CHAPITRE VII

Résultats des injections.

Afin d'aborder le nerf optique nous avons chaque fois enlevé la calotte cranienne et le plafond de l'orbite. Ce travail est facilité chez les enfants par l’état mi-cartilagineux du crâne, et on peut à la rigueur, pour cela, se servir presque uniquement d’une paire de forts ciseaux. Pour les crânes plus ossifiés, il faudra évidemment avoir recours à la gouge et au maillet. Au niveau du trou optique on fera attention de ne pratiquer aucune déchirure, et le mieux, si on craint de léser le nerf, est de ne pas y toucher tout en pratiquant l’ablation de la voûte orbitaire en avant de lui. Rapidement le nerf est ensuite isolé, et le globe fixé en avant. Sous un filet d’eau qui coule continuellement sur la région où l’on opère, on enfonce l'aiguille dans le nerf de 5 à 10 millimètres en arrière du bulbe, la pointe obliquement dirigée en arrière. Sur des sujets très frais le liquide a beaucoup de mal à passer; on doit élever considérablement la pression et attendre assez longtemps. Malgré cela, il est très rare de voir le liquide

bleu diffuser bien loin. Sur les 20 nerfs optiques que

nous avons utilisés, nous n’avons dans ces conditions jamais pu atteindre le trou optique. Au contraire, sur des sujets un peu moins frais, les circonstances sont tout autres. En moins de dix minutes, sous une pression moyenne, on voit la masse de Gerota progresser, franchir le trou optique et gagner le chiasma. Quatre fois nous avons même obtenu son passage jusqu’à la moitié de la bandelette du même côté, mais à ce moment le liquide venait sourdre au dehors.

Les nerfs optiques intra-craniens ainsi traités sont franchement bleus, mais nous n’avons jamais pu obtenir l’imprégnation complète du chiasma. Il semble qu’à ce niveau le liquide suive plus volontiers un espace qu'il décolle sous la pie-mère sur les bords du chiasma à l'endroit où il existe des fibres homolatérales. Jamais nous n’avons vu l'injection avoir des velléités de diffuser du côté de la bandelette opposée suivant les fibres nerveuses croisées. Ce fait doit être dû à la configuration de la névroglie du chiasma. Quoi qu'il en soit, aussitôt l'aiguille retirée, ces nerfs avec le globe et la substance cérébrale attenante au chiasma étaient plongés dans du formol et plus tard inclus dans la celloïdine, de préférence à la paraffine, l'expérience nous ayant démontré que le bleu de Prusse fixé n’était plus dissous par l'éther.

Voici les résultats de l'examen de ces coupes :

Si nous examinons la portion rétrobulbaire et interstitielle de nerfs optiques ainsi injectés nous arrivons à obtenir avec facilité les figures bien connues et repro-

duites partout d’Axel Key et Retzius. Cependant ces

auteurs ont manifestement schématisé leurs dessins.

Sur des coupes longitudinales de telles préparations

nous devons examiner :

1° La façon dont se comporte l'injection vis-à-vis des gaines du nerf optique ; 4

2 La manière dont la masse de Gerota s’est disposée ‘parmi les faisceaux du nerf;

3° L’état de la gaine vasculaire des vaisseaux centraux.

a) En ce qui concerne les enveloppes du tronc optique nous n’avons fait aucune tentative bien spéciale. Les expériences anatomiques anciennes de Knies, auxquelles avaient succédé les méthodes physiologiques plus rationnelles nous en ont dispensé. Nous avons cependant fait quelques essais sur le lapin. La description de liquides passant par les gaines périvasculaires des vaisseaux centraux jusqu’à l’espace intervaginal et sus-vaginal nous avait incité à quelques expériences sur cet animal. Or, nous n’avons jamais pu isoler l’espace épidural ou sus-vaginal de Schwalbe. Lorsque la pointe de la canule de verre ne pénètre pas dans la dure-mère le liquide bleu diffuse rapidement de tous côtés et cela avec une pression infime.

Lorsque l'injection était poussée dans la gaine duremérienne, le liquide passait aussitôt et avec une facilité extrême par le trou optique et allait baigner la face inférieure du chiasma, parfois même repénétrer dans l’espace sous-arachnoïdien du nerf opposé en minime

quantité. Ces faits ne diffèrent en aucune façon de

ceux obtenus déjà de longue date. Leur intérêt est insignifiant.

En ce qui concerne l’endroit de l’entrée des vaisseaux centraux, nous avons punousrendre compte par des coupes que jamais la masse de Gerota n'avait de velléité de pénétrer dans le nerf à la faveur de la gaine périvasculaire.

Sur des cadaves frais de nouveau-nés le résultat est identique sauf que le liquide a plus de peine pour pénétrer dans le crâne. Bien que n’ayant jamais spécialement injecté les espaces des gaines de l'enfant nous avons cependant pu les remplir, en pratiquant des piqûres dans le tissu interstitiel du nerf. La masse de Gerota, si fluide, diffusait en effet au moment où l’aiguille pénétrait (ce qui pouvait être évité), ou mieux au, moment où on la retirait (ce qui était inévitable). Par la blessure faite au nerf il devait refluer également un peu de liquide dans les espaces environnants.

Sur les coupes longitudinales, on voit les deux espaces sus et sous-arachnoïdiens remplis de ia masse bleue. Au niveau de leur terminaison à l'insertion bulbaire, le cul-de-sac est légèrement distendu. Il semble que le sus-arachnoïdien descend un peu plus bas. La plu-

| part du temps on n’observe rien d'autre. L’espace supra-choroïdien estlibre. Cependant sur quinze injections faites sur des nerfs optiques d’enfants nouveaunés nous avons deux fois observé la pénétration du liquide jusqu’à l’espace périchoroïdien. Au demeurant, il était bien difficile de direélequel des deux espaces du sus

ou sous-arachknoïdien se mettait ainsi en communication Magitot | 8

avec le périchoroïdien, les culs-de-sac s'étant fusionnés. Quoi qu’il en soit, on voyait la couleur non pas suivre parallèlement les faisceaux optiques et aller sejeter dans l’espace périchoroïdien au son de la papille, mais bien décrire une courbe ouverte au dehors, et rencontrer enfin la dite fente lymphatique à environ un millimètre du bord papillaireextrême. Très distinctement, les faisceaux conjonctifs de la sclérotique étaient écartés et les taches bleues s’allongeaient suivant la direction des fibres, formant en longueur unetraïnée assez importante ayant à peu près l’épaisseur de la choroïde ellemême.

Des deux côtés la disposition était la même, la course à peu près identique, et l’espace supra-choroïdien injecté sur une très faible distance. Bien que de tels résultats aient été interprétés comme une preuve de communication entre les deux espaces, nous pensons que la dilacération artificielle est seule capable de la produire. La largeur inconstante de la dissociation en est une présomption. Elle est vraisemblablement due à une brusque pression produite accidentellement dans les gaines au moment de l’ablation de l’aiguille du centre du nerf. Le peu d’éloignement séparant le fond des culs-desacet l’espace périchoroïdien, devait aider à la production de l’accident. Quant à expliquer pourquoi, au lieu de suivre la ligne droite, l’injection a décrit au contraire une courbe avant d’atteindre ledit espace ,on peut supposer un point faible de la sclérotique,mais à notre avis ce fait tient surtout à la direction et à la disposition

de ses faisceaux conjonctifs.

b) Pour examiner le tronc 5 nerf lui-même nous pratiquons maintenant successivement des coupes :

1° Au fond de l'orbite ;

2° Au niveau du chiasma ;

3° Au niveau de l'insertion bulbaire.

1° Vers le fond de l'orbite, sur une, coupe transversale nous voyons, ainsi que l’ont décrit Axel Key et Retzius, la masse d'injection occuper sous la pie-mère un espace plus ou moins large envoyant entre les gros faisceaux des prolongements, ce qui lui donne un aspect festonné. Nous n'avons cependant jamais obtenu de dissociation de la pie-mère elle-même, circonstance manifestement due à une fausse route. La masse bleue entoure les faisceaux, parfois pénétrant dans leur intérieur, remplissant les espaces névroglitiques. Ajouions que dans toutes nos coupes ces espaces minces à état normal étaient comime élargis, dilatés par l'injection.

À une certaine distance de l'entrée de l'aiguille, il est extrêmement rare d'obtenir le remplissage complet du nerf optique. On voit alors certaines portions injectées en ilots, toujours plus à la périphérie qu’au centre.Ce fait s’accentue à mesure qu’on approche du chiasma.

Une coupe longitudinale nous montre les faisceaux entourés par le liquide, mais on voit également que les fibres elles-mêmes sont dissociées par l'injection. Des ponts, de véritables anastomoses traversant au-dessus ou au-dessous des fibres font communiquer les traînées colorées entre elles, donnant à ces coupes l’aspect d’un vaste réseau longitudinal.

3° Au niveau du chiasma l'injection est beaucoup plus

capricieuse ; on sent qu'ici le liquide n’a plus pour le guider les fortes charpentes névroglitiques du nerf optique proprement dit. Il paraît s’accumuler en certains endroits, formant là de petits « bleuomes » et dissociant d'autant plus les fibres nerveuses. Généralement, c’est sur le bord externe du chiasma que fuse la couleur. Elle s'étend aussi sous la pie-mère, gagne la bandelette du mème côté. Nous n’avons jamais pu obtenir une injection du centre du chiasma. Constamment la masse de Gerota restait cantonnée autour des fibres de . la région externe, s’accumulant dans les fentes qui les séparent et les dissociant. Quatre fois La couleur pénétra dans la bandelette mais formant là de véritables petits lacs, et finissant par sortir et suinter au dehors. Bien que ce fait puisse paraître un insuccès, nous estimons qu'il présente cependant un intérêt réel, étant donné que la bandelette et le chiasma où cela se produisait étaient continués par un nerf optique présentant lui au contraire l'injection type. Ceci nous montre donc l'influence de la trame conjonctive. Épaisse et abondante dans le nerf, elle bride et canalise l'injection ; faible et de disposition différente au chiasma et dans les bandelettes elle laisse dissocier brutalement les faisceaux qu’elle ne peut plus protéger. ‘

c) En ce qui concerne la portion rétro-bulbaire du nerf optique, sur. une vingtaine d’yeux d'enfants qui nous ont servi, cette région s'est trouvée chaque fois injectée. Au reste, comme nous plantions toujours l'aiguille à

un centimètre environ en arrière du trou optique c’est

donc en partie par un flux rétrograde de la masse de Gerota que celte région du nerfse remplissait. Il est nécessaire d’ajouter que le résultat n’était pas toujours atteint avec un égal succès. Ainsi que nous l’avons déjà dit cela tenant toujours à la force de la pression et surtout à la fraîcheur du sujet. Sur une bonne injection, on voit les faisceaux et beaucoup de fibres nerveuses entourés par la masse colorée, puis au niveau de la lame criblée, l’aspect change. Toutes ces fibres conjonctives émanant de la sclérotique sont environnées elle aussi par le liquide. Il s'ensuit un aspect scalariforme, des radiations transversales qui donnent le dessin de la « laminacribosa ». En deça, du côté de la papille, les fibres nerveuses dépouillées de leur myéline sont séparées l’une de l’autre par de grosses trainées bleues qui les suivent dans la région péripapillaire formant là en effet la figure étoilée dont parlent Schwalbe et Michel. L’injection ne les accompagne cependant jamais bien loin, elle fuse sous la rétine qu’elle décolle, ou pénètre un peu du côté du vitré. Tels sont les résultats que nos injections nous ont donnés, nous procurant les mêmes figures que celles que Schwalbe, Michel, Axel Key décrivent. Doit-on cependant conclure comme eux que les espaces injectés sont de véritables voies lymphatiques ? Nous ne croyons pas qu’on puisse avec les injections résoudre le problème. Sans préjuger en rien de existence vraie ou fausse de ces fenies lymphatiques nous nous bornerons maintenant à faire la critique de cette méthode

anatomique.

Il ne faut pas perdre de vue tout d'abord, que nous avons affaire ici non à des voies canaliculées comme les Iymphatiques qui aboutissent à des ganglions mais à un système d'espaces extrèmement mal définis, absolument dépourvus d’endothélium et invisibles au microscope. Il s'agissait donc de les rendre perceptibles en les remplissant à l’instar de cé que l’on fait pour les capillaires. Pour cela, on commence par piquer au hasard, dilacérant malgré les plus grandes précautions quelques faisceaux nerveux. On fait alors ‘agir la pression. La pression doit être relativement très forte. Schwalbe l’élevait, dit-il, jusqu’à 80 millimètres de mercure ce qui est beaucoup quand on songe qu’il ne se servait pas d’aiguilles particulièrement fines. Bien plus net, est l’aveu d’Axel Key et Retzius. Ces auteurs ne disent-ils pas en effet, en commençant la description des résultats de leurs expériences : « Lorsque la pointe de la canule est parvenue sous la gaine piale chez l’homme, en employantune faible pression on n'obtient pas à proprement parler une injection. Lorsqu'on emploie une pression un peu plus grande, le liquide péné- | tre le long des gaines et se réunissant de tous côtés fait une enveloppe au nerf.

« Cependant, le liquide ne s'éloigne pas de la gaine. Ce n’est que lorsqu'on emploie une pression plus forte que le liquide pénètre. On voit la masse s’élendre entre les faisceaux du nerf et d'insinuer dans les fentes... »

Ainsi donc : pression faible sans résultat aucun ; pression moyenne suivie de diffusion du liquide seu-

lement sous la pie-mère ; enfin, troisième degré : ce

n’est que par une pression très forte que l'injection - commence à pénétrer plus loin.

| Quant à nous, en faisant usage d’une masse plus diffusible que celles de nos prédécesseurs, nous étions en droit d'espérer un passage plus facile. Or, sans recourir à de très fortes pressions, il nous a fallu en nous servant du bock, élever le récipient de 0 m. 50 à 1 mètre. Dans ce cas, on doit, il est vrai, faire un peu aussi la part du diamètre extrêmement fin de nos aiguilles de verre. Malgré cela, la force du jet était incontesta- ble et bien supérieure à celle que nous avons vu utiliser pour l’injection des lymphatiques canaliculées.

Rappelons encore que Knies avait recours à un autre artifice de préparation. Il commençait par sectionner le nerf optique, puis dans l’axe creusait avec une grosse aiguille, un trajet dans lequel il enfonçait ensuite une canule de la dimension d’une aiguille de seringue de Pravaz ordinaire, c’est-à-dire d’un diamètre bien large pour un tel travail. Il donnait ensuite de la pression en envoyant de l'air dans le ballon contenant la masse d'injection et attendait ensuite un temps assez long l'effet produit !

Et maintenant quelles sont les constatations que nous donne l’examen histologique ? Nous voyons des espaces contenant. à l’état normal la névroglie et les cellules conjonetives, soudainement occupés par l'injection. De très étroits qu'ils étaient ils deviennent huit ou neuf fois plus larges. Or, ces espaces contiennent également presque tous, ainsi que nous l’avons décrit dans la pre-

mière partie de ce travail, des capillaires ou des vais-

seaux, véinules ou artérioles. En supposant la -replétion de ce système vasculaire canaliculé comme cela existe normalement sur un sujet vivant ilne resterait en vérité qu’un espace ultra-microscopique que l'injection aurait bien du mal à traverser. Il est malheureusement impossible sur un même sujet de réaliser l’injection double. Il faudrait bien entendu commencer par l'injection, artérielle, attendre que la masse soit solidifiée dans les carillaires. Or on ne peut arriver à ce résultat que par une fixation rapide et énergique et on n’obtiendrait rien ensuite sur un nerf ainsi traité.

Enfin, on doit remarquer encore ce qui se passe au niveau du chiasma. Le beau réseau du nerf optique devient alors incohérent. [l se produit là une véritable dilacération des fibres nerveuses. Bien plus, ces gaines lymphoïdes qui devraient les accompagner sur tout leur trajet, les abandonneraient. Jamais l’injection p’a de velléité de traverser le chiasma. Or s’il est admis maintenant, presque universellement, que les fibres optiques qui s’entrecroisent sont très nombreuses chez l’homme, on devrait voir leurs chemises lymphatiques les accompagner. Au lieu de cela, le liquide reste sur le côté externe. Il entoure bien encore quelques faisceaux, mais, décolle plus volontiers la pie-mère. Enfin dans les bandelettes la fantaisie de l'injection est à soncomble. Dans cette région très éloignée du fond d'entrée de l’aiguille, où lapression doit être par conséquent très affaiblie, on voit de petites suffusions, des bléuomes ponctiformes qui se sont formés au milieu de cette substance déjà

cérébrale et plus pauvre en éléments de soutien.

TRUE - Si l'extrémité centrale du nerf optique nous dévoile certaines particularités de la méthode, son bout périphérique nous fournit aussi d’intéressantes constatations.

D'abord du côté des gaines,la communication accidenteile et manifestement artificielle de l’espace intervaginal et de l’espace supra-choroïdien. Nous avons aussi obtenu quelquefois (5 fois sur 20 cas) cet artifice de préparation. Nous nous en sommes déjà expliqué.

Plus intéressantes sont les considérations que purent

nous suggérer l’aspect de la lame criblée. Sur une bonne

injection en effet, chaque fibre de la « laminacribosa » nous apparaît entourée par le liquide bleu, et, comme elles ont une direction perpendiculaire à l’axe du nerf, il s'ensuit une figure scalariforme dont les échelons sont beaucoup plus rapprochés à cet endroit que par ailleurs. Or si on veut bien admettre que chaque fibre nerveuse possède sa gaine lymphoïde, doit-on également décrire la même formation pour chaque fibre conjonctive ? 5

Ces différentes constatations doivent donc, à notre avis, faire le procès de la méthode brutale des injections anatomiques utilisées dans le but de démontrer l’existence ou l’absence des espaces lymphatiques des nerfs.

Nous pensons donc que le liquide se fraye un chemin dans le tissu névroglique qu'il dissocie. Tant que le tissu conjonctif, très abondant dans le nerf optique, le bride, il suit les faisceaux et les fibres. Maïs quand ces mêmes barrières viennent à manquer ou quand leur

faiblesse est trop grande comme dans le chiasma et les

bandelettes, alors il diffuse irrégulièrement ets’accumule même dans les points particulièrement peu résistants. Enfin, ce qui parait appuyer encore cette opinion c'est l’état de fraicheur du sujet. Nous avons cherché partout dans l’ouvrage d'Axel Key et Retzius et nous n'avons trouvé aucune indication sur les cadavres dont ces auteurs se sont servis. Schwalbe, Michel disent les avoir pris le plus frais possible. Or quel est ce degré de possibilité? Nous savons que, pour les adultes surtout, les règlements européens sont formels et n’autorisent les nécropsies que vingt-quatre heures après la mort. Dans certains pays, comme l’Allemagne, on peut cependant, exceptionnellement, par consentement de la famille, devancer l’heure légale. Malgré cela, chacun sait les variations de la décomposition cadavérique, et tel sujet, mort vingt-quatre heures auparavant sera suivant la température, la maladie dont il est mort, ou très avancé ou très frais. Semblable aléa n'existe pas pour les animaux sur lesquels on peut procéder, alors que leur mort remonte à quelques minutes, à toutes les expériences d'injection désirables. Or dans nos essais personnels et en nous servant d’une pression très moyenne nous n'avons jamais obtenu de résultats soit ‘ sur les chiens soit sur les lapins encore chauds. Au contraire l'injection passait sur des nerfs optiques de chiens morts depuis la veille.

D'autre part, les dix cadavres d’enfants sur lesquels nous avons opéré avec succès étaient presque tous des ! nouveau-nés de zéro à dix jours. Tous étaient décédés

depuis vingt-quatre heures, mais tous n'étaient pas dans

un état de conservation identique. Or l'injection, dans les mêmes conditions de pression, passait indubitablement bien mieux sur ceux dont la fraicheur était moindre. De là à supposer que pour obtenir une réussite certaine on doive laisser le temps au tissu névroglitique de s’altérer il n’y a qu’un pas. Puisqu’il ne s’agit pas ici de canaux lymphatiques proprement dit il ne saurait être question de rappeler que Sappey réalisait ses belles injections au mercure, en se servant de sujets adultes en état de décomposition avancée, car à cela on peut répondre que les travaux récents de Cunéo, Marcille ont au contraire porté sur des cadavres d'enfants nouveau-nés frais en ulilisant la masse de Gerota. Or c’est la même technique que nous avons employée en l’adaptant aux nécessités des voies opti-

ques.