IL INDICATIONS OPÉRATOIRES

Dans quels cas et quand faut-il opérer? Notre avis est formel à ce sujet : il faut opérer le plus tôt possible , avant que les malades ne soient atteints d’une véritable cachexie. La laparotomie exploratrice est sans danger entre les mains des opérateurs expérimentés. Le chirurgien doit aujourd’hui être rompu au diagnostic différentiel des diverses affections médicales, ayant à les passer toutes en revue dans l’examen des cas si variés qui se présentent journellement à lui. C’est à lui de décider, de concert avec le médecin traitant, s’il y a lieu, en cas d’incertitude du diagnostic, de pratiquer une incision exploratrice ou bien, en raison de l’état cachectique du sujet, de refuser toute tenta-

tive de ce genre, devenue impraticable par suite d’une temporisation exagérée.

a) . Dans les cas de rétrécissements de l’œsophage, l’indication de la gastrostomie est formelle, s’il est impossible d’agir directement et si la cachexie n’est pas à sa dernière période. L’opération est alors sans gravité aucune, comme Terrier et ses élèves l’ont bien mis en relief.

b) . La taille stomacale pour corps étrangers n’est indiquée que dans les cas de corps étrangers volumineux, dont l’issue par les voies naturelles est vraisemblablement impossible. Cette opération est moins grave encore que la gastrostomie, puisque la plaie stomacale est refermée par des sutures, et surtout parce que l'on agit sur des sujets en pleine santé , doués d’une résistance toute spéciale.

c) . S’agit-il d’un rétrécissement du pylore , d’un cancer de l'estomac , d’un ulcère , il faut agir, dès que le diagnostic s’impose, même s’il reste une légère incertitude (1).

Si nous réfléchissons en effet que l’on observe le cancer de l’estomac à partir de l’âge de 27 à 28 ans, on jugera bien imprudent de laisser se confirmer — par suite d’une expectation malencontreuse — le diagnostic d’une affection maligne, devenue désormais incurable.

d) . Pour les tumeurs de l'intestin , il en est de même.

Si l’on tarde, on sera réduit à une simple opération palliative : l’anus contre nature. N’oublions pas que cette dernière pratique donne des résultats très remarquables, et presque tous les chirurgiens qui l’ont appliquée, même in extremis , au traitement des cancers du rectum inopérables, ont obtenu chez leurs opérés non seulement la disparition des douleurs et un certain ralentissement dans l’évolution du néoplasme, qui n’est plus sans cesse irrité par le contact des matières fécales, mais aussi une survie variant de une à plusieurs années. Dans d’autres cas on peut pratiquer un anus contre nature temporaire pour le refermer ensuite.

Nous verrons plus loin, à propos du manuel opératoire, qu’il est aisé de faire d’un anus contre nature une infirmité acceptable et compatible avec les habitudes de la vie.

e) . L’intervention dans les cas de fistules ou à'anus anormal est indi-

(1) Voir, à ce sujet: Baudouin (Marcel). — Un point de chirurgie stomacale: Delà laparotomie exploratrice précoce dans le cancer stomacal; in Progrès médical, 25 juin 1892, p. 501.

- CHIRURGIE DE L’ESTOMAC ET DE L’iNTESTIN. 47

quée toutes les fois que le malade est encore en état de subir" l’anesthésie chloroformique et que l’on est sûr qu’il n’existe pas en aval un obstacle infranchissable.

Telles sont les règles que nous avons suivies pour déterminer le diagnostic et les indications opératoires dans les divers cas de chirurgie de l’estomac et de l’intestin qu’il nous a été donné de rencontrer au cours de notre pratique.

§ IV. — Technique et choix des procédés opératoires.

L’intervention étant décidée, quelle méthode faut-il employer de préférence dans les différents cas de rétrécissement de l’œsôphage, de tumeur de l’estomac, de sténose pylorique, de tumeur ou de fistule intestinale?

1° GASTROSTOMIE.

a). Gastrostomie en deux temps.

L’opération de la gastrostomie est aujourd’hui entrée dans la pratique courante. M. Hartmann (4), résumant les travaux de son maître et ses recherches personnelles, nous a fait connaître d’une façon succincte, le procédé employé à plusieurs reprises avec succès par le docteur Terrier, par ses élèves, par lui-même, et celui de quelques autres chirurgiens. Nous y renvoyons le lecteur. Rappelons seulement que M. Terrier et ses élèves pratiquent une incision de 8 à 9 centim. le long du rebord costal gauche et suturent l’estomac au milieu de l’incision péritonéale, elle-même refermée en haut et en bas par des sutures séreuses qui servent en même temps à la fixation du viscère. Les parois stomacales sont ensuite incisées et la muqueuse gastrique suturée à la peau.

Quant à nous, nous avons pratiqué, de préférence à l’incision oblique, une incision verticale faite dans la loge du muscle droit et à son bord externe, et M. le D r Décès (de Reims) a suivi deux autres fois le même procédé. Cette incision permet de tomber sur l’estomac sans plus de délabrement que par l’incision médiane. Toutefois les nom-

.{1} Cfer : Traité de Chirurgie, T. V.

48 CHIRURGIE DE I/ESTOJIAC ET DE L’iNTESTIN.

breuses laparotomies sus-ombilicales que nous avons pratiquées dans ces derniers mois nous ont démontré que notre incision verticale serait encore préférable, si on la faisait exactement au-dessous de l’appendice xipboïde.

La préoccupation des opérateurs étant de faire la bouche stomacale aussi loin que possible du pylore, quoi de mieux que d’inciser aussi haut que possible et tout près du cardia ? L’orifice œsophagien du dia-

Fig. 25. — Diverses incisions pour la Gastrostomie. — légende: 1, incision de choix; 2, incision sur le bord externe du muscle droit ; 3, incision oblique classique ; E, estomac ; F, foie ; P. pylore.

phragme est en effet situé tout près du plan médian ; on l’explore sans difficulté sur le vivant par l’incision sus-ombilicale, comme nous l’ont prouvé, net, diverses interventions. Si nous considérons d’autre part que la direction de l’estomac, sans être verticale, comme on le dit à

tort, est très oblique de haut en bas et de gauche à droite, le point le plus élevé de l’estomac qu’il nous sera possible d’atteindre sera celui qui se présentera au niveau du point le plus élevé du rebord thoracique, c'est-à-dire immédiatement au-dessous de l’appendice xiphoïde.

La recherche de l’estomac est toujours aisée ; s’il est vide et rétracté, on l’amène vers la plaie avec le doigt en se guidant au besoin sur l’épiploon gastro-colique : c’est le meilleur point de repère, la saillie du bord tranchant du foie étant très variable. D’ailleurs on déplace avec facilité cet organe.

Nous pratiquons pour la gastrostomie une fort petite incision : 6 à 7 centimètres pour la peau, 3 ou 4 seulement pour l’aponévrose et la séreuse. L’estomac est saisi entre le mors d’une pince à anneaux, garnie ou non de gaze stérilisée, et attiré hors de la plaie. 8 à 10 points de sutures au crin de Florence, traversant les séreuses et les musculeuses, servent aie fixer au péritoine pariétal.

La plaie est alors tamponnée tout autour avec de la gaze stérilisée. Au bout de 2 ou 3 jours, l’estomac est ouvert avec le bistouri ou le thermo-cautère et l’on commence l’alimentation artificielle.

b). Gastrostomie en un seul temps.

Si la faiblesse est telle que l’alimentation exclusive par les lavements ne puisse être continuée pendant 2 à 3 jours, il est tout aussi bénin de faire la Gastrostomie en un seul temps. (Voir Fig. 2, p. 31.)

A cet effet une canule tranchante ou bien une sonde de gomme n° 18 ou 20 est introduite dans la cavité stomacale par une petite ouverture, et l’on injecte sur-le-champ une certaine quantité de liquides nutritifs. L’administration de 30 à 100 grammes d’alcool nous paraît tout particulièrement indiquée dans les cas d’adynamie prononcée. Il est alors utile soit de fermer la petite incision par un point de suture ou par une ligature séro-musculeuse, destinée à empêcher l’irritation de là ligne de réunion par suite du contact du suc gastrique, soit mieux de *■ lier l'estomac sur la sonde et de laisser cette dernière à demeure en la bouchant avec un fausset.

La ligature, médiocrement serrée, assure pendant 3 ou 4 jours l’obturation complète de l’orifice au niveau de la sonde, et l’on n’a rien à craindre ainsi : ni l’infection de la plaie, ni les accidents d’inanition. (\oïr Fig. 2, p. 31.)

Nous avons appliqué pour la première fois cette méthode opératoire

à l’élablissement d’une fistule urétérale dans un cas d’ovariotomie pour kyste du ligament large, où un aide maladroit avait tout à coup coupé l'uretère entre deux pinces. Le bout supérieur fut attiré au dehors de la paroi abdominale antéro-latérale, fixé par deux points de suture et lié sur une sonde de telle sorte que l’urine pût s’écouler librement dans un flacon placé à distance du pansement. La fistule urétérale s’établit sans accidents et fut güérie par une néphrectomie consécutive.

Le procédé d’établissement extemporané d’une fistule stomacale avec sonde à demeure, que nous venons de décrire, rend la gastrosto 7 mie en un temps aussi inoffensive que l’opération en deux temps, telle qu’on la pratique surtout en Angleterre.

En effet la cause des insuccès dans cette opération tient surtout à ce que les sutures cèdent, les tissus, sans cesse irrités par le contact du suc gastrique, ne pouvant se réunir par première intention ; et alors l’estomac se vide dans la cavité péritonéale, occasionnant une péritonite suraiguë.

2° GASTRECTOMIE.

Si nous passons à l’examen de nos gastrectomies et à l’étude des procédés opératoires, nous remarquerons tout d’abord que, de l’avis de tous les chirurgiens, cette opération est d’une gravité exceptionnelle.

Billrotb reconnaît qu’avec les plus récents perfectionnements apportés par lui et par ses assistants au manuel opératoire, la gastrectomie et la gastro-entérostomie, qu’il s’agisse de cancer ou de lésions cicatricielles, donnent encore entre leurs mains une mortalité de 50 à 55 %.

La cause des insuccès, selon Billroth (1), réside surtout danslï n/ection du 'péritoine par le contenu de l’estomac.

Il est bien difficile, nous dit-il, dans les résections de l’estomac et de l’intestin, « en raison de la virulence du contenu gastro-intestinal », d’éviter à coup sûr toute faute d’antisepsie. Les défauts dans la ligne de suture, s’observent particulièrement aux endroits où l’on a eu à décoller des adhérences et aux points où la suture est faite sur des parties enflammées et calleuses.

L’analyse bactériologique du contenu de l’estomac et des divers

(1) Wiener Klin. Woch., 1891, n° 34, p. 625.

points de l’intestin, d’après nos recherches personnelles, si souvent vérifiées au cours de nos travaux sur le choléra (1884) et sur les septicémies, démontre que les bactéries sont rares dans l’estomac, pour devenir d’une abondance éxtrême à mesure que le contenu intestinal revêt le caractère dit fécaloïde. Le cæcum tout particulièrement abonde en bactéries de tout genre, et c’est ainsi que dans les cas de péritonite par perforation de l’estomac, on n’observe parfois dans le liquide péritonéal que de rares bactéries, très volumineuses, ou bien deux ou trois espèces.saprogènes-à développement rapide.

La douleur angoissante qui suit immédiatement la perforation de l’estomac est due principalement à l’action irritante du suc gastrique. Par conséquent on ne saurait-prendre trop de précautions, au cours des opérations sur l’estomac, pour éviter toute irruption du contenu gastrique dans la cavité péritonéale.

Aussi les laparotomies exploratrices sans ouverture de l'estomac sontelles en général sans danger, même au cas où Ton détruit pendant l’opération de nombreuses adhérences. L’emploi de nos pinces à pression élastique , dont parfois nous entourons les mors de gaze stérilisée, nous a été très utile pour pratiquer soit des gastrectomies, soit des gastro-entérostomies, ces pinces étant appliquées avant l’incision des parois de l’estomac ou de l’intestin, et enlevées dès que le surjet sérômuqueux est achevé. De la sorte on peut négliger de faire avant l’opération le lavage de l'estomac , souvent mal supporté par les malades qui sont affaiblis et qui n’y sont pas accoutumés. Le lavage de l’estomac est d’ailleurs impuissant à désinfecter parfaitement la muqueuse gastrique ; et, la désinfectât-il, il ne pourrait supprimer la présence du suc gastriquej dont le contact est si nocif pour la séreuse péritonéale comme pour la ligne des sutures.Le lavage de l’estomac se montre-t-il nécessaire au cours de l’opération. Nous le pratiquons sur-le-champ et sans danger, sous l’anesthésie chloroformique, grâce à l’ouvrebouche à anneaux de M. Collin, et on peut en suivre les progrès en examinant l’estomac, sorti hors de l’abdomen.

L’emploi des pinces à pression élastique est au moins aussi utile du côté du duodénum et du jéjunum que du côté de l’estomac, la bile refluant parfois en abondance par la cavité de l’intestin grêle. Toutefois la bile, dont la réaction est neutre, est bien moins nocive pour le péritoine que le suc gastrique.

Nos insuccès sont imputables : 2 fois au choG opératoire et au mauvais état général des malades opérés à une période trop avancée (mort le deuxième et le quinzième jour : 1°pylorectomie et 2° pyloroplastie);

CHIRURGIE DE L’ESTOMAC ET DE L’iNTESTIN.

1 fois à une cause inconnue (rhumatisme cérébral (?) : (3 e pyloroplastie); 1 fois à une perforation, survenue le neuvième jour (3 e pylorectomie.)

Ce dernier accident seul eût pu être évité, la suture ayant cédé au point de jonction de la suture longitudinale de l’estomac avec l’abouchement circulaire de ses tuniques au duodénum. La malade avait le teint jaune paille et était très cachectique. Nous pensons que, si elle avait eu plus de vitalité, le petit point de l’estomac qui s’est morti-

Vî v*

Fig. SB. — Pièce provenant d’un cas de pyloroplastie suivi de mort (Obs. VII). — Légende S, S, lignes de suture (1 estomac est en bas) ; V 1 , Cul—dersac formé par l’estomac en amont de la ligne de suture ; à droite de la figure, au-dessous de la ligne de suture, cul-desac analogue ; V 2 et V 3 , replis valvulaires du duodénum, formés par le tiraillement de la ligne des sutures.

fié le huitième ou le neuvième jour serait demeuré vivace et qu’elle n’aurait pas succombé. Toutefois ce cas est pour nous des plus instructifs, et, si nous ne considérons que les simples sutures de la peau, le point de jonction des deux branches d’un T est bien exposé à céder, pour peu que les sutures soient tendues et l’affrontement imparfait ! Aussi proscrivons-nous, de parti pris, pour les interventions sur l’estomac ou l’intestin, les sutures en T ou en raquette : o—

CHIRtnRGIE DE L'ESTOMAC ET DE L’iNTESTIN. 53

La 'pylorectomie n’est nécessaire que dans le cas de cancer. S’agit-il d’un ulcère, d’un rétrécissement cicatriciel, nous croyons bien inutile de compliquer l’opération en réséquant ou en incisant le pylore, et le pylore peut être exploré digitalement par la plaie stomacale qui servira à la gastro-entérostomie.

La pyloroplastie , en effet, peut ne pas assurer une libre communication entre l’estomac et le duodénum, même dans les cas où elle se fait dans les meilleures conditions de facilité. Il est aisé de se rendre compte, à l’aide delà photogravure ci-jointe {Fig. 26, cas no 7),que le rapprochement des deux extrémités gastrique et duodénale d’une incision longitudinale du pylore de 5 à 6 centimètres par une suture transversale (pyloroplastie) détermine toujours la formation de deux culs-de-sac (Y 1 ) du côté de l’estomac, et, du côté du duodénum, une sorte de repli valvulaire (V 2 , Y 3 ) produit aux dépens de sa face postérieure. Cette disposition du nouveau pylore est défectueuse, admettrait-il alors le pouce coiffé des tuniques stomacales.

Si le rétrécissement est long et étroit, s’il existe des plaques inflammatoires récentes ou indurées à la sur face du viscère, si Ton a à rompre des adhérences entre le pylore et les organes voisins, la pyloroplastie devient en outre une opération dangereuse, le nouveau pylore étant forcément étroit, et la suture, de l’aveu même du P r Billroth, ne pouvant être placée en toute sécurité sur des points où la séreuse et même la musculeuse ne sont pas intactes.

Notre ligne de conduite , telle que nous nous la sommes tracée depuis nos premières opérations, est donc la suivante :

1° S’il existe un rétrécissement médiocre du pylore, admettant l’extrémité de l’index, sans cicatrices ni adhérences séreuses, nous faisons Y-incision longitudinale du sphincter et sa suture transversale , c’est-àdire la pyloroplastie.

2° S’il existe un rétrécissement pylorique fibreux ou accentué et compliqué d’adhérences et de plaques inflammatoires, nous avons recours à la gastro-entérostomie.

3° S’il existe un néoplasme de l’estomac, presque toujours aisé à reconnaître à la consistance toute spéciale de la tumeur, à sa disposition, à son aspect, à ses points de jonction aux parties saines, à la coupe des ganglions engorgés qui peuvent être enlevés et examinés macroscopiquement sur-le-champ , il faut opérer aussi largement que possible, et pratiquer une large pylorectomie. Est-on dans le doute? Il faut agir comme si c’était à coup sûr un cancer!

Nous repoussons de parti pris la pylorectomie typique. En effet,