ARCH. CHIR. — E D

pourquoi commettre la, lourde faute opératoire de s’astreindre à ménager telle ou telle partie des parois de l’estomac au duodénum pour laquelle la suture de l’estomac ou du duodénum sera impossible? Pourquoi rechercher ces incisions stomacales bizarres : « oblique directe de l’estomac et du duodénum de Billroth » (1) oblique ovalaire de Woebr » (2) ; « incision en ligne brisée de l’estomac de Wœlfler » (3), etc., etc., qui prouvent surabondamment les défectuosités du procédé?

Il est bien plus simple et tout aussi rapide, nous l’avons constaté à maintes reprises, de pratiquer, comme l’exige la présence d’un néoplasme, l’ablation aussi large que possible, c’est-à-dire de sectionner

fij.B

Fig. 27 et 28. — Aiguilles à sutures. — Fig. 27 a, b, Aiguille droite ; Fig. 28 c, aiguille courbe.

le duodénum en un point qui varie entre le voisinage du pylore et le voisinage de la tête du pancréas, et de réséquer l’estomac bien au delà des limites du cancer pour les refermer isolément et pratiquer surle-champ la gastro-entérostomie.

- L’incision du duodénum, comme celle’ de l’estomac, doit être perpendiculaire à son grand axe. N’est-ce pas d’ailleurs dans ce sens que les parcourent leurs vaisseaux nutritifs ? Notre suture à trois plans se fait aisément sur l’estomac avec une aiguille droite , maniée la plupart du temps entre les'doigts.

La ; pince étant en place, nous commençons par réunir au delà de ses branches toute la plaie stomacale, en traversant les trois tuniques, de façon à assurer l’affrontement exact dés muqueuses et à éviter le contact du suc gastrique soit avec le tissu celluleux sous-muqueux,soit avec le second plan de sutures. Gette première fermeture, si elle est bien faite, est hermétique. '

(1) Deutsche Zeill f.'-Chir., 1882, t. XVII, p. 93. (Cité par Jonnesco, Gazette des H6p., n» C3, 30 mai 1891, p. 583.)

(2) Jonnesco. Loco citato.

13) Jonneseo. ioc.- eit.

CHIRURGIE DE i/ESTOMACET DE L'INTESTIN.

La pince est enlevée et on achève en invaginant dans la cavité gastrique la première ligne de réunion et les deux plans séro-musculeux superposés assurent l’affrontement de la séreuse.

Du côté du duodénum, on agit de même, et l’aiguille courbe n’est nécessaire que lorsqu’on opère au voisinage du pancréas.

Nous employons pour les sutures de la soie et de fines aiguilles rondes (n° 8) à chas fendu, de telle sorte qu’il est aisé de substituer en un instant, si la chose est nécessaire, une aiguille courbe à une aiguille droite et réciproquement.

Notre suture, qui se fait très rapidement, est une variété de : surjet fait, de telle sorte , que tous les trois ou quatre -points , le fil est arrêté, en repassant l'aiguille au travers du point précédent.

êutare JiQ3JL

Fig. 29. — Détails de la suture en surjet à points passés; — Au bas et à droite, une partie de la figure grossie : on voit le mode d’arrêt du fil.

Ce procédé de suture, que nous avons employé exclusivement depuis plusieurs années pour l’estomac et l’intestin, nous a donné les meilleurs résultats. La rapidité d’exécution est incomparable; l’affrontement est bien supérieur à celui que donnent les sutures à points séparés, et, à la fin.de l’opération, on ne laisse en saillie dans le péritoine qu’un seul et unique noeud, le nœud terminal, d’ailleurs minuscule. Nous employons ce surjet à points passés pour nos trois plans de suture. .

Faut-il terminer l’opération du côté de l’estomac ou du côté du duodénum? La chose n’a pas d’importance,quand le cancer ne s’étend pas au delà du pylore ; mais, s’il faut suturer le duodénum au voisinage du pancréas, nous conseillons, comme nous l’avons fait dans notre première pylorectomie, combinée à la gastro-entérostomie, de-détacher d’abord la tumeur de l’estomac, de fermer ce dernier, en rejetant la tumeur du côté droit, hors du ventre, entre des compresses stérilisées, puis de réduire momentanément l’estomac, afin d’avoir le champ libre dans la profondeur, du côté du pancréas.

Nous préférons pratiquer la gastro-entérostomie après la fermeture séparée du duodénum et de l'estomac, afin d’éviter, àü cours de la su-

56 CHIRURGIE DE L’ESTOMAC ET DE L’iNTESTIN.

ture stomacale, du côté de l’anastomose gastro-jéjunale que 1 on pourrait avoir faite en premier lieu, des tiraillements susceptibles d en compromettre la réussite.

3° GASTRO-ENTÉROSTOMIE.

La gastro-entérostomie peut se faire par deux procédés. Nous né mentionnons en effet que pour mémoire Vanastomose gastro-duodénale pratiquée une fois par le D P Péan, cette opération étant demeurée isolée et devenant d’ailleurs impraticable pour peu que la tumeur pylorique ait plus de 8 centimètres d’étendué. Le premier procédé, celui de Wœlfler (1881) (1), consiste à aboucher l’estomac et le jéjunum au-devant Au colon transverse; le deuxième, celui de Von Hacker (1885) (2) consiste à faire l’anastomose à la face postérieure de l'estomac, au travers d’une boutonnière longitudinale du méso-côlon transverse.

Nous dénommerons ces deux procédés :

1° Gastro-entérostomie anté-colique ou antérieure ;

2° Gastro-entérostomie , rétro-colique ou postérieure n’ayant en vhè que le côlon transverse, que l’on a accusé de produire, par suite de sès changements de volume, des tiraillements dans la ligne de suture.

Nous avons fait quatre fois la gastro-entérostomie (2 fois après la pylorectomie). Sur ces 4 cas, nous avons pratiqué 3 fois la gastroentérostomie anté-colique, 1 fois la gastro-entérostomie rétro-colique.

a) G. postérieure. — Ce dernier procédé est préférable, cela n’est pas douteux. La première anse du jéjunum, que l’on a parfois quelque peine à reconnaître, est attirée au contact de la face postérieure de l’estomac préalablement détachée du côlon transverse, au travers d’une boutonnière longitudinale faite sur le méso-côlon transverse. Le jéjunum est appliqué à la face postérieure de l’estomac; puis l’ouverture est faite de façon à ce que pour l’estomac elle soit parallèle à ses vaisseaux principaux et pour l’intestin longitudinale. On évite ainsi pour l’estomac l’application de nombreuses ligatures et on ne risque pas de compromettre la vitalité de ses parois.

La réunion est faite comme nous l’avons indiqué à propos de notre première opération : Deux plans de suture, hémi-circulaires, placés de l’estomac à l’intestin, réunissent les deux: séreuses. Les extrémités des

(1) Guinard. — Tr. clin, du cancer de l’estomac, p. 283.

(2) Von Hacker. — Cent. f. Chir., sup. au n” 24, loc. cil.

CHIRURGIE DE L’INTESTIN ET DE i/iNTESTIN. 57

fils, arrêtées par des nœuds, sont maintenues entre 4 pinces ù forcipressure. Application des pinces-à pression élastique, pour éviter l’issue du contenu de l’estomac et de l’intestin. Section transversale de l’estomac, et longitudinale de l’intestin, à 5 millimètres en avant du deuxième surjet séro-musculeux, sur une longueur de 3 à 4 centimètres. Désinfection de la muqueuse et des lèvres de l’incision. Suture circulaire en surjet réunissant les muqueuses gastrique et jéjunale. Ablation des pinces. Achèvement dés 2 plans séro-musculeux primitivement exécutés dans leur moitié postérieure et dont les points extrêmes sont respectivement indiqués par les anses des fils correspondants. Les deux plans séro-musculeux antérieurs doivent, pour plus de sûreté, empiéter de quelques millimètres sur les deux plans postérieurs.

Le jéjunum est alors attiré enbas, de façon que la face postérieure de l’estomac soit en contact avec les lèvres de la boutonnière du méso-côlon, que l’on fixe de l’estomac au pourtour de la suture par 8 ou 10 anses de soie.