INTRODUCTION

L'action du bacille de Koch sur le rein a été l’objet de nombreuses études : la première description d'ensemble des caractères de la tuberculose rénale remonte au Traité des maladies des reins de Rayer, et la relation entre les maladies des organes génito-urinaires et la tuberculose du rein a fait depuis l’objet de nombreuses études de M. Guyon et de ses élèves.

Il est constant que ce microbe peut avoir une double action ; soit directe, par sa présence même au milieu du tissu glandulaire et surtout par les réactions de défense qu'il y détermine, soit indirecte par les produits de sécrétion (toxiques), prenant naissance dans un foyer existant dans un autre organe et qui lors de leur élimination par l’urine peuvent, bien que ne contenant pas un seul bacille léser le rein lors de leur passage.

Quelqu’en soit l’étiologie, la tuberculose rénale est une maladie bien définie, mais il arrive que le diagnostic en est difficile car les symptômes qui lui sont propres peuvent être masqués par une infection secondaire et ce cas se présente fréquemment.

Nous allons maintenant exposer rapidement les caractéristiques permettant d'établir le diagnostic.

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Symptômes : ce sont d’abord des troubles fonctionnels. Le malade présente une polyurie intense rebelle, la pollakiurie est surtout nocturne. Les douleurs, sous forme de pesanteur dans la région lombaire se produisent soit d’une facon continue, soit intermittente ; on constate une cystite intense.

Les urines sont décolorées, parfois troubles ou légèrement troubles, suivant l'intensité de la suppuration ; en conséquence le dépôt sera plus ou moins abondant, il contiendra du pus et des hématies qui d’après M. Fisch ne manquent jamais et dont la présence coïncidant avec celle de leucocytes altérés, bourgeonnants, lobulés, peut constituer, d’après MM. Legueu et Fisch,un précieux élément de diagnostic. Donc ce pus à l'examen bactériologique peut nous révéler la présence du bacille de Koch et le diagnostic est établi, ou son absence et cela n’infime en rien la présomption de tuberculose rénale car il peut se faire qu’il n’y a pas eu d’élimination microbienne lors du prélèvement des échantillons examinés.

Nous venons d'envisager le cas d’une lésion à un seul microbe (B. K.), mais il arrive très fréquemment, que nous nous trouvions en présence, non d’une association microbienne, mais de la coexisteuce de plusieurs micro-organismes, dans le tractus réno-vésical, le bacille coli sera le plus fréquemment rencontré et une contribution à son étude sera le sujet de cette thèse.

Si dans un service organisé comme celui de M. le Professeur Legueu, que nous avons eu l’honneur de suivre péndant quelque temps, nous avons pu constater que malgré les difficultés que ces cas peuvent presenter les moyens dont on dispose peuvent permettre d’établir un diagnostic, il n’en est pas de même dans l’éventualité où ces possibilités nous feraient défaut.

Il arrive qu’à côté d’une suppuration d’origine tuberculeuse dans le parenchyme d’un rein il se surajoute une autre infection, habituellement colibacillaire. La localisation secondaire se fait, soit dans le même rein, en dehors de la lésion bacillaire, soit dans le rein opposé, généralement non tuberculeux. De ce fait, on retrouve la coexistence de ces deux microbes dans l'urine totale (vessie), ou même dans le bassinet qui a servi de réservoir aux deux foyers de suppuration situés du même côté. Dans ce cas, si nous pouvons, au cours d’un examen, rencontrer les deux microbes, la question est tranchée, c’est le plus nocif, le plus virulent qui doit être pris en considération. Pour cela il y aura lieu de ne passe borner à faire un examen microscopique direct sans coloration entre lame et lamelles qui ne pourrait nous montrer autre chose que du colibacille, des leucocytes, des hématies avec ou sans

AD ICE autres éléments cellulaires, mais il sera indispensable de procéder à l'examen du dépôt urinaire (après centrifugation) sur deux lames colorées l'une d’après la méthode de Gram (B. coli), l’autre d'après

la méthode de Ziehl, (B. de Koch).

Lés résultats obtenus peuvent se présénter ainsi:

40 Le bacille coliet le B. K. sont signalés: la question est jugée : tuberculose rénale, chercher la localisation ;

20 Le bacille coli est retrouvé seul.

Le coli bacille peut être le seul agent pathogène constatée dans la pyurie examinée. On ne tiendrait pas compte de l’absence du bacille de Koch si des signes cliniques subsistent, afin de nous mettre sur la voie de rechercher par tous lés autres moyens dont nous disposons pour établir le diagnostic de tuberculose rénale.

Dans le cas où les symptômes qui pourraient nous faire supposer cette tuberculose, font défaut, et quand on né retrouve dans les urines qué du pus ét du côlibacille pouvant expliquer les troubles légers observés, la coexistence de la tuberculose pourra dé ce fait passer inaperçue et sa recherche négligée pendant longtemps.

30 Tout élément microbien fait défaut.

D’après M. Fisch, il peut arriver que la tuberculose rénale et la néphrite produite par le colibacille coexistent, sans toutefois pouvoir déceler le microbe représentant l’une ou l’autre de ces deux affections. Le bacille de Koch, comme dans le cas précédent,

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peut faire défaut, le colibacille à son tour à pu disparaître par suite du traitement, le pus subsistant est alors dit « amicrobien » et sa présence peut être invoquée comme caractéristique de la tuberculose rénale.

M. Fisch observe que dans le cas du bacille de Koch coexistant avec le colibacille on peut observer d’abord dans la vessie le colibacille seul et enfin le bacille de Koch seul ; celui-ci par son action, par ses produits élaborés influence la vitalité du colibacille, il reste seul et parles méthodes habituelles de coloration nous rencontrons du « pus sans microbe », mais les méthodes nous permettront de le déceler. Cet examen devra être pratiqué avec patience car les éléments microbiens sont en général rares.

A ce sujet, il rapporte le cas suivant : une femme atteinte de colibacillose depuis trois ans fut examinée dans le service et l’étude de l’urine montra de nombreux colibacilles et du pus, parmi ces éléments certains leucocytes altérés firent supposer une tuberculose rénale. La recherche du bacille de Koch effectuée préalablement avait été négative, l’examen fonctionnel lui aussi n’apporta aucune preuve décisive de tuberculose.

En conséquence, un traitement par le vaccin fut établi, l’état général et local s’améliora très notablement mais les urines présentaient ercore un trouble, et la malade conservait des irritations vésicales, mais moins fréquentes.

Les urines examinées à ce moment montrèrent

IMAGES que le colibacille avait disparu, aucun microbe recherché par les méthodes habituelles ne fut perceptible, mais par contre, on constata un grand nombre de leucocytes altérés ; la conviction de tuberculose urinaire s’en affermit, en conséquence, après un Ziehl, recherchant avec patience le bacille de Koch, il fut trouvé.

Nous avions seulement ici une présomption de la coexistence de la pyélo-néphrite avec une tuberculose rénale, mais le seul microbe rencontré dans l'urine ne fut d’abord que le coli-bacille et ce n’est qu'après sa disparition que nous avons pu rencontrer le bacille de Koch lors de l’examen microscopique. Dans ce cas, il est possible que le vaccin ait eu part à la disparition du colibacille.

Un cas rapporté par M. Gaume (observ. 8) montre lui aussi que ce n’est qu'après un traitement longtemps poursuivi que le bacille de Koch put être mis en évidence.

Symptômes et moyens de diagnostic.

Les signes de la tub2reulose rénale sont un peu différents, suivant qu’elle est seule ou associée. Dans l’un ou l’autre cas, ils sont souvent bien incertains et ce n'est que par une analyse minutieuse des faits observés qu’on peut arriver à un diagnostic exact.

Ce sont les antécédents, les troubles fonctionnels et l'examen du laboratoire qui,réunis, nous per-

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dt Ne RE mettrons d'établir avec le plus de certitude l’existence de l’affection tuberculeuse.

Si dans les antécédents nous trouvons une tuberculose antérieure (pulmonaire, osseuse, articulaire ou testiculaire), si les troubles fonctionnels sont caractérisés par des urines troubles (pyurie), de la pollakiurie, de la cystite intense et rebelle, nous devons penser immédiatement à la tuberculose rénale qui devra être confirmée et localisée par les examens du laboratoire (examen histo-bactériologique, examen fonctionnel, etc.).

Malgré que le diagnostic soit difficile, quand les symptômes sont rares ou font défaut, notre attention dans le cas de tuberculose rénale, doit se porter sur les urines, lors même qu’on n’y rencontrerait que du pus et du colibacille. En effet, il peut nous arriver d’avoir examiné un malade ne présentant aucun des signes cliniques que nous venons d’énumérer, sauf parfois de la cystite, ce qui peut arriver dans la colibacillose simple et ces malades pourraient nous faire ignorer la tuberculose si nous ne tenions compte de la forme des éléments rencontrés.

Dans l’examen de l'urine, effectué à l’état frais (entre lame et lamelle, sans coloration, ni centrifugation), les éléments rencontrés seront constitués par des leucocytes, des hématies et des microbes, nous noterons tout d’abord avec soin la forme des leucocytes, ceux-ci se présentant habituellement sous une forme arrondie plus ou moins volumineuse,

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brillante, péuvent acquérir une forme irrégulière, bourgeonnante, lobulée, amiboïde ; si en outre on réncontré des hématies déformées,crénelées, anguleuses, il ÿ a tout lieu, suivant MM. Legueuet Fisch, de rechercher la tuberculose rénale, malgré que le malade ne présente aucun signe clinique de cette affection et que le colibacille rencontré au cours de l’examén pourrait faire penser à une colibacillose simple.

Le traitement de la colibacillose considéré en tant que seule existante peut d’après les résultats obtenus nous donner de précieuses indications dans les cas envisagés. En effet :

1° Le résultat obtenu par les moyens thérapeutiques employés donne des résultats favorables : le colibacille disparaît mais le pus est toujours présent dans les urines, avec ses caractères spéciaux (leucocytes altérés,hématies). On ne retrouve aucune autre espèce microbienne (pus amicrobien). « C’est la pyurie amicrobienne franche avec les altérations de ses éléments, c’est la pyurie de la tuberculose et en persistant dans les examens nous finirons par mettre en évidence son agent causal le bacille de Koch » (1).

20'A la suite du même traitement anti-colibacillaire, le bacille de Koch sera retrouvé, l’action exer: cée par le colibacille sur ce dernier n'existant plus. Néanmoins le pus pourra subsister.

1. J. Fisch, Sur l'association microbienne dans l'appareil uri: naire. Journal d’Urologie, septembre 1929.