ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Avant d'envisager les lésions de la ‘vésicule biliaire et des organes voisins, il nous faut donner quelques précisions sur les particularités des calculs vésiculaires rencontrés chez l'enfant.
Les oil sont en nombre éminemment variable; cependant on en a dénombré rarement plus de cinquante. Dans l’ensemble, les calculs solitaires sont assez fréquents au-dessous de‘dix ans.
Leur taille, très variable, #a de la grosseur d’un chénevis à celle d’une noisette; on trouve assez souvent des conglomérats; ceux-ci peuvent être constitués d'éléments égaux entre eux où d’un gros calcul autour duquel s'accumulent de petits concrétions.
Certains calculs sont mous, d’autres friables, d’autres durs.
Leur nature chimique est variable. ALBU, ROVIRALTA, STOELZER ont rencontré des calculs de cholestérine pure, GuEwoLr, MELCHIOR des calculs mixtes, MONTGOMERY des calculs caléaires. Dans quelques cas il s’agit de calculs uniquement pigmentaires. Cette dernière éventualité paraît plus fréquente au cours de la première année de la vie.
La pbsition des calculs est variable suivant l’âge du malade. Avant un an, les calculs se localisent avec une fréquence à-peu près égale dans la vésicule et dans les voies biliaires. Au cours de la deuxième enfance par
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contre la lithiase vésiculaire isolée est très fréquente. CLAVEL et DUMAS estiment la fréquence de la lithiase du cystique à 18 p. 100, celle du cholédoque à 13,3 p, 100, la lithiase vésiculaire à 79,7 p. 100. Chez l’adulte, les proportions respectives sont assez différentes. WaAL- TER, en se basant sur la statistique de ROLLESTONE et Mac No, compte 63 p. 100 de lithiase de cystique, 22,4 p. 100 de lithiase du cholédoque, 6 p. 100 de lithiase vésiculaire isolée.
Il faut noter d’ailleurs que la migration des calculs dans les voies biliaires est d’autant plus fréquentes que l'enfant est plus âgé.
L'état anatomique de la vésicule ne présente pas de particularité liée à l’âge.
A l'intervention, la vésicule apparaît gonflée, tendue, congestionnée; sa taille va de celle d’une prune à celle d’un citron. Ses parois sont épaissies, œdématiées. La séreuse est congestive; elle est souvent recouverte d’un enduit clair ou louche; des adhérences peuvent exister, mais elles sont le plus souvent discrètes.
L'examen histologique permet de distinguer, comme chez l’adulte, les divers types de cholécystite :
— cholécystite catarrhale, avec des parois vésiculaires épaissies, infiltrées de cellules rondes et parfois fibreuses, parsemées de foyers inflammatoires à des stades divers de leur évolution, muqueuse marquée parfois d’érosions dûes aux -calculs, bile épaisse, noirâtre ou contenu simplement muqueux:;
— cholécystite suppurée, les parois vésiculaires portant les traces d’un état inflammatoire plus marqué, avec par places, des zones de nécrose; le contenu vésiculaire est purulent;
— cholécystite gangréneuse, la paroi présentant des zones de sphacèle plus ou moins étendues.
La réaction péritonéale a déjà été mentionnée.
Le foie est hypertrophié, congestionné dans certains cas, pâle dans d’autres cas. L'examen histologique montre des lésions d’hépatite plus ou moins intense, lésions qui peuvent exister en dehors de toute atteinte du cholédoque et dans les cas aigus aussi bien que dans les formes subaiguës.
L’hépatomégalie est particulièrement importante au cours de la lithiase du nourrisson. |
L'appendice est très souvent altéré au cours de la cholécystite lithiasique aiguë des enfants. Il s’agit en général d’une atteinte discrète, de lésions chroniques légères, avec quelques adhérences, plus rarement d’une véritable appendicite aiguë ou subaiguë.
Il peut être assez malaisé de préciser l’âge-exact des lésions appendiculaires. On les rencontre le plus souvent dans les formes chroniques, ayant des antécédents plus ou moins anciens, mais ce n’est pas une règle absolue et nous avons envidagé les difficultés diagnostiques qui découlent de cette atteinte appendiculaire associée.
PATHOGENIE
Les théories classiques qui tendent à expliquer la génèse de la lithiase biliaire en général (théorie infectieuse, théorie stasique, théorie humorale) et les compléments apportés par les travaux récents (vésicule fraise, rôle de la mucine et du mucus, colloïdes anti-précipitants) ‘sont trop connus pour être rapportés ici; aussi, nous contenterons-nous d’exposer les particularités pathogéniques liées à d'âge. des malades que nous envisageons dans le présent travail.
La lithiase des nourrissons est nécessairement congénitale dans un certain nombre de cas. On l’attribue en général à une malformation des voies biliaires; la stase en serait la seule pathogénie et il est éffectivement difficile de faire intervenir une étiologie infectieuse à cet âge.
Cette interprétation rend compte des cas où des calculs de stase aboutissent à l’ictère grave mortel, mais il existe à côté d’eux des micro-calculs pigmentaires, trouvés fortuitement et qui reléveraient plutôt dgne étiologie hépatique. On a voulu les mettre en rapport avec l’hémolyse consécutive à l’érythrémie de la naissance, ce qui consiste à les rapprocher de la lithiase de l’ictère hémolytique.
Chez l'enfant de un à quinze ans, les conditions pathogéniques sont comparables à celles de l'adulte.
La durée longue de l’évolution, s’étageant sur cinq ans et plus dans certaiñs cas, autorise l'hypothèse de
micro-calculs de la première enfance, ayant augmenté très lentement de volume, Mais cette éventualité ne saurait être considérée comme très fréquente. En effet, la lithiase de la première année est très généralement mortelle et la fréquence de la lithiase subit un minimum très net entre un et cinq ans.
On est donc amené à considérer la lithiase de la deuxième enfance comme acquise dans la plupart des cas; toutes les théories pathogéniques ont été invoquées et chacune d'elles a ses partisans convaincus.
La fréquence des lésions appendiculaires associées incite à faire jouer un certain rôle à l'infection intestinale chronique.
La prédominance dans le sexe femelle commence à se manifester à partir de la puberté; il est très difficile de donner une explication de ce phénomène, d’autant qu'il se manifeste nettement à une époque de la vie où l’activité ovarienne ne fait que commencer.
