OBSERVATIONS CLINIQUES

OBSERVATION II(Lariboisière 1917 et 1922 : Service de M. FLoraxn et Hôp St. Antoine 1922 : Service de M. le Professeur CHAUFFARD).

Il s’agit‘d'un homme àgé de 23 ans qui a contracté à 13 ans’ la fièvre paludéenne, à la Guadeloupe, son pays natal. Il a eu pendant un an des accès quotidiens qui peu à peu sous l'influence de la quinine, sont devenus plus rares et moins violents. Arrivé en France à l’âge de 17 ans, il présente encore quelques accès de fièvre de plus en plus rares, mais au bout de quelques mois, il entre à Lariboisière dans le service du Docteur Le Gendre pour des douleurs lombo-abdominales. On constale à cette époque que ses urines contiennent © centigr. 50 d’albumine par litre, que sa rate est tellement volumineuse qu’elle occupe la plus grande partie de la cavité abdominale. On le soumet aux injections de quinoforme, puis de cacodylate; on lui fait douze séances de radiothérapie, traitement à la suite duquel sa rate diminue d’un cinquième de-son volume environ. Il sort amélioré suffisamment pour être mobilisé en 1914. Il reste deux mois au front et est envoyé au Mont-Dore dans un hôpital duquel il sort réformé N° 2. En 1916, il contracte Ja syphilis, est traité par des injections de biiodure de mercure, à la suite desquelles il présente, dit-il, de nouveaux accès de fièvre palustre. C’est à ce moment qu'il entre dans le service du Docteur Florand.

L'examen du malade, à son entrée, nous le montre dans un état de cachexie très accentuée, maigreur extrême, essoufflement au moindre mouvement, abdomen énorme très méléorisé, avec ascite légère, rate devenue énorme, ear elle occupe de nouveau la presque totalité de la cavité abdominale, loie très peu augmenté de volume, œdème des membres inférieurs.

A l'examen du thorax, les poumons et le cœur sont normaux, quelques râles fins aux bases, batlements de cœur bien frappés sans souffle. En revanche, au niveau de l’appendice xyphoïde, on entend un souffle continu juxtaposé aux bruits normaux du cœur, souffle très curieux qui fait l’objet de celte présentation. Il est non seulement continu, mais d’une intensité toujours égale, sans reprise, sans redoublement. Son maximum se fait entendre un peu au-dessus de la pointe de l’appendice xyphoïde, mais il se fait entendre moins intense sur une surface assez étendue même dans le dos. Il est aussi intense quand le malade est couché que quand il est debout. Il ressemble surtout au souffle

continu que l’on rencontre dans les anévrismes artério-veineux, mais en diffère par l'absence de lout redoublement. Il ne gêne nullement le malade, et depuis dix-huit mois il n’a subi aucune modification. Au début, il n'existait à ce niveau aucune dilatalion veineuse superficielle. Depuis quelque temps, on constale au niveau de la ligne médiane de l'abdomen, une veine très distendue qui semble sortir d’une ouverture creusée dansla partie inférieure du sternum, un peu au-dessus de la pointe de l'appendice xyphoïde et qui se termine ainsi par une extrémité convexe:

Cette veine se prolonge sur une étendue de 5 à 6 centimètres de longueur, puis disparaît dans la profondeur. À son point de départ, la main perçoit un frémissement continu et c'est à ce niveau que l'on entend le maximum du souffle. On trouve également une autre veine superficielle très dilatée qui part d'un point silué sur la partie médiane immédiatement au-dessous de l'ombilic. Gçette veine descend presque jusqu’à l’arcade pubienne, jusqu'au point où l'on sent l'extrémité inférieure de la rate. À son niveau, la main perçoit un frémissemeñt. Pas de bruit de souffle à l’auscultation. Ajoutons que ce malade a été soumis à un traitement par l'arsénobenzol dès son entrée, qu'après six injeclions à dose croissante, sa rate a diminué, son ascite, son œædème ont disparu, ses accès de fièvre n’ont pas reparu. Il a pu sortir de l'hôpital et reprendre un travail de bureau quolidien. Il revient tous les quatre mois quand son Wassermann est positif, se faire refaire une série d’injections de néo-salvarsan, il s’en trouve toujours très bien. Sa rate est {toujours très volumineuse, mais elle n'occupe plus qu'un liers de l'abdomen environ et ne le gène pas. Son souftie ne s’est jamais el en rien modifié.

Au bout de cinq années, le malade vient à St-Antoine dans le service du professeur Chauffard. Examiné avec la plus “minulieuse attention, il est l’objet d'une communication de MM. Julien Huber, Daniel Routier et Maurice Wolf. Après avoir rappelé brièvement l’observation de M. Florand, présentée à la Sociélé Médicale des Hôpitaux en 1917, voici le résultat de l'examen clinique de ce malade.

Nous retrouvons les mêmes signes, mais à l'endroit où l'on perçoit ce souffie \yphoïdien, on trouve une dilatation veineuse large de 4 centimètres qui s'est constituée lors du séjour du malade dans le service du Docteur Florand, postérieurement à l'apparition du souffle,

Dans la région sous-ombilicale droite, il existe également un paquet variqueux qui relie l'ombilic à l'arcade crurale, En 1917, il n'existait là qu'une veine superficielle très dilatée e qui n'était le siège d'aucun souffle.

Par contre, ces deux régions variqueuses de l'abdomen présentaient alors comme aujourd'hui un frémissement continu, net à la palpation. Les souffles que l'on entend à l'appendice xyphoïde, comme au voisinage de l'arcade cru-

rale, sont continus, sans renforcement systolique, ne disparaissant pas avec la

pression du stéthoscope. À l’appendice xyphoïde, le souffle varie avec la respiration et la toux, et est plus fort à l'expiration.

Par aucune manœuvre, ni locale, ni à distance, on n'arrive à éteindre, nt à diminuer ce souffle dont la propagation est circonférentielle, mais à prédo- minance thoracique plutôt qu'abdominale.

\ KR \aË | ill … Veine

\”superficielle.

Anastomose

avec veine mammaire snlerne

: Paroi Ê antérieure hi | Verne venant pen il du peloton ve/ReUX l rétroxyphoïdien Appendice xyphoide.

Fig. 6. — {Florand; dessin de Tailhefer) : Vue antérieure < du plastron sternal.

L’appendice xyphoïde, enfoncé par rapport au plan costal, a la forme d'une cuillère dout la concavité regarde en avant. Dans ce creux, un carrefour veineux où aboutissent : des veines superficielles, deux veines venant du pelolon veineux rélro-xy= phoïdien, signalé sur la fig-7, deux anastomoses gagnant les veines mammaires internes.

Du pli inguinal, le souffle se propage vers l’ombilie le long de la varicosité:; il cesse complètement à l’arcade crurale.

On arrive à éteindre complètement ce souffle en comprimant l’arcade crurale. En même temps, on note, par celte manœuvre, une lurgescenee plus développée de la varicosilé.

Il n’y a aucune confusion possible entre les foyers de souffle observés et de souffle que l’on perçoit en auscultant la rate. Il est uniquement systolique,

LARGES doux et lointain: de même, en plaçant le pavillon du stéthoscope sur l'arcade fémorale, on entend un souffle systolique rude, qui n'apparait qu'avec une pression convenablement graduée. A l'examen des vaisseaux du cou, aucun souffle vasculaire n’est à noter. Ajoutons que le pouls n’est pas accéléré, que la tension artérielle est basse : 12-8 au Pachon, qu'au cœur, on a noté d'une

facon inconstante un bruit de galop.

Le malade sort de Saint-Antoine, on n'en entend plus parler jusqu’au jour où M. Florand apporte à la Société Médicale des Hôpitaux, les conclusions de son autopsie (Dessin de Tailhe-

fer).

A l’aulopsie pratiquée en Juin 4922, le sujet présentait une circulation veineuse abdominale très développée. 1] existait dans la région xyphoïdienne un très important confluent veineux. L’appendice xyphoïde, situé sur un plan mipostérieur par rapport au plan costal, comme refoulée, présentait sur sa face antérieure une sorte de cupule limitée en bas par la terminaison de l'appendice en crochet recourbé, concave en haut.

A ce confluent, aboutissaient des veines thoraciques superficielles et des veines communiquant en arrière avec les veines mammaires internes et avec un gros peloton veineux situé à la face postérieure de l'appendice xyphoïde.

Ce dernier peloton veineux, du volume d'une noix, était constitué par deux veines issues du confluent antérieur qui cravataient de chaque côté l'appendice. Devenues libres un peu plus loin, et communiquant de place en place, ces veines aboutissaient enfin au sillon antérieur gauche du foie au niveau de la face inférieure où elles ne lardaient pas à se jeter dans la veine ombilicale persistante. Le ligament rond, resté perméable et de gros volume (1 em. 5. environ de diamètre) constiluait une grosse veine étendue de l’ombilic au hile hépatique. 1 ramenait en partie le sang veineux de la paroi abdominale dont le réseau était très développé et le sang veineux du carrefour xyphoïdien ci-dessus décrit. S

De gros paquets variqueux existaient dans la région ombilicale et au-dessous de cette région aboutissant à l'ombilie et sous la veine ombilicale, dans un nouveau paquet variqueux, et de là, directement par des veines plus petites dans la V. O., fait expliquant le souffle à siège para-ombilieal.

Exainen histologique. — Le parenchyme hépatique est traversé de bandes de sclérose très denses, qu'on peut suivre même entre les travées des cellules.

Les trabécules étouffées par la sclérose sont sans arrangement régulier et forment des nappes continues où l’on retrouve des espaces portes et des veines sus-hépatiques, dilatées sans aucune orientation. Les cellules hépatiques paraissent atrophiées, granuleuses et troubles, à noyaux multipliés avec quelques granulalions pigmentaires ocres dans le protoplasma.

La surcharge conjonctive est l'élément le plus frappant dans le parenchyme splénique; celui-ci est encadré dans des (ravées fibreuses épaissies et on trouve soit mêlés dans les ilôts de parenchyme, soil disséminés dans l'épaisseur des

Vaisseaux mammaires,

- les vernes sont très dilatees à droite

Tumeur sus disphreomique adhérant shot bent enff a la face sup du dia - -phragme et dont le

bord sup? remonte au ”

JE cartilage costal. p) ner

Les Veines Mammaires reçorvent 2 veines venant du carrelour verneux situe dans une exca- FR es -valion placée sur la VR Face antérieure de

Diäphragme

= Peloton veineux Parot abdominale antérieure

rétro - xyph oidien

trés volumineux

Veunes sortant de l'abdomen autour de l'ombilic ets'anasto. LT -mosant avec les © veines superhcrelles tres importantes el nombreuses.

Vésicule

: L ugŸ Rond Diamètre 1 CRE

Foie érigné en Las CL?

Fig. 7 — (Florand; dessin de Tailhefer) : Vue postérieure du plastron slernal.

‘ Peloton veineux rétro-xyphoïdien très volumineux (un abricot) et qui se résout à chaque extrémité en deux veines communiquant, d’une part, avec le foie en longeant le ligament rond, dont la perméabilité veineuse est conservée (diamètre du ligament rond, un centimètre et demi); d'autre part, contournant, au milieu des Lissus fibreux, les bords latéraux de l'appendice xyphoïde et allant à un carrefour veineux indiqué

- sur le dessin, puis sur la face antérieure.