H. CHIRURGIE DE L’INTESTIN

A l’exemple du professeur Billroth, nous croyons intéressant de rapprocher de nos interventions: sur l’estomac, nos opérations sur l’intestin grêle, le cæcum et le côlon, avec cette différence que, contrairement au chirurgien viennois, nous en excepterons les ablations de cancer du rectum, dont la gravité dépend bien plus de l’infection du tissu cellulaire pelvien que de l’infection du r péritoine, au cas même où. ce dernier a été ouvert.

Nos interventions sur l’intestin comprennent, à l’exclusion des ablations du cancer du rectum, 20 cas, qui se répartissent ainsi :

1° 14 opérations pour anus contre nature , sans résection des tuniques intestinales, ayant porté 2 fois sur l’intestin grêle et 12 fois sur l’S iliaque (Observations XIII à XXVI).

2° 6 résections de l'intestin, -ayant porté 2 fois sur l’intestin grêle; 1 fois sur l’iléon et le cæcum; 1 fois sur le cæcum; 1 fois sur l’angle du côlon ascendant et du côlon transverse, enfin 1 fois sur l’S iliaque (Observations XXVII à XXXII inclus).

Sur ces 20 opérations, il s’agissait 4 fois de hernies gangrenées ou perforées dans le sac ; 3 fois de fistules stercbrales consécutives à un étranglement; Il fois d’opérations palliatives ou préparatoires pour cancer du rectum ; 1 fois de blessure de la partie supérieure du rectum, au cours de l’opération d’un kyste du ligament large compliqué de pelvi-péritonite ; et 1 fois enfin de l’extirpation d’un cancer de l’angle droit du côlon. -

Nous serons bref au sujet du détail de ces opérations pour insister davantage sur le manuel opératoire.

1° Opérations pour anus contre nature.

Nous avons pratiqué l’opération classique de l’anus contre nature sans le moindre accident imputable à l’opération, qu’il s’agisse d’un étranglement, d’une opération palliative ou d’une opération de nécessité, comme cela nous est arrivé dans deux circonstances. Une seule de nos malades, déjà fort âgée (cancer du rectum' à la troisième période), qui réclama in extremis ‘l’intervention refusée par elle-même depuis plus d’un an, succomba en 24 heures, en raison de son mauvais état général, bien que l’opération, faite presque sans chloroforme, n’ait duré que quelques minutes.

2° Résections de l’intestin.

Nous avons fait 6 résections de l’intestin suivies quatre fois de sutures perdues et de réduction dans la cavité péritonéale; deux fois il fut nécessaire de pratiquer l’anus contre nature. Sur ces 6 résections de l’intestin qui ont porté 2 fois sur l’intestin grêle, 1 fois sur l’iléon et le cæcum, 1 fois sur le cæcum, 1 fois sur l’angle droit du côlon, 1 fois sur l’S iliaque,nous avons perdu deux malades, qui toutes deux, comme nous le verrons,ont succombé aune cause étrangère à l’opération et qu’il était impossible de prévoir.

Observation XXVII.

Anus contre nature inguinal d'origine herniaire. — Entérectomie et Entérorraphie circulaire. — Guérison.

Notre première opérée, âgée d’une 80 e d’années, portait depuis plusieurs mois un anus contre nature inguinal d’origine herniaire, tellement haut situé sur l’intestin grêle que les aliments sortaient à peine modifiés par la digestion stomacale et que ce chyme irritant avait déterminé dans toute la région des plaques calleuses ulcérées. Le Dr Pâlie nous fit voir cette malade que nous opérâmes sur-le-champ..

Fig. 20. — Plaque calleuse (I) entourant l’orifice intestinal. Tracé de l’incision.

En raison du mauvais état des téguments, nous pratiquâmes l’opération comme il suit.

Les téguments malades furent circonscrits par une vaste incision ovalaire, offrant 0,15 cent, dans son grand diamètre, parallèle à l’arcade crurale [Fig. 20).

L’incision fut continuée couche par couche jusqu’au péritoine ; les adhérences séreuses, qui abondaient autour de l’anneau, furent détruites, et l’anse herniée attirée, avec le fragment réséqué de la paroi abdominale, hors du

ventre sur des compresses stérilisées. Il fallut réséquer du côté du bout supérieur comme du bout inférieur, pour atteindre un point de l’intestin indemne

Fig. 21. — Schéma de la portion intestinale réséquée.— Légende : L, incision ; A, B. points où l’intestin a été réséqué.

de toute lésion inflammatoire, une longueur de 10 à 12 cent., avec l’éperon mésentérique correspondant (Voir Fig. 21).

Les deux bouts de l’intestin étant fermés par nos pinces à pression élasti-

Fig. 22. — Schéma de l’entérorrhaphie circulaire : Plan des sutures séro-muqueuses .— Légende : A, B, bords antérieurs des sections intestinales; M., mésentère.

que, nous fîmes d’abord la suture des muqueuses du côté du mésentère, puis au niveau du bord libre de l’intestin, et, une fois l’affrontement effectué,

CHIRURGIE DE L’ESTOMAC ET DE l/lNTESTIN.

2 autres plans séro-musculeux à points séparés, empiétant de 2 à 3 cent, sur le mésentère, afin d’assurer la coaptation de la séreuse en ce point toujours plus difficile à réunir. Comme en un point les tuniques intestinales, malgré l’étendue de la partie réséquée, semblaient encore assez friables en raison des poussées inflammatoires antérieures, ce point fut maintenu par deux fils de soie au voisinage de l’incision et le ventre refermé par une suture à 3 étages (Voir Fig. 22).

L’état de faiblesse était tel après l’opération qu’on dut administrer des boissons alcooliques et des lavements excitants.

La guérison survint sans autre accident qu’une très petite fistule stercorale, qui se produisit à l’endroit où nous nous étions aperçu du mauvais état des tuniques intestinales, et guérit spontanément après' quelques cautérisations au nitrate d’argent.

Observation XXVIII.

Anus contre nature crural récent, d'origine herniaire.—Entérectomie et Entérorrhaphie circulaire. — Mort en 18 heures avec hypothermie par suite d'oblitération accidentelle du côlon.

Notre deuxième cas se rapporte à une femme de 60 ans, atteinte, 8 jours auparavant, d’une hernie crurale étranglée, qui contenait une anse d’intestin grêle et le cæcum, et chez laquelle il avait fallu pratiquer sur-le-champ, en raison du sphacèle de l’intestin, un anus contre nature.

L’état général était mauvais et l’évacuation du bout supérieur fut suivie d’une amélioration notable.

Le lendemain, nous décidâmes, le D r Décès et moi, de pratiquer la résection de l’intestin.

La plaie fut désinfectée, agrandie, et les parties herniées attirées au dehors, bien au delà des limites du sphacèle.

Résection et entérorraphie circulaire de l’intestin grêle, puis résection et suture du cæcum. Réduction et fermeture de la plaie.

Fig. 23. — Coupe au microtome du côlon rétracté (grandeur naturelle , d’après une photographie).

Quel ne fût pas notre étonnement d’apprendre le lendemain que la malade, plongée dans le collapsus et l’adynamie, n’avait rendu ni gaz ni matières par l’anus et avait succombé au bout de 18 heures, avec de l’hypothermie.

L’état général était si mauvais lors de l’opération que la terminaison fatale était à craindre ; mais comment se faisait-il que l’opération n’avait pas rétabli le libre cours des matières ?

Le bout inférieur de l’intestin était distendu de gaz au-dessus de la suture et aucun point n’avait cédé.

L’examen de la pièce nous prouva qu’on faisait pénétrer aisément deux doigts dans le calibre de l’intestin grêle ; on tombait, au bout d’un mètre environ, sur le cæcum, distendu à son tour, puis, au niveau du foie, le côlon nous échappait. Nous n’apercevions pas son aspect si caractéristique.

Examinant les pièces de plus près, nous reconnaissons alors, non sans étonnement, que le côlon transverse, le côlon descendant, et le rectum sont réduits à un cordon du volume de l’index, dont nous donnons ci-joint la coupe, grandeur naturelle {Fig. 23).

A l’intérieur le calibre se montrait complètement oblitéré par les replis de la muqueuse superficiellement transformée en une couche colloïde, parsemée de débris sanguinolents et fécaloïdes.

Les tuniques musculaires sous-jacentes étaient fortement rétractées.

Nous eûmes l’explication de cet état du gros intestin dans l’administration de lavements corrosifs, donnés par un empirique dans le but de laver l’étranglement ; mais il nous fut impossible de connaître la nature du liquide employé (vinaigre ou acide acétique).

Ces deux opérations, qui sont nos deux premières résections de l’intestin, sont les seules où nous ayons employé la suture à points séparés.

Observation XXIX.

Anus contre nature d'origine herniaire, récent. — Entérectomie et Entérorrhaphie circulaire. — Guérison,

Notre troisième entérorrhaphie circulaire fut pratiquée sur une malade du Dr Lacoste, dans le but de guérir radicalement un anus contre nature, herniaire (inguinal), et datant d’une huitaine de jours.

Comme nous avions pratiqué l’anus contre nature en faisant une anse complète d’intestin et sans aucune suture h l’anneau, suivant notre manière de faire habituelle, il nous fut aisé, après désinfection de la région, d’attirer au dehors, grâce à une incision minime de l’anneau, une anse d’intestin grêle de 25 à 30 cent, de longueur, qui fut reçue sur des compresses stérilisées.

La résection, qui porta sur 2 points de l’intestin absolument normaux, supprima une anse de 15 cent, environ, comprenant en son milieu le point jadis étranglé.

L’entérorrhaphie circulaire fut pratiquée par notre suture en surjet à 3 étages. L’opération dura en tout trois quarts d’heure et la malade guérit sans incidents.

Observation XXX.

Hern ie inguinale avec appendicite et corps étranger. — Résection d'une portion du cæcum et de l'appendice vermiculaire et castration.

Nous fîmes avec, succès une résection de l’appendice vermiculaire et d’une petite partie du cæcum chez un homme de plus de 50 ans dans un cas de hernie inguinale compliquée de corps étranger et d’appendicite.

Observation XXXI.

Tumeur du côlon. — Résection du côlon {sans colorrhaphie) avec anus contre nature. — Mort ultérieure par suite de la cachexie consécutive.

Une autre malade, âgée de 33 ans, portait une petite tumeur, peu mobile, siégeant à droite, au-dessous du foie et de la vésicule, au contact du rein.

La malade maigrissait. Aucun signe rationnel ne permettait de localiser le néoplasme.

La laparotomie fit reconnaître une tumeur du colon , siégeant exactement à l’angle du côlon ascendant et du côlon transverse. La tumeur présentant de nombreuses adhérences et son ablation ayant nécessité des délabrements mésentériques étendus, nous dûmes faire un anus contre nature. Le bout inférieur fut refermé par une pince à pression élastique, laissée à demeure, et le bout supérieur (côlon ascendant) lié sur un gros tube à parois rigides, de façon à éviter la contamination du pansement.

Le sphacèle du bout supérieur se produisit comme nous l’avions prévu, faute de vaisseaux, sur une étendue de 6 à 8 centimètres et la malade, très affaiblie avant l’opération, succomba à la cachexie progressive, avant que nous n’ayons pu, par une seconde opération, fermer l’anus anormal.

Observation XXXII.

Anus contre nature compliqué d'invagination du côlon. — Résection du côlon invaginé .— Colorrhaphie. — Guérison.

Nous dûmes enfin pratiquer, avec le Dr Knœri, chez une vieille femme opérée antérieurement d’anus contre nature, la résection d’un boudin de 0,15 cent, de longueur du côlon descendant invaginé au dehors et empêchant l'application de tout appareil récepteur des matières.

L’opération fut des plus rapides et une douzaine de sutures, fortifiées par un pansement compressif, suffirentpour assurer l’occlusion de la cavité péritonéale, largement ouverte au cours de l’opération. La guérison se fit sans encombre.

CHIRURGIE DE L’ESTOMAC ET DE L’iNTESTIN.

§ ni. — Considérations cliniques et thérapeutiques.

Les 30 opérations mentionnées ci-dessus nous conduisent à certaines considérations en ce qui concerne le diagnostic et le pronostic des affections stomacales et intestinales.