LU

épuisé par la contraction et ne peut être renouvelé que par la circulalion; d'autre part, il n'arrive à être utilisé que grâce à l'oxygène qu'apporte le sang. Au bout d'une marche de quelque durée, nous aurons donc une diminution des réserves nutrilives jointe à une accumulation des déchets. La situation est comparable à celle d'un moteur construit pour marcher à un régime donné ; tant que nous n’exigeons de lui que le travail qu'il peut fournir, il répond à tous nos désirs, mais, venons-nous à lui demander un effort supplémentaire sans modifier sa structure ou lui apporter un supplément d'énergie, il s'arrête «il cale ».

Charcot assimile les phénomènes qui surviennent dans la claudicalion intermittente pour obliger le malade à s'arrêter, en particulier la crampe musculaire pouvant aller jusqu’à la raideur, à ceux que l'on observe dans l'expérience de Slénon, après ligalure de l'aorte abdominale. Les faits ne sont cependant pas tout à fait superposables, car, dans l'expérience de Sténon, il s'y surajoute l’anémie des centres nerveux situés au-dessous de la ligature. Peut-être cette rigidité ne fait-elle que traduire la fatigue du muscle en même temps que l'accumulation des déchets de la contraction, en particulier de l'acide lactique. On sait, en effet, qu'une des explications qui ont élé données de la rigidité cadavérique, est la présence d'acide lactique à l’intérieur du muscle. Quant à la douleur, elle s'explique aisément par l'ischémie et aussi par les lésions des nerfs qui accompagnent souvent celles des artères.

La possibilité de reprendre la marche, la cessation de la crampe douloureuse, résultent du repos donné aux muscles qui sont placés à nouveau dans une silualion adaptée au régime circulatoire du membre malade. Le combustible est fourni en quantité suffisante, les déchets sont emportés, le moteur peut repartir, mais il ne fonctionnera que dans la mesure où lui sera débitée l'énergie, et il s'arrêtera de nouveau quelques instants plus tard.

Ainsi s'expliquent les troubles qui donnent au syndrome son caractère propre : l'intermitlence des manifestations pathologiques d'une part, la régularité de leur apparition d'autre part.

Étiologie.

Toutes les causes susceptibles d'apporter un obstacle suffisant à la circulation sanguine dans le membre inférieur sont capables de réaliser la claudication intermittente. Son éliologie se confond donc en parlie avec celle des affections artérielles aiguës ou chroniques. Toutefois, il est évident que les artérites aiguës, par la rapidité de leur évolution, les douleurs très vives qu'elles provoquent, sont peu susceptibles d'amener des troubles de la marche, l'intensité de leurs symplômes ayant pour effet d'immobiliser rapidement les malades. Nous en dirons autant de l'embolie, dont la douleur brusque en coup de fouet, l'évolution rapide vers la gangrène, ne permettent guère aux patients d'offrir dans toute sa pureté le tableau clinique de la claudication intermittente. Nous sommes dont ramené, en définitive, à l'étiologie des artérites chroniques et de l’arlério-sclérose.

Par rapport à la fréquence de cette dernière, la claudication intermittente est une affection rare, cependant des médecins spécialistes comme Heilz ont pu en observer un assez grand nombre de cas, et une étude plus attentive des troubles de la marche chez les vieillards permettrait peut-être de rapporter à ce syndrome des phénomènes morbides mis sur le compte de rhumatisme, de sciatique, etc. (Verger).

Au point de vue du sexe, les hommes sont beaucoup plus fréquemment atteints que les femmes : 7 femmes sur 60 cas (Heitz). Peut-être convient-il à ce sujet de faire la réserve que les femmes étant moins exposées que les hommes, de par la

nature de leurs occupations, à de longues marches, ne sont pas dans les conditions voulues pour présenter les troubles classiques de cette affection. Ce qui semblerait militer en faveur de cetle hypothèse, c'est que les rares fois où des symplômes rappelant la claudication intermitlente ont été observés au membre supérieur, ils se sont manifestés chez des femmes à l'occasion de la couture, ou chez des hommes dont la profession nécessitait des mouvements fréquents et délicats (de Lépinay). Quoi qu'il en soit, les individus frappés le sont en général au delà de l’âge moyen de la vie, entre 40 ou 65 ans. Sur 43 observations que nousavons dépouillées, nous trouvons 8 cas entre 20 et 40 ans el 35 de 40 à 70 ans.

Les auteurs élrangers en particulier ont signalé la fréquence de cette affeclion dans la race juive (Obs. XV, XVI, XVIT). Ce fait est peut-être à rapprocher des constatations failes en ophtalmologie, où l'on observe assez souvent le glaucome chez les Juifs. Quant à l'affection causale, elle doit être cherchée dans tous les processus morbides susceptibles de retentir sur Le système vasculaire. Ce sont en première ligne les intoxications et auto intoxications : saturnisme, alcoolisme, tabagisme, d'une part; diabète, goutte, mal de Bright, d'autre part. Le malade du service du professeur Verger présente une néphrite dans ses antécédents, et c'est la cause la plus plausible à laquelle: on puisse rattacher les accidents de claudicatlion qu'il présente. On a voulu faire du tabac la cause par excellence du syndrome qui nous occupe. Erb va jusqu'à l’incriminer dans 78 p. 100 des cas. Il nous semble qu'il y a là une certaine part d'exagéralion. Quoique Loeper, Lesieur, Boveri, aient pu, dans certains cas, réaliser expérimentalement l'athérome chez les animaux par des injections de nicoline, la proportion de fumeurs qui ne présentent jämais de claudication intermittente est tellement élevée, par rapport à ceux qui en sont alleints, qu'on peut faire des réserves sur l'efficacité de ce facteur. Sur une cinquantaine d'observations, nous en {rouvons à peine sept ou buit où l'abus du tabac (Voir obs. XII, XIV, XV, XVI et XVIT) soit la seule

cause à laquelle on puisse rattacher les phénomènes morbides,

an

etencore dans quelques-unes, comme dans l'observation XIE, de Rénon, a-t-on peut-être accordé une trop grande foi aux dénégations du malade au sujet de la syphilis. Dans ce cas particulier, le malade exerçait une profession qui le mettait en contact journalier avec les habituées d'un bal public.

En seconde ligne viennent les infections et, en particulier, la syphilis, le paludisme et la fièvre typhoïde. Nous avons retrouvé cette dernière chez un malade de Goldflam, quoique, à vrai dire, la typhoïde ait précédé l’éclosion de la claudicalion de si nombreuses années, qu'on peut se demander si son rôle est bien prouvé. Quant à la syphilis, il semble qu’à l'exception de rares auteurs (Déjerine, Verger), on ait eu une tendance exagérée à diminuer son importance. Beaucoup se sont appuyés sur l’inefficacité du traitement spécifique pour écarter la fréquence du facteur syphilis dans l’étiologie. IL nous paraît qu'il y a là une erreur de raisonnement; autant il est légitime de conclure à l'existence d'une affection quand l'épreuve du trailement est positive, autant il est hasardeux de nier d'une manière catégorique sa possibilité quand la médicalion instiluée contre elle n’a pas eu d'effet. Une telle façon de penser conduirait, par exemple, à nier l'origine syphilitique de la paralysie générale, sous prétexte qu'elle n'est que peu ou pas influencée par le mercure ou les arsenicaux. Le fait que le Wassermann est négatif ne suffit pas non plus à écarter toute idée de syphilis, comme l'a fait Léo: Buerger, qui a trouvé celte réaclion absente vingt-neuf fois sur 29 cas, car celle dernière est assez souvent négative à La période lerliaire et la réactivalion n'a pas été faite. Levet, dans sa thèse, en 1894, publiait déjà 4 observations ; depuis, Heilz, Thomas et Levy-Valensi, Pick, Curschmann-ont rapporté des cas où la syphilis était nettement en cause. Si l'efficacité du traitement s'est montrée réelle chez certains malades et absolument nulle chez d’autres, il faut en conclure que les lésions étaient, chez ceux-ci, parvenues à un stade où leur régression n’était plus possible, fait absolument banal quand il s'agit de syphilis (V. Obs. IT à XP).

Telles sont les causes de claudication intermittente qui pour-

raient être qualifiées de générales. À côté, il en est où l'obstacle apporté au courant sanguin s'est développé sur place à l'occasion d'un traumatisme, où une tumeur comprime le lronc artériel principal du membre gênant, dans une notable mesure son irrigation sanguine. Ainsi en était-il du malade qui fit l'objet du premier mémoire de Charcot, en 1858 (Obs. 1); 1l s'agissait d’un anévrysme de l'iliaque primitive, développé à la suite d’une blessure par balle de fusil survenue plusieurs années auparavant et au-dessous duquel l'artère était complètement oblitérée. De même pour un malade dont l'observation est rapportée par Bourgeois (Obs. Il) et qui avait un anévrysme de la poplitée. Dans une troisième observation publiée par Sabourin (Obs. IT), il y avait, au-dessus de l'arcade crurale, un amas de gros ganglions qui comprimait l'arlère iliaque externe. Vaquez a même émis l'idée que l'obstacle créé à la circulation de retour par des varices pourrait, par le ralentissement de la circulation artérielle qui en est la conséquence, provoquer la claudication intermittente. Nous avons trouvé une observalion qui pourrait corroborer cêlte hypothèse; néanmoins, il semble qu'il soit très difficile de faire la part qui revient aux varices elles-mêmes dans l’éclosion de la douleur, d'autant que cetle dernière peut souvent être causée par un début de phlébite.

Eofin, récemment, Babinski et Heilz ont signalé des cas où la ligature de l'artère, fémorale ou poplitée, a causé postérieurement, et pendant de longs mois, la claudication intermittente. Ces derniers cas, en général, évoluent vers la guérison.

IL faut ajouter à tous ces facteurs, comme cause adjuvante, un élément névropathique qui, s'il n'est pas capable à jui seul de créer le syndrome, est susceptible tout de même de l'aggraver dans une notable mesure, comme nous l'avons montré au chapitre précédent, en signalant le rôle du spasme dans la genèse des phénomènes morbides,

Diagnostic.

Diagnostic différentiel.

On n'est exposé à confondre la claudication intermittente qu'avec très peu d’affections, pour peu qu'on procède à un examen altenlif du malade. La névralgie sciatique, la coxalgie, toute la grande classe des rhumatismes, la méralgie paresthésique se distinguent par des caractères qui leur sont propres et sur lesquels il est inutile d'insister.

Il est cependant un syndrome qui mérite de retenir l'attention, car, au point de vue clinique, il a de nombreux points de ressemblance avec celui que nous étudions, nous voulons parler de la claudication intermittente de la moelle décrite par Déjerine vers 1894, sur laquelle il est souvent revenu depuis dans de nombreux articles, ainsi que ses élèves et en particulier Thomas, Hardy, Long. La descriplion donnée de leurs troubles par les malades est la même que dans la claudicalion d'origine arlérielle : la marche n’est possible que pour une distance définie; celle-ci atteinte, des douleurs surviennent dans le membre inférieur et obligent le palient à s'arrêter. Au repos, celui-ci ne souffre pas. L'erreur serait donc possible si l’interrogatoire et l'examen du système nerveux ne venaient apporter les moyens de discrimination entre les deux affections. En effet, on apprend, si on insiste un peu, que depuis quelque temps les mictions du malade sont devenues plus fréquentes, qu'il lui arrive parfois de laisser échapper involontairement quelques gouttes d'urine. Les

Bernardin : 4

RSS NE EE

fonctions génitales peavent être légèrement troublées : érections incomplètes, éjaculations prématurées. Enfin, si nous passons à l'examen des réflexes, ceux-ci se montrent exagérés, il pourra s'y ajouter du clonus de la rotule, de la trépidation épileptoïde du pied et du Babinski. Si ces signes étaient absents au repos, il sera facile de les obtenir au moment de la crise douloureuse. Déjerine conseille en outre d'examiner les pulsations des pédieuses et dés libiales, dont la présence est constante en principe, puisque la lésion causale siège sur les artères de la moelle. Il ne faudra pas trop compter sur celte recherche pour les raisons déjà indiquées : difficulté de cette palpation chez les gens gras, absence de pouls tibial chez des gens indemnes de toute oblitéralion artérielle par suite d'anomalies vasculaires. On emploiera donc l’oscillomètre pour comparer les pressions, surtout l'étendue des oscillations et la valeur de l'indice avec les résultats trouvés au membre supérieur. Pas ou peu de différence, associée aux troubles du système nerveux déjà signalés : claudicalion d'origine médullaire; différence très sensible ou considérable :elaudication d'origine artérielle. L'évolution, enfin, beaucoup plus rapide, et létablissement progressif de la paraplégie spasmodique, si un traitement approprié n'est pas inslitué, viendraient militer en faveur de l'origine médullaire de l'affection.

Il est enfin une autre série de troubles que la guerre a permis d'étudier sur une assez grande échelle, et dont Babinski et Froment ont donné la description en 1916 sous le nom de paralysies d'ordre réflexe. Ces paralysies, associées le plus souvent à des conlraclures, s’accompagnent d'un certain nombre de phénomènes d'ordre sensilif : douleurs spontanées plus ou moins vives, quelque degré d’anesthésie; et d'ordre moteur: exagération de certains réflexes tendineux et de la contractilité idiomusculaire, troubles de la contractilité faradique et galvanique sans réaction de dégénérescence, fnsion anticipée des secousses. Il s’y ajoute enfin des phénomènes vaso-moteurs que Jean Heitz, en collaboration avec les deux auteurs cités plus haut, a particulièrement bien étudiés notamment de l'œdème, de l'exagération

EU

— JD —

de la sécrétion sudorale, de l'hypothermie, une coloration violacée de la peau. On constate enfin parfois l’affaiblissement

- des pulsations au membre touché, d’une manière constante la réduction de l'amplitude des oscillations à l’oscillomètre de Pachon.

On comprendra que ces derniers caractères, qu’on considère habituellement comme symptomatiques d'une lésion artérielle, puissent rendre le médecin hésitant, d'autant plus qu'il s'y ajoute la notion antérieure de traumatisme et qu'il n’est pas toujours facile de savoir s’il y a eu ou non des lésions vasculaires. Dans le cas où ces troubles siègent sur le membre inférieur, un tableau clinique assez voisin de la claudicalion intermittente peut donc être réalisé. IL était, par conséquent, très intéressant de posséder un procédé pratique de différenciation entre les troubles d'origine purement artérielle et ceux qui sont observés dans les paralysies réflexes. L'épreuve du bain chaud, imaginée par Babinski et Heitz, associée à l'oscillométrie, répond pleinement à ce désir. Ces deux auteurs emploient la technique suivante : ils plongent le membre malade et le membre sain dans un bain à 40 degrés pendant dix minutes, puis appliquent l’osciilomètre. Les résultats qu'ils ont obtenus peuvent être résumés ainsi :

1° En cas de paralysie d'ordre réflexe, augmentation de la température du membre malade pouvant persister assez longtemps après l'épreuve, augmentation très nette de l'amplitude des oscillations des deux côlés, mais-particulièrement du côté malade. Leur valeur peut approcher, quelquefois même dépasser, celle qu’elles ont au membre sain, cet accroissement se fait enfin en raison directe de l'hyperthermie provoqué par le bain;

2% En cas d’oblitération artérielle avec ou sans claudicalion

intermittente, le réchauffement du membre malade après le bain est insignifiant. L’amplitude des oscillations ne change pas ou ne s'accroit que dans de très faibles proportions. Pour illustrer ces données, nous empruntons à Babinski et à Heitz, en faisant remarquer qu'ils choisissent comme unité la demi-division du cadran de l'oscillomètre, les exemples suivants :

>. sp

A. Troubles réflexes.

I. — Soldat présentant un membre inférieur cyanosé avec hypothermie; pas de pulsations artérielles. Au Pachon, oscillation de 1 contre 7 à 8 du côté opposé. L'origine traumatique de ces accidents paraissait discutable ; il n'existait aucune paralysie et l'on fut tenté d'admettre l'existence d'une artérite oblitérante, d'autant plus que chez ce soldat la réaction de Wassermann était positive. L'épreuve du bain chaud permit d'écarter cette idée.

Avant le bain. — Oscillations : côté sain, 7 à 8; côté malade, 1.

Après le bain. — Côté sain, 7; côté malade, 14.

Le pied malade se montrait plus chaud que le pied sain et des pulsations pédieuses y apparaissaient.

I. — Troubles réflexes du membre inférieur gauche, suite de blessure de cuisse avec lésion partielle du sciatique. Fe

Avant le bain. — Oscillations : côté sain, 16; côté malade, 3.

Après le bain. — Côté sain, 16; côté malade, 14.

B. Malades atteints de claudication intermittente.

I. — Homme de 39 ans, israélite. Claudication intermittente depuis sept ans.

Avant le bain : Oscillations absentes des deux côtés.

Après le bain : Oscillations restent absentes.

II. Blessé le 9 mai 1915, ligature fémorale; souffre encore de claudicalion intermittente en mars 1918. RDA du bain le 23 octobre

Avant le bain : Côlé sain, 13; côté malade, 4.

Après le bain : Côté sain, 16; côté malade, 4 1/2.

La fin des hostilités a certainement réduit dans de fortes proportions le nombre des cas de paralysie du type Babinski-Froment; néanmoins, ces dernières pouvant êlre réalisées par toute bise accidentelle, on songera toujours à employer, en cas: de doute, l'épreuve du bain chaud associée à l'oscillométrie. Quant au mode d'action, Babinski et Heitz pensent que le bain