LA FRÉQUENCE DE LA LITHIASE BILIAIRE EN FONCTION. DE L'AGE

KEeLLog POTTER POTTER CLAVEL Age (1923) (1928) (1938) (1946) 0-1 16. - 59 32 OU 1H AS 26 A0, 11 5-10 3 59 50 : 24 10-15 20 84 52 43

La lithiase biliaire du nourrisson ne donne pas lieu

à des manifestations de cholécystite cliniquement recon-

naissables. Rapidement mortelle, elle ne s'accompagne

pas de manifestations vésiculaires caractérisées. Très

rare jusqu’à l’âge de cinq ans, la cholécystite calcu-

leuse existe surtout à partir de la dixième année de là vie.

La répartition des cas suivant le sexe est intéressante à considérer. La prédominance de la cholécystite de l’adulte dans le sexe femelle est trop connue pour que nous y insistions; on compte généralement un homme pour quatre femmes. Les statistiques sont assez contradictoires à première vue, mais lorsqu'on tient compte de l’âge, on s'aperçoit que le maximum de fréquence suivant le sexe varie avec l’âge des malades. Les données de CLAVEL et DUMAS sont particulièrement significatives à cet égard (tableau IT).

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La Oo ton de garçons est donc plus forte jusqu’à l’âge de dix ans, mais, à la veille de la puberté, DR le nombre des cas observés chez des fillettes augmente AR ue très notablement. Or, on admet généralement, à la suite | LEON de FIBIGER, que la prédominance de la femme en matière de lithiase biliaire commence à se manifester à partir de l’âge de la puerpéralité, c'est-à-dire à partir de vingt ans; en réalité, cette limite semble devoir être reculée à la veille de la puberté, comme le font remarquer CLa VEL et DUMAS.

Le sexe intervient certes, nous venons de le montrer, dans l’étiologie de la Jithiase infantile; il ne semble par contre pas avoir de répercussions quant à l’apparition de la cholécystite aiguë, qui surviendrait avec une fréquence égale dans les deux sexes.

En somme, la lithiase biliaire chez l'enfant connaît deux périodes de fréquence maxima, la première année de la vie et l'approche de la puberté; la cholécystite aiguë ne‘ s’observe guère avant cinq ans. Au-dessous de dix ans, ce sont les garcons qui fournissent le con- tingent le plus élevé de lithiase biliaire; au-dessus de #4 cet âge ce sont au contraire les filles. Cette prédomi- \ nance du sexe femelle est moins sensible lorsqu'on envisage la cholécystite calculeuse aiguë que lorsqu'on s'adresse aux cas chroniques.

La question des causes prédisposantes est longuement discutée par divers auteurs, en particulier par POTTER, par NATHORST, par CLAVEL et Dumas. Voici les conclusions de ces derniers auteurs

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a fièvre typhoïîde, dont on nie actuellement le, ‘

rôle favorisant dans la lithiase de l’adulte, ne semble pas en cause; elle n’existe que dans 4 p. 100 des cas;

— Ja scarlatine semble jouer également un rôle effacé; le pourcentage de malades ayant des antécédents de cet ordre n’atteint pas 4 p. 100 des cas de lithiase infantile;

— la grippe, la pheumonie, les affections des voies aériennes supérieures peuvent évidemment avoir un. retentissement abdominal chez l’enfant; cependant, des antécédents de cet ordre ne sont pas d’une fréquence particülière ; |

— les affections gastro-intestinales pourraient jouer un rôle étiologique important; ALBU a d’ailleurs invoqué une colibacillose à l’origine de la lithiase biliaire infantile. En réalité, des antécédents précis de cet ordre sont assez rares, mais beaucoup d'observations mentionnent l’existence de troubles abdominaux plus ou moins nets et précédant parfois de plusieurs années l’apparition de la cholécystite:

— les parasitoses intestinales, en particulier la lambliase pourraient jouer un rôle; la pénétration des parasites dans les voies biliaires, bien connue pour les ascaris, créerait des calculs;

— l’appendicite est considérée par les auteurs anglosaxons comme un facteur étiologique des plus important; la coexistence d’une cholécystite et de lésions appendiculaires est en effet très fréquente, mais il peut être difficile d'apprécier où se trouve le point de départ du processus ;

— l’hérédité, invoquée par MELCHIOR, le traumalisme ne peuvent être incriminés qu’exceptionnellement.

La bolécyatite aiguë de l'enfant se traduit par des signes qui diffèrent assez peu de ceux que l’on observé chez l’adulte. Son diagnostic peut être difficile, difficile aussi le choix du traitement approprié. Nous envisagerons successivement la symptomatologie, le Die tic, REMOHON et le pronostic. ; X

A. — SYMPTOMATOLOGIE.

en

D'une manière générale, le début de l'affection se

fait brusquement, par un syndrome abdominal aigu.

Ce début clinique peut répondre au début réel de la cholécystite, qüi a été précédée alors d’une phase silencieuse de lithiase non infectée. D’autres fois, l’interrogatoire de l'enfant ou de son entourage permet de reconstituer un passé abdominal souvent fruste, mais assez net pour être retenu. Il s’agit tantôt de troubles digestifs, tels que l'alternance de constipation et de diarrhée, des nausées, les vomissements, les éructations, l’anorexie, tantôt de douleurs à type de coliques abdominales sans localisation précise, plus rarement à type de colique hépatique ou de crise ulcéreuse. L’ictère est rare chez ces enfants.

Les troubles mentionnés ci-dessus évoluent de façon essentiellement capricieuse, par crises dont la durée est variable et qui sont entrecoupées par des périodes de fonctionnement digestif parfait plus ou moins longues.

La durée totale de cette période prodromique peut atteindre plusieurs années.

Il est évidemment très difficile de donner une interprétation physio-pathologique de ces troubles. Certains auteurs pensent qu’ils traduisent une lithiase aseptique et que le début clinique correspond à l'infection de cette lithiase. Pour d'autres au contraire, les troubles du début seraient la traduction d’une infection qui préparerait le terrain, les manifestations aiguës ne se produisant que lorsque la lithiase, développée à la faveur de l'infection, aurait atteint une certaine importance.

Quoi qu’il en soit, la cholécystite aiguë se manifeste brutalement par un syndrome abdominal grave.

La douleur est le signe majeur. Subite, brutale et violente avec des paroxysmes, à type de colique, c’est elle qui amène l'enfant à l'hôpital. Son maximum siège le plus souvent à droite, tantôt dans l’hypochondre, tantôt au voisinage de l’épigastre, plus rarement dans la région juxta-ombilicale. L’irradiation scapulaire est rare; par contre on peut observer assez souvent une irradiation descendante, voir un vrai point douloureux appendiculaire et on conçoit les difficultés du diagnostic clinique dans ce dernier cas.

Cette douleur s'accompagne d’un état nauséeux et d’éructations; les vomissements sont plus rares que chez l'adulte. Certaines observations signalent de la constipation, parfois même un certain arrêt des matières et des gaz.

L'examen oriente vers l’hypothèse d’un syndrome abdominal aigu.

En effet, l’état général est bon, mais l'enfant se plaint continuellement; il est tantôt agité, tantôt au contraire abattu, sans qu’on puisse parler d’un véritable état de shock. Une teinte subictérique ou ictérique des téguments est rare. Dans certains cas le petit malade est recroquevillé sur lui-même.

« ; L'’abdomen est météorisé dans la plupart des cas et la palpation indique l’existence d’une contracture. Cette contracture est plus ou moins accentuée, pouvant aller de la simple défense musculaire au « ventre de bois ». Elle siège à droite, tantôt dans l’hypochondre, tantôt dans la région péri-ombilicale ou dans la fosse iliaque.

L’exploration de l’abdomen par le palper profond est en général difficile. On peut néanmoins arriver à localiser le maximum de la douleur provoquée par le palper. Ce maximum siège en général au niveau de l’hypochondre droit; dans d’autres cas l’hypochondre droit : et la fosse iliaque droite sont également douloureux et d’autres fois le maximum douloureux est localisé très nettement à la fosse iliaque. On conçoit les difficultés du diagnostic différentiel auxquelles aboutit cette localisation atypique de la douleur.

La température oscille généralement entre 38° et 39°; elle est parfois plus élevée et peut atteindre 40°.

Le pouls est nettement accéléré; il oscille autour de

L'examen du sang montre une certaine leucocytose ; dans la majorité des cas le nombre des globules blancs va de 10.000 à 20.000 au mm; la formule leucocytaire montre qu'il s’agit d’une polynucléose neutrophile, le pourcentage de ces éléments atteignant 80-90 p. 100. Des chiffres plus élevés sont rapportés dans quelques observations.

On a signalé la présence de pigments biliaires et d’urobiline dans les urines.

En somme, les signes de la cholécystite aiguë de l'enfant se rapprochent de ceux qu’on a décrit chez l’adulte; cependant, la localisation de la douleur est souvent atypique et les. antécédents sont loin d’être aussi explicites. L'examen clinique laisse souvent persister

4 Si

des hésitations entre le diagnostic de cholécystite et celui d’appendicite. Dans l’ensemble, la lecture des 3 observations montre l’absence de tout parallélisme entre. LS la gravité des signes cliniques et la gravité de l’état à anatomique; telle cholécystite catarrhale se traduit par

des symptômes extrêmement graves, alors que des cho- x lécystites gangréneuses peuvent aller de pair avec une | symptomatologie moins alarmanté.