dixième jour à la suite d'une perforation au niveau d'un point de suture.

Quelques jours après cette opération, M. le docteur Lefèvre nous adressait une autre malade, pâle et cachectique, au teint jaune paille.

C’était une femme, âgée de 39 ans, présentant une tumeur mobile de la région épigastrique. Peu de vomissements. Aucun signe de sténose pylorique. En raison de l’étendue de la tumeur et de l’envahissement non douteux des parois de l’estomac sur une certaine étendue, nous décidâmes de pratiquer de

nouveau l’ablation de la tumeur, et si, comme il était probable d’après l’examen local, la section transversale de la totalité de l’estomac se montrait nécessaire, la fermeture séparée du duodénum et de l’estomac et la gastro-entérostomie.

Fig. 14. — Coupe de latumenr enlevée. — ueymue i gauche, muqueuse duodénale. — C ’ Calibre du pylore rétréci. —

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L’opération fut pratiquée comme la précédente : Anesthésie chloroformique ; incision médiane; exploration digitale; isolement de la tumeur, qui envahit les 2/3 de l’étendue de l’estomac et empiète au travers du pylore sur le duodénum au niveau de la grand courbure.

La tumeur est séparée de l’estomac, puis du duodénum, entre deux pinces à pression élastique, et ce dernier est renfermé par nos trois plans de suture habituels.

De gros ganglions sont extirpés dans tout le voisinage.

Du côté de l’estomac, la suture est commencée au niveau de la petite courbure, tout près du cardia. Les parois de l’organe se trouvent réséquées en presque totalité, de telle sorte qu’il n’existe plus du côté de la grande courbure que de quoi ménager un canal étroit, du diamètre de l’intestin grêle, entre le cardia et l’extrémité du viscère. Nous avons alors la mauvaise idée d’aboucher l’extrémité de la section stomacale elle-même, dans le jéjunum, au lieu de pratiquer à cet effet, sur un autre point, une incision spéciale de l’estomac. A vrai dire, nous étions presque dans l’obligation d’agir ai

Fig. 15. — Pylorectomie combinée avec la i C, cardia; S. E, suture de l’estomac (manche

stomacale; a”, bord antérieur de l’incision jéjunale ; S.D, suture de la P, pylore ; T, tumeur.

peu du grand cul-de-sac,dont nous craignions de compromettre la vitalité une nouvelle incision. De plus la malade était faible et il fallait se

L’estomac, refermé d’abord longitudinalement, fut donc abouché dans le jé junum par une suture en forme de raquette dont l’anneau fut réuni à la plaie

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intestinale par 3 plans séro-muqueux, séro-musculeux profond et séro-musculeux superficiel. Ces trois plans furent renforcés au niveau de la jonction de la suture circulaire gastro-jéjunale et de la suture longitudinale de l’estomac ; puis le tout fut réduit dans l’abdomen. [Fig. 1S.)

Au bout de 9 jours la guérison semblait assurée et la température se maintenait à 37° S et 38°, lorsqu’un soir la malade se trouva moins bien et se plaignit du ventre. L’abdomen distendu était douloureux; le délire se produisit au bout de quelques heures et la mort survint avec une température de 41°.

Les liquides ingérés s’étaient frayés passage au point de jonction des sutures où la multiplicité des fils avait déterminé la nécrose d’une étendue minuscule des parois de l’estomac. Tout le reste de la ligne de réunion était intact ; la communication avec le jéjunum avait au moins le volume du pouce.

Notre suture, malgré ses trois plans, ne faisait, ni du coté de l’estomac, ni du côté de l’intestin, la moindre saillie capable de gêner l’écoulement du contenu gastrique.

Fig. 16. — Pièce anatomique montrant le cancer, en forme d'anneau, ouvert au niveau de la paroi antérieure de la région pylorique. — Légende: M. S, muqueuse saine. — C, P. C, cancer.

L’étude de la pièce prouve que, bien qu’il n’y ait pas eu avant l’opération de signes de sténose pylorique, la tumeur envahissait la première partie du duodénum, mais en laissant saine une bandelette de muqueuse, de près de deux centimètres de largeur. (Fig. 16, M.S.)

6° Gastro-entérostomies.

Observation XI.

Cancer de l estomac inopérable de la petite coubure. — Gastro-entérostomie postérieure . — Guérison.

Une autre opération pour cancer se rapporte à un néoplasme de la petite

courbure, chez une femme de 33 ans, qui présentait depuis 2 ans des symptômes de dyspepsie grave, très douloureuse.

Depuis 5 mois,vomissements incoercibles, malgré les moyens thérapeutiques les plus variés ; quelques évacuations noirâtres ; amaigrissement progressif.

A l’exploration, saillie légère du bord libre du foie. Je n’ai pu reconnaître la moindre tumeur. Le diagnostic du docteur Chevrier, médecin traitant, était celui d "ulcère de l'estomac. M. le docteur Roussel, mon assistant, avait cependant perçu à un autre moment une tumeur stomacale, et, ce fait ayant été vérifié par l’opération, il est probable que la petite courbure s’était montrée un instant plus accessible au creux épigastrique, par suite d’un mouvement de bascule de' l’estomac.

L’opération fut pratiquée en présence du docteur Périer (de Paris), du docteur Chevrier et de quelques autres confrères. En haut de l’incision, en soulevant le bord tranchant du foie, on aperçut immédiatement, à lasurfacede l’estomac, au niveau de la petite courbure, une induration mamelonnée caractéristique. L’exploration digitale démontra que le néoplasme s’étendait sur les deux faces de l’estomac, le long de la petite courbure et, dans le sens transversal, du voisinage du cardia à 1 cent, du pylore. L’extirpation totale en étant matériellement impossible, il fallut se résigner à pratiquer la gastro-entérostomie. -, ■

Le côlon transverse fut détaché de l’estomac et la première anse du jéjunum amenée au contact dè la face postérieure de l’organe.

Je commençai par appliquer 2 plans superposés et hémi-circulaires de sutures en surjet, adossant la séreuse; puis l’intestin fut ouvert longitudinalement, et l’estomac, perpendiculairement à la grande courburé, c’est-à-dire parallèlement à la direction de ses vaisseaux Sanguins.

Les lèvres de l’incision furent réunies de part et d’autre par un surjet séromuqueux, de façon à obtenir d’emblée une fermeture hermétique de la plaie et à assurer entre les 2 viscères une communication ovalaire de 4 cent.au moins dans son grand diamètre.

Le surjet séro-muqueux terminé, nous finissons immédiatement le second plan séro-musculeux, puis le troisième. Enfin, le ventre est refermé, après réduction des viscères momentanément maintenus hors de l’abdomen.

Les suites de l’opération furent apyrétiques et ne présentèrent, comme particularité, que quelques régurgitations bilieuses dues à la pénétration de la bilé par l’ouverture gastro-jéjunaleet observées en général après cette opération.

Observation XII.

Rétrécissement fibreux du pylore. — Gastro-entérostomie postérieure ou rétro-colique.

Nous venons enfin de pratiquer le 9 juin dernier, en présence de M.le docteur Marcel Baudouin (de Paris) et de plusieurs confrères, une autre gastro-entérostomie, chez un homme de 40 ans, atteint de rétrécissement fibreux du pylore.

Les premières hémalémèses de ce malade étaient survenues à l'âge de 26 ans; la dernière avait eu lieu 11 y a quelques semaines. Letat general était mauvais.

— Gastro-entérostomie postérieure : abouchement à l’estomac, hors de la plaie abdominale, de la I» anse du jéjunum herniée au travers de la boutonnière du côlon transverse. — Légende: T, tumeur du pylore; S. E, section de l’estomac; S. D, suture de la section duodénale; M, méso-côlon; I, incision du méso-côlon pour passer l’anse d’intestin grêle; I. G, anse jéjunale, herniée pour l’anastomose,à travers le méso-côlon ; C, côlon ; E, estomac; Ou, Incision sur l’anse jéjunale pour montrer ïnc.; Inc., bouche gastro-duodénale.

Le dessinateur a figuré ci-dessus un cancer qui n’existait pas dans ce cas.

Nous avons pratiqué la gastro-entérostomie rétro-colique après nous être assuré par le palper de la nature non néoplasique du rétrécissement. (Voir les Fig AI, 18 et 19, qui montrent bien comment l’opération a été faite.)

Nous espérons que l’opération amènera la cessation des accidents, c’est-àdiredeshématémèses, et permettra au malade d’abandonner le régime exclusif du lait et d’eau de Vichy qu’il s’impose depuis de longues années.

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Fig. 18. — Gastro-entérostomie postérieure terminée, la partie antérieure du jéjunum étant ouverte pour montrer la bouche stomacale (î). Le dessinateur a supposé (Fig. 17 et 18) qu’il y avait eu au préalable résection du pylore .—Légende : C, côlon transverse ; S.E., section de l’estomac suturée, vue par transparence au travers du méso-côlon ; D, duodénum ; S. D., section du duodénum suturée ; M, méso-côlon ; E, estomac, vu toujours par transparence derrière le méso-côlon ; î, bouche gastro-jéjunale ; In, incision faite sur le méso-côlon.

Fig. 19. — Schéma de l’abouchement gastro-jéjunal postérièur. — Légende : 1, plan circulaire de sutures séro-muqueuses ; 2, plan séro-sêreux profond ; 3, plan séro-séreux superficiel. Muq., muqueuse intestinale (noir) ; mus., musculeuse (bleu) ; ser., séreuse (rouge).

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