B. —— DIAGNOSTIC

Ce que nous venons d’exposer à propos de la symptomatologie de la cholécystite lithiasique fait comprendre la principale difficulté de son diagnostic. En effet, le syndrome abdominal aigu rappelle de très près celui que pourrait déterminer une appendicite et l’hésitation peut être longue si le siège de la douleur est atypique. Bien souvent, le diagnostic d'appendicite aiguë est porté pour des raisons de fréquence, même lorsque la douleur est assez haut située dans l’hémi-abdomen droit; bien des observations mentionnent ce diagnostic clinique, rectifié seulement au cours de l'intervention; tel a été le cas de l’un des malades de CLAVEL, opéré avec le diagnostic d’appendicite sous-hépatique, alors que dans le deuxième cas, l’auteur, tout en pensant à une cholécystite, a maintenu sa présomption en faveur de l’appendicite pour des raisons de fréquence.

La confusion entre la cholécystite lithiasique aiguë et l’appendicite aiguë n’est d’ailleurs pas très grave, puisque l'intervention chirurgicale doit être envisagée dans les deux cas.

À côté de l’appendicite, il faut discuter un certain nombre de cholécystites aiguës non lithiasiques.

La cholécystite typhique apparaît en moyenne vers le troisième septenaire de la maladie; elle est assez rare, mais grave parce que la perforation de la vésicule survient dans près de la moitié des cas.

LT ER RU e

La cholécystite scarlatineuse, fréquente surtout dans les pays anglo-saxons, surviendrait du cinquième au vingt-et-unième jour de la maladie. Les lésions anatomiques en seraient surtout de type œdémateux, avec rétention biliaire et hypertrophie du foie. À côté de la fièvre, des douleurs de’ l’hypocondre, de la leucocytose, qui pourraient en imposer pour une cholécystite calculeuse, on peut constater l'existence d’adénopathies, de tuméfactions articulaires; les autres signes de la scarlatine éviteront l'erreur de diagnostic. Ce serait une complication bénigne, évoluant vers la résolution en une à deux semaines. c

Les compressions par adénopathies des voies biliaires peuvent rester longtemps aseptiques; elles se traduisent dans ce cas par une simple distension de la vésicule; la ponction de l’hydrocholécyste (FÈVRE) peut suffire pour prévenir l'infection.

Des helminthiases peuvent créer un tableau clinique voisin de celui de la cholécystite; parmi elles, il faut citer avant tout l’ascaridiose. Les parasites agissent par un double mécanisme, en apportant un obstacle à l’écoulement de la bile et en déterminant l'infection de la vésicule biliaire par la flore intestinale. Les signes cliniques se superposent point par point à ceux de la cholécystite lithiasique aiguë; il importe de faire la preuve de l’helminthiase par l'examen des selles et par la recherche de l’éosinophilie sanguine. De toute façon, une cholécystite de ce type devient très rapidement lithiasique, la stase et l’infection créant un terrain très favorable à la formation des calculs.

Des cholécystites « non lithiasiques et non lyphiques » ont été décrites par HOLBROOK et par TAVERNIER. Elles se traduisent par les mêmes signes cliniques que les cholécystites calculeuses et l'absence de lithiase ne peut être constatée qu’à l'intervention.

\ À Ci opree

A côté de ces cholécystites non lithiasiques, il faut discuter certaines manifestations de la lifhiase simple, qui, par leur allure clinique, peuvent en imposer pour une cholécystite. Lorsqu'on assiste, chez un enfant soupçonné ou reconnu lithiasique, à une crise vésiculaire, il peut être très difficile de savoir s’il s’agit d’une mise en tension de la vésicule, d’une coiique hépatique ou d’une cholécystite surajoutée. En effet, la lithiase aseptique peut donner un tableau très grave, avec nausées, vomissements, douleur intense et fièvre. Les signes qui peuvent, dans une certaine mesure, aider au diagnostic, sont l’absence de contracture nette et l’absence de leucocytose. Anatomiquement, cette forme de lithiase correspond soit à des lésions fibreuses, soit au contraire à une distension aiguë, sans lésions inflammatoires très évolutives.

L’ictère hémolytique enfin peut simuler dans certains cas une cholécystite lithiasique. En effet, la maladie hémolytique de l’enfant s'accompagne souvent de crises abdominales aiguës, de type vésiculaire et la vési- -cule de ces malades contient des calculs; mais l’élément infectieux fait défaut.

Les autres symptômes d’ictère hémolytique évitent la confusion avec une cholécystite aiguë; l'intervention sur la vésicule peut d’ailleurs être envisagée au moment de la splénectomie.

En somme, le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique repose avant tout sur les signes d'atteinte péritonéale et sur les signes d'infection; la douleur, la contracture, la polynucléose en sont les éléments. La localisation, les antécédents, l'examen radiologique éviteront la confusion avec les syndromes non lithiasiques, l’examen général, la recherche des parasites intestinaux, celle avec les lésions vésiculaires autres que la cholécystite aiguë.

dute net Le

ne

Nous avons suffisamment insisté sur la difficulté du diagnostic avec l’appendicite pour ne pas avoir à y revenir. | |