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On peut tirer parti de ce fait clinique, dans le cas où il y a quelques doutes : la présence dans les vomissements,huit jours après l’ingestion, d’une substance facile à reconnaître au microscope, telle que la truffe, corroborera le diagnostic de sténose pylorique. Ce moyen est excellent dans les cas où le diagnostic est difficile.

La dilatation extrême die l’estomac n'est pas une conséquence forcée de la sténose pylorique. Chez les sujets jeunes et chez qui le réflexe des vomissements se produit au moindre contact, l’estomac peut conserver son volume normal, aux cas mêmes où le rétrécissement est des plus accentués. Nous avons constaté ce fait de visu trois fois : chez notre première opérée de pylorectomie et gastro-entérostomie combinées; lors de notre troisième opération de pyloroplastie ; et enfin chez notre dernière opérée de gastro-entérostomie pour rétrécissement fibreux du pylore.

Quand on observe tous les signes rationnels d’un rétrécissement du pylore, est-il possible d’en diagnostiquer la cause : néoplasme, cicatrice, spasme réflexe?

Le sexe du sujet est indifférent. Toutefois les lésions de l’estomac sont fréquentes chez la femme et surviennent peut-être chez.elles à un âge moins avancé que chez l’homme.

A vrai dire, l’existence d’un cancer est peu probable au-dessous de l'âge de 30 ans ; nous venons pourtant de constater un cancer stomacal chez une femme de 29 ans ; et quatre autres femmes, atteintes de cancer de l’estomac ou du côlon, pour lesquelles nous avons pratiqué la pylorectomie, la gastro-entérostomie, ou la résection de l’intestin, étaient âgées de 33 à 39 ans. Par contre, notré seconde opérée de pyloroplastie, chez laquelle nous pensions trouver un cancer, était âgée de 55 ans et n’avait qu’une sténose cicatricielle ; et le confrère dont nous avons déjà cité le cas est mort à 60 ans environ, d’une sténose pylorique due à la cicatrisation partielle d’une ulcération stomacale: chez ce dernier, malgré les résultats négatifs que j’avais obtenus du palper et de divers modes d’exploration, malgré l’avis du malade luimême qui rapportait le début des accidents à bon nombre d’années et avait comme l’intuition (n’oublions pas qu’il s’agissait d’un médecin, lui-même praticien habile et éclairé) qu’il était atteint d’ulcère simple, on le taxa de cancéreux par le seul fait qu’il avait 60 ans, et on lui refusa le bénéfice d’une intervention que j’avais proposée de bonne heure et que l’autopsie, faite d’après la volonté du malade lui-même, a démontrée possible et rationnelle.

La durée des accidents a peut-être plus de valeur pour le diagnostic différentiel du cancer et de la sténose non néoplasique. Nous avons

vérifié en effet, chez notre dernier opéré de gastro-entérostomie, la nature non cancéreuse de la sténose pylorique ; or, chez lui, les premiers accidents d’hématémèse et de vomissements alimentaires remontaient à 14 ans. Toutefois le P r Billroth lui-même nous cite la transformation possible en cancer d’une ulcération primitivement simpleetnous avons observé personnellement, à diverses reprises, la-transformation cancéreuse de lésions antérieurement bénignes, telles qu’une corne du creux poplité et plusieurs fibromes utérins qui existaient déjà huit ou dix ans avant leur dégénérescence maligne (sarcome, épithélioma cylindrique, épithélioma pavimenteux).

Les alternatives d’amélioration et d’aggravation ne sont pas les signes certains d’une tumeur cancéreuse susceptible de se nécroser partiellement et de se désagréger à nouveau dans ses bourgeons superficiels. En effet, il faut, dans les cas de sténose cicatricielle, faire la part du spasme du muscle pylorique, spasme réflexe que l’on méconnaît trop souvent et qui se surajoute presque toujours aux lésions irritatives du pylore ou même des autres régions de la muqueuse stomacale.Ce spasme réflexe peut exister aussi sans lésions, par exemple dans les vomissements incoercibles de l’hystérie et de la grossesse. Nous ne craindrions pas de proposer en pareil cas la dilatation Jorcée ou la section du sphincter, opérations absolument inoffensives entre des mains expérimentées.

L’importance du spasme du pylore est telle que, lors de l’opération, on peut être tout étonné de trouver chez une malade qui vomissait même le lait et l’eau de Vicbv, un pylore dont le diamètre est encore de 8 à 10 millimètres sous le sommeil chloroformique. La malade, à l’état de veille, absorbait-elle le moindre liquide ? Un spasme réflexe produisait l’occlusion totale du pylore déjà rétréci et occasionnait bientôt le rejet de matières ingérées. Tel était le cas de notre première et de notre troisième opérées de pyloroplastie. Dans les cas chroniques à marche lente, les aggravations et les améliorations successives doivent souvent être attribuées aux variations de susceptibilité du sphincter pylorique.

La constatation certaine d'une tumeur mobile, coïncidant avec tous les signes rationnels de la sténose pylorique, permet seule de faire le diagnostic du cancer. En effet, les masses inflammatoires signalées par Billroth, et qui au dire du chirurgien viennois peuvent parfois, au - cours même de l’opération, en imposer pour du cancer, sont toujours fixées par des adhérences, soit à la paroi abdominale antérieure, soit au foie, soit au côlon, soit aux parties profondes de l’abdomen.

Le diagnostic est donc surtout incertain quand la tumeur est fixe, et nous avons vu, à propos d’une de nos laparotomies exploratrices,

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qu’une tumeur assez volumineuse, envahissant à la fois l’estomac et le côlon et profondément ulcérée, avait déterminé pendant plusieurs mois de simples signes de péritonite sus-ombilicale chronique, avec poussées suraiguës, masquant l’évolution du néoplasme.

Si donc le palper de la région épigastrique et des hypochondres est plus difficile que l’exploration des organes pelviens dont nous apprécions si bien, par le palper et le toucher combinés, le volume, la situation et la consistance, il n’en est pas moins vrai qu’on peut en tirer de précieuses indications.

L 'anesthésie chloroformique peut être nécessaire chez les sujets gras, et chez qui la sensibilité de la région provoque, à la moindre pression, la contracture réflexe des muscles pariétaux.

Nous citerons en dernier lieu un signe auquel nous attachons une grande importance, tant pour le diagnostic immédiat et différentiel du cancer que pour l’opportunité opératoire : c’est l’habitus extérieur du malade. Nous connaissons tous en effet ces cancéreux au teint jaune paille, au faciès spécial, chez qui le défaut de souplesse des téguments et du tissu cellulaire sous-jacent, le développement des veines souscutanées de l’abdomen en dehors de tout épanchement, se montrent si caractéristiques, que le clinicien les taxe d’incurables au premier coup d’œil.

Le faciès anémique et l’amaigrissement des malades atteints de lésions non néoplasiques, est bien différent. Chez trois des malades dont nous avons cité l’observation et tout particulièrement chez notre confrère sexagénaire, tout l’habitus extérieur plaidait ainsi très justement contre le diagnostic du cancer viscéral.

Si le pylore n’est pas envahi, le diagnostic du cancer stomacal est encore plus difficile. En effet la première période, caractérisée par des phénomènes de dyspepsie et de gastralgie, parfois par des vomissements alimentaires ou hémorrhagiques, est commune à certains états non néoplasiques de l’estomac, au début de la cirrhose et du cancer du foie. N’oublions pas, au point de vue du diagnostic précoce du cancer stomacal, l’apparition possible d’une phlébite du mollet, qui se montre si souvent le précurseur d’une cachexie néoplasique encore latente.

Trois signes peuvent mettre sur la voie d’un diagnostic précis :

1° L’apparition d’une tumeur à Vépigastre ;

2° La -présence bilatérale de petits ganglions inguinaux , mobiles, et d’une dureté toute spéciale, que nous avons généralement rencontrés ;

3° Des vomissements noirâtres , qui dénotent l’ulcération de la tumeur. Les vomissements pathognomoniques du cancer de l’estomac sont pour nous les vomissements de mucus sanieux , plus ou moins dilués par

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les liquides alisorbés et entremêlés de ces parcelles brunâtres ou noirâtres, qui dénotent à coup sûr à la surface de la muqueuse l’existence d’une ulcération néoplasique. Ces vomissements, peu copieux et répétés, de mucus mêlé à des parcelles brun-noirâtre, n’appartiennent qu’au cancer, tandis que les hématémèses proprement dites, comme les vomissements copieux, dits a marc de café », tout en se rapportant, les premiers plutôt à l’ulcère, les autres au cancer, peuvent exister dans l’une ou l’autre affection.

Les vomissements de sang pur peuvent d’ailleurs se produire quand il n’y a pas d’ulcération de la muqueuse gastrique. C’est ainsi qu’ils ont été notés chez nos trois opérées de pvloroplastie ; chez la seconde, ils se produisaient encore le matin de l’opération. Ces hématémèses, quand il n’existe pas d’ulcérations stomacales, sont ordinairement peu abondantes, et proviennent sans doute de ruptures capillaires, car nous n’avons pu, à l’examen de la muqueuse, en déterminer le point de départ.

Nous avons noté chez notre troisième opérée la rougeur congestive remarquable de toute la paroi antérieure de l’estomac au niveau du pylore et de la région adjacente. S’agissait-il là d’une poussée rhumatismale? Cette malade vomissait tous ses aliments, avait des hématémèses et souffrait de la douleur térébrante que l’on dit caractéristique de l’ulcère rond.

Enfin il est des cas où la constatation non douteuse d’une tumeur de l’épigastre peut laisser le clinicien hésitant sur le siège précis du néoplasme. Billroth cite des cas où le diagnostic ne put être fait, même au cours d’une laparotomie exploratrice.

Chez notre premier malade, la tumeur s’était primitivement développée dans l’épaisseur des parois de l’estomac, pour n’envahir et n’ulcérer que tardivement la muqueuse. Les vomissements bilieux étaient attribués, à juste titre, à la péritonite concomitante.

Dans notre cas de tumeur de l’angle droit du côlon, nous étions hésitant, car c’est à peine si la malade se plaignait de constipation. Il n’y avait pas de météorisme. Une douleur locale extrêmement vive et une sensation de faiblesse extrême l’avaient amenée, seules, à nous consulter.

Tout récemment, en présence de M. le docteur Périer, chirurgien des hôpitaux de Paris, nous avons fait une laparotomie exploratrice pour une petite tumeur dure, irrégulière, profondément située dans la région de la vésicule biliaire, et qu’il était impossible d’attribuer avec certitude, par le simple palper bi-manuel, même sous le sommeil chlo-

roformique, soit à la région pylorique, soit à la face inférieure du foie, soit au pancréas, soit au rein droit. Aucun symptôme fonctionnel ne pouvait d’ailleurs nous mettre sur la voie. La laparotomie a démontré qu’il s’agissait d’une petite tumeur rétro-péritonéale. Les événements ultérieurs ont prouvé qu’elle dépendait du pancréas.

Dans notre troisième laparotomie exploratrice, pratiquée chez une femme d’une cinquantaine d’années, qui se plaignait de phénomènes dyspeptiques, d’amaigrissement, de pertes de forces et d’une douleur térébrante au niveau du cartilage de la neuvième côte droite, répondant en arrière à-la région rénale, nous avons constaté l’intégrité de l’estomac et, par contre, un cancer de la face inférieure du foie, compliqué de périhépatite, et dont il nous a été impossible de vérifier le point de départ.

Nous citerons encore, au point de vue du diagnostic des tumeurs de cette région et bien qu’il n’y ait eu d’hésitation en ce cas qu’entre un kyste du foie et un kyste du rein, une tumeur fluctuante du volume des deux poings, qui faisait saillie à la face inférieure du foie, et reposait sur le rein, organe que l’on reconnaissait parfaitement au-dessous du kyste par le palper bi-manuel. Le ballottement du rein se communiquait assez nettement à la tumeur ; mais ce pouvait n’être dû qu’à un contact assez intime. Une incision verticale, latérale, au niveau du point culminant de la tumeur, nous fit tomber sur le péritoine postérieur, et nous permit d’extirper un vaste sarcome kystique du rein développé à la surface de sa face antérieure, de telle sorte que le tissu rénal n’était envahi qu’à une profondeur de quelques millimètres, et, ce, sur une très petite étendue. Une ponction exploratrice faite au cours de l’intervention n’avait donné qu’un liquide séro-sanguinolent, chargé de paillettes de cholestérine et nullement caractéristique. Nous ne sommes pas d’ailleurs partisan des ponctions exploratrices des tumeurs abdominales de caractère insolite , car l’opération nous a plusieurs fois prouvé qu’on aurait perforé, avant d’arriver dans la poche, la vésicule biliaire ou l’intestin, et nos confrères du dehors nous ont apporté maintes observations de ponctions exploratrices terminées par une mort rapide, alors que l’incision, suivie de l’opération, eût été à la fois inoffensive et curatrice.

Pour en terminer avec les laparotomies exploratrices, n’oublions pas que le P r Billroth lui-même reconnaît qu’on ne peut guère faire le diagnostic certain d’un cancer de l’estomac que si on a assisté à son évolution et que, dans certains cas, il peut être difficile de distinguer, de visu , un carcinome des masses calleuses énormes qui entourent parfois les ulcérations de la muqueuse hvperplasiée. Billroth a observé

également, dans les cas d'ulcères simples, des ganglions hypertrophiés durs et des plaques laiteuses indurées, dont l’aspect diffère peu de celui du cancer. Le grand chirurgien viennois a cité même un cas de sa pratique, où il est demeuré hésitant après la laparotomie exploratrice.

Nous croyons qu’en ce cas l’incision et les recherches avaient été insuffisantes, et il nous semble toujours possible, sans causer de grands délabrements, de faire le diagnostic, par l’exploration digitale, et même de visu , comme nous venons encore de le faire constater récemment à plusieurs confrères à propos de la malade du docteur Beaudier, dont nous avons cité le cas et qui était atteinte d’un cancer de la face inférieure du foie avec périhépatite.

Dans les cas où le diagnostic d’une tumeur stomacale reste douteux, on a recommandé l’administration de poudres effervescentes. Cette pratique nous semble inutile, puisqu’elle ne peut en aucun cas donner la certitude.

La gastroscopie est une recherche délicate et qui exige tout au moins un nettoyage parfait de l’estomac. De plus, le manuel opératoire est très difficile ; les instruments sont coûteux, les renseignements qu’on en tire sont bien imparfaits ; aussi ce mode d’exploration doit-il demeurer jusqu’à nouvel ordre, de même que l’endoscopie vésicale, une simple expérience de physique fort intéressante, mais sans portée clinique réelle.

4° Tumeurs de l’intestin.

Le diagnostic des tumeurs de l’intestin est difficile tant que le néoplasme est de petit volume ; souvent il faut se guider sur les seuls signes rationnels : alternatives de constipation et de diarrhée, amaigrissement, etc., etc.

Nous avons vu que chez notre opéré de résection de l’angle droit du côlon, le diagnostic du siège exact de la tumeur n’avait pu être fait qu’au cours de l’opération. Une autre fois, nous avons diagnostiqué un cancer de l’intestin, très haut situé, introuvable au palper, tant le sujet était gras, en corroborant les signes rationnels par l’examen histologique de fragments polypiformes de la tumeur,, rendus par les selles. Il s’agissait d’un épithélioma cylindrique.

Plusieurs de nos malades n’ont pas accepté l’intervention précoce et sont morts de cachexie et d’occlusion intestinale chronique.

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Nous avons vu que Billroth considère parfois comme difficile, même au cours de l’opération, de distinguer du cancer certaines masses inflammatoires indurées. Il fait surtout cette remarque à propos de lésions du cæcum.

D’une façon générale, et, à notre avis, un clinicien rompu à l’étude de l’anatomie pathologique et à l’examen microscopique et histologique des tumeurs ne peut guère éprouver pareil embarras. La nature des tissus, dans les cas que nous avons eu à examiner, était presque toujours évidente à première vue, et cela même, comme nous l’avons observé dans plusieurs cas, quand il s’agissait de cas de tuberculose et d’actinomycose (1).

Le cancer du rectum , très haut situé, est parfois difficile à reconnaître. Les selles dysentériformes et sanguinolentes sont un indice précieux, quand le clinicien peut les examiner lui-même ; mais il arrive parfois et, chez la femme particulièrement, que la malade prétend rendre du pus par les selles. Elle le fait constater par son entourage, incapable de distinguer du pus pblegmoneux de l’ichor cancéreux ; on examine avec soin, on reconnaît dans le cul-de-sac postérieur une tumeur dure, très douloureuse, qui en impose pour une salpingite purulente ouverte dans l’intestin ; on pratique le toucher rectal sans atteindre la tumeur, et ce n’est qu’au dernier examen — que nous faisons toujours sous le chloroforme avant de prendre le bistouri, — que l’on reconnaît à l’issue par le rectum d’un ichor sanguinolent, et, grâce à un toucher plus méthodique, l’existence d’un cancer du rectum. La première fois qu’un fait de ce genre se présenta à nous, nous n’avons fait le diagnostic précis qu’en pratiquant, avant d’opérer, comme il est de règle à notre clinique, un dernier examen sous le chloroforme. Depuis, nous avons plusieurs fois diagnostiqué d’emblée, par le simple toucher vaginal, les cancers du rectum très haut situés que l’on nous adressait comme étant des salpingites fistuleuses dans le rectum, la tumeur ne pouvant être atteinte par le toucher que sous l’anesthésie chloroformique.

Par contre, nous 'citerons une de nos dernières opérées d’hystérectomie vaginale incomplète, pour une vaste poche purulente de près d’un litre de capacité, et chez laquelle, grâce à un examen méthodique fait de concert avec les docteurs Grizou et Evrain, nous avons pu, après avoir récemment palpé toutes les masses périulérines indurées, éliminer le cancer pour faire le diagnostic d’une

(I) Voir, à ce propos, les dernières communications de M. Terrier à la Société de Chirurgie sur les appendicites et les typhlites tuberculeuses, de même que les mémoires de HM. Hartmann et Pilliet sur ce sujet (Société anatomique, 1891 et 1892).

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péri-métrite purulente. La malade présentait des accès de fièvre hectique à exacerbations vespérales qui nous avaient mis sur la voie. Nous ne saurions donc trop insister sur l’importance d’un toucher rectal méthodique qu’on ne pratique parfois qu’au moment de l’opération sous le chloroforme.

A. ce propos, il est utile de noter qu’afin de ne pas infecter l’index par les bactéries du rectum, nous avons l’habitude de recouvrir le doigt explorateur d’une capote de caoutchouc, dont la minceur extrême n’enlève au sens du toucher rien de sa délicatesse. Ce procédé est encore plus utile quand, au cours d’une laparotomie, le toucher rectal devient nécessaire pour l’opérateur lui-même. Les capotes de caoutchouc sont conservées dans une solution de sublimé.

5° Fistules intestinales.

Le diagnostic des fistules intestinales , des anus contre nature accidentels ou herniaires, est d ? habitude facile. L’aspect des matières rendues met sur la voie du siège possible de l’orifice sur l’intestin. Pour ce qui est de la disposition exacte du trajet, du mode d’abouchement des deux bouts de l’intestin, de la présence d’un éperon plus ou moins accentué, il est souvent bien difficile, avant d’avoir pratiqué la laparotomie, de s’en faire une idée précise.

La péritonite chronique tuberculeuse, actinomycosique, ou autre, est une des complications les plus graves des fistules intestinales au point de vue de leur cure opératoire. Le plus souvent le diagnostic définitif ne peut être fait qu’au cours de l’intervention.