OBSERVATION
(Service de M. le Professeur Legueu; D" Verliac).
M. H.R..., 23 ans, entre salle Velpeau en septembre 1930 pour des phénomènes de cystite; dans les urines du rein droit, on trouve du pus, du colibacille et du bacille de Koch; on pratique la néphrectomie.
Le rein de dimensions à peu près normales présente un bassinet extra-rénal assez grand qui se continue progressivement avec l’uretère. Sa surface est criblée de dépressions irrégulières, surtout accentuées sur la face antérieure; entre elles font saillie des bosselures de taille inégale.
La coupe du rein montre le pôle inférieur transformé en un kyste bilobé à paroi granuleuse et à contenu clair.
NX, ESS
La muqueuse pyélique est couverte de granulations, ét au fond de tous les petits calices, les pyramides apparaissent ulcérées, l’ulcération étant bordée par un parenchyme blanchâtre. L'examen histologique montre dans le parenchyme rénal deux ordres de lésions :
D'une part, des lésions tuberculeuses jeunes, dont quelques-unes seulement ébauchent une caséification centrale; :
D'autre part, des lésions chroniques sans signature spécifique; foyers de sclérose plus ou moins étendus, au nivéau desquels il y a à la fois sclérose endovasculaire et particulièrement artérielle, sclérose glomérulaire totale ou en évolution et infiltration cellulaire du stroma.
Sur ce vieux fond scléreux se détachent en de nombreux points de jeunes tubercules.
Au niveau des voies excrétrices, les lésions tuberculeuses sont rares et consistent uniquement en tubercules jeunes sous-épithéliaux. À côté de ces lésions, on trouve beaucoup d'infiltration cellulaire de la muqueuse; en un point, on trouve un follicule lymphatique. D’assez nombreux polynucléaires parsèment l’épithélium.
Dès le début le colibacille et le bacille de Koch ont été retrouvés.
Nous rapportons cette observation parce que M. Verliac y a trouvé des éléments de lésions séparées.
OBSERVATION n° 4
(Service de M. le Professeur Legueu; D' Verliac).
M. A; présente dans les urines purulentes de son rein droit du colibacille et du bacille de Koch; il est opéré par M. le Professeur Legueu le 20 février 1930.
Lé rein est de forme large et de dimensions totales
E. Fritsch | s
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sensiblement normales. Sur la surface lisse et qui se décortique bien, on remarque plusieurs petites taches congestives à centre blanc sur la partie externe du pôle inférieur; et, à la partie correspondante du pôle supérieur, une petite saillie. L’uretère est épaissi et dilaté.
La totalité des voies excrétrices est le siège d’une tuberculose ulcéro-caséeuse qui prend dans le grand calice supérieur l’aspect brun de la tuberculose caséo-hypertrophique.
Les pyramides du pôle supérieur sont profondément ulcérées. A la partie moyenne, les ulcérations sont superficielles. Dans le pôle inférieur, les pyramides congestionnées montrent plusieurs petits abcès dont la périphérie est très congestionnée.
L'examen histologique montre deux variétés de lésions irrégulièrement distribuées dans le parenchyme rénal et les voies excrétrices.
Les lésions de l’uretère sont surtout des lésions d’urétérite chronique ancienne avec de minimes lésions tuberculeuses récentes; en effet, si la paroi est très épaisse, c'est par suite de l’épaississement de la sous-muqueuse. Au-dessus d’elle, il n’y a pas d’ulcération. L’épithélium infiltré de leucocytes repose sur un chorion parsemé de lymphocytes en nappes ou en petits amas; aucun de ces amas ne présente au centre de cellules géantes ou de dégénérescence caséeuse.
La muqueuse pyélique est en grande partie exulcérée, avec infection superficielle; mais le chorion est rempli de tubercules en dégénérescence caséeuse centrale pour la plupart, certains avec cellules géantes au centre.
Le parenchyme rénal présente deux ordres de lésions : des lésions d'infection banale et des lésions tuberculeuses. Elles sont très irrégulièrement réparties suivant les points; mais s’il y a des coupes qui ne représentent que des lésions tuberculeuses, il n’en est pas qui ne présentent que des lésions banales. Il en est une particulièrement intéressante parsemée de petites produc-
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tions,de petites néoformations arrondies, entourées d’une zone de congestion, et qui sont les unes des tubercules miliaires avec dégénérescence caséeuse centrale, les autres de petits abcès à polynucléaires, infiltrant tous les éléments rénaux et siégeant de préférence à l'union de la corticale et de la médullaire.
Le bacille de Koch et le colibacille coexistant et mis en évidence, cette observation est rapportée ici pour montrer les deux ordres de lésions.
OBSERVATION n° 5
(Arch. de la Soc. des Sciences Méd. Biol. de Montpellier. Observation) (Truc et P. Rimbaud).
En octobre dernier (1929), l’un de nous est appelé dans le service du Professeur Villard, pour examiner une malade qui se plaignait de douleurs très vives dans la région lombaire gauche. Nous apprenons que cette malade a été hospitalisée dans le service d’ophtalmologie pour hémorragie de la rétine droite avec menace de décollement rétinien. Elle nous raconte que brusquement, le 15 octobre, au milieu de l’après-midi, elle a ressenti une douleur très violente au niveau du rein gauche; cétte douleur s’irradiait vers l’hypocondre et le flanc gauche, mais sans atteindre l’hypogastre. Cette douleur dura très vive pendant une demi-heure, puis s’atténua sans disparaître totalement. La température atteignait le soir 39°5, les urines devenaient troubles; la malade aurait même remarqué un peu de sang dans les urines. Le lendemain, la douleur persista assez vive, mais sans nouvel accès brutal. La malade avait des nausées, les urines étaient très troubles. Dans ses antécédents on ne découvre rien de spécial; cette malade qui n’a jamais eu d’en-
Huet" oue
fants, n’est pas constipée, n’a pas eu d’entérite et à aucun moment n’a présenté des phénomènes de cystite.
A l'examen, nous constatons un aspect général bon; la malade n’est pas amaigrie; elle est vigoureuse et ne rappelle en rien le type d’une bacillaire. A la palpation abdominale on ne trouve qu’un point pyélo-urétéral gauche douloureux avec un peu de défense de la paroi au niveau du flanc gauche. Le rein droit n’est ni perceptible ni douloureux; mais si on explore le rein gauche on constate que le point cysto-lombaire est sensible, même à une pression légère. Les autres appareils fonctionnent bien.
Aucun signe pleuro-pulmonaire ni aucun antécédent bacillaire. L'appareil cireulatoire est normal, la tension est de 15-9; l’appareil digestif semble n’avoir jamais été en caüse. Son système nerveux, à part une irritabilité et une émotivité excessive, paraît être en bon état.
En présence des symptômes suivants : douleurs lombaires, fièvre aiguë, noùüs pensons à une pyélonéphrite aiguë vraisemblablement coli-bacillaire. Nous demandons cependant un examen histo-bactériologique des urines et nous conseillons de faire une injection intraveineuse matin et soir de septicémine en attendant qu’on la fasse passer dans le service d’urologie pour examen complémentaire. Deux jours après elle entre dans le service d’urologie; la fièvre est tombée sous l'influence dé la septicémine.
La malade à continué à avoir des nausées et à ne prendre que fort peu d’aliments. L'examen révèle les points costo-lombaire et pyélo-urétéral gauche légèrement douloureux. Le résultat de l'examen histo-bactériologique des urines totales a donné du pus et du coli-bücille. Nous nous trouvons done en présence d’une pyélonéphrite colibacillaire gauche, mais avant de traiter ld malade par des antiseptiques intestinaux, des lavages du bassinet et dans l'éventualité d’une déficience rénale, nous pratiquons une séparation des urines. La vessie 4
LE tps
une capacité de 206 em*. Les faces antérieures et postérieures sont normales, la région du trigone et des orifices urétéraux paraît saine. Les méats urétéraux droit et gauche, ne présentent aucune particularités pathologiques.
Une sonde urétérale n° 12 monte facilement de chaque côté dans l’uretère jusqu’au bassinet. Le résultat de la séparation est le suivant :
Examen histo-bactériologique.
= KR: D. R. G.
Cellules épithéliales, pas de Pus, bacilles de Koch. Cul-
pus. Culture : quelques ture : quelques colonies bacilles à Gram négatifs. de bacilles à Gram négatifs.
Examen fonctionnel.
Quantité totale … :... 5 cm° & cm° Urécaulire. "2715 pr. 4 10 gr. 3 R. D. R. G Urée, quantité réelle éliminée. ..... 71 mgr. 41 mgr. Ghloruresandiire nue ui une Stern. 6 0 h\gr. 88 Chlorure réels éliminés............. 43 mgr. 23 mgr.
Il existait donc chez cette malade une colibacillurie et une tuberculose rénale gauche ayant entraîné un début de déficience rénale de ce côté.
Comme lors de l’examen des urines totales le laboratoire n’avait constaté que du colibacille, on fit refaire cet examen six jours de suite les urines, étant recueillies aseptiquement le matin au réveil. Ce ne fut qu’à la sixième prise que l’examen des urines totales révéla des bacilles de Koch.
L’azotémie de cette malade nous étonna, car elle était
Para 2%
de 0,13 et la constante de 0,048. Ces chiffres particulièrement bas firent craindre un déséquilibre azoté, mais pensant que la malade était sous alimentée, elle fut mise à un régime azoté léger, et huit jours après, l’azotémie s'élevait à 0,30.
On proposa la néphrectomie à la malade qui accepta.
Le 25 novembre sous anesthésie à l’éther l’intervention fut pratiquée par le Professeur Jeanbrau. L'examen de la pièce montra un rein déformé, de coloration, de dimensions normales.
Il paraissait sain et n’était pas bosselé; il n'existait pas de périnéphrite, à la coupe même aspect. Mais si on examinait attentivement la pièce coupée, on constatait au niveau du calice supérieur la présence d’un tout petit nodule tuberculeux ouvert dans le bassinet.
L'examen histo-bactériologique confirma l'examen microscopique. Les suites furent simples et le malade est en voie de guérison malgré une phlébite qui s’est déclarée le 30 mars et qui a retardé sa sortie de l'hôpital.
L'importance de cette observation est donnée par l’auteur lui-même qui montre que par la persistance de la recherche, le bacille de Koch peut être
très souvent mis en évidence.
OBSERVATION n° 6
(Service de M. le Prof. Legueu).
M. Cav…, 51 ans, entre dans le service le 4 juin 1931. La malade est envoyée par son médecin traitant avec le diagnostic de tuberculose rénale, car depuis trois mois elle présente de la pollakiurie très intense,
Brûlures très vives à la miction.
Urines d'aspect assez normal; elle a présenté une fois une légère hématurie.
ARR MR À - Pas de douleurs lombaires, pas d’antécédents urinaires. Depuis trois mois se plaint de douleurs vésicales caractérisées, mais surtout au moment des mictions. Pollakiurie : toutes les heures, diurnes et nocturnes. Les urines sont troubles.
Pendant un mois elle a été soignée par des lavages de vessie; pas de douleurs rénales.
Au début, quelques filets de sang dans les urines. Amai- grissement de 5 kilos en deux mois.
Antécédents : bronchite, pleurésie il y a 10 ans. Père mort de laryngite tuberculeuse.
A l’examen cystoscopique (8 juin), cystite très marquée du trigone surtout à droite, orifice droit malade déformé; la sonde bute à 4 cent. orifice gauche normal.
Examen histo-bactériologique.
Quelques cellules, pus très Rares cellules, quelques
abondant. : hématies, pas de pus, pas de microbes.
La sonde bute à 4 cm. La sonde va jusqu’en haut.
Examen chimique.
DE VOA NT EN De er 21 AE (GENE MIN RE SEM EN eE 7lst 14 Chorurent/2h50 00 :r 0,16 0,19 Urée au litre SRE ANR 8,56 12,86 Uréesena/2 he je 0,17 0,18
AZOLÉMIONE NAT UNE T Re 0,45
Constante d’Ambard .... 0,119
Le 15 juin, nomb. coli, présence de bacille de Koch. Le 15 juin, opération. Suites opératoires normales.
PP EE PT LRU COR TE sp Li Are M FT 2, to PI ?
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Etant donné les antécédents de la malade et les signes fonctionnels existants, la persistance des examens a permis de déceler le bacille de Koch et
de confirmer le diagnostic.
OBSERVATION n° 7
(Service de M. le Professeur Legueu).
Mile Ban. Juliette, 18 ans.
Entre dans le service de M. le Professeur Legueu le 28 mai; depuis un an elle présente une pollakiurie diurne et nocturne toutes les heures.
Douleurs au niveau de la vessie au moment des mictions. | Les urines sont troubles.
Elle a maigri de deux kilos en deux mois.
Douleurs au niveau du rein gauche.
Examen cystoscopique
Cystite généralisée.
Orifice urétéral gauche : cratériforme.
Orifice droit : environné de bulles d’œdème.
R. D RG Vessie Eau °1/2"Detré AR RER 10 3 11 CL'ÉaurTETeRRR Eee 8,8 139 CL'reN LAS HENTAI 0,088 0,082 UTéB AU ire RAR 19,91 27,48 11,20 Urée en 1/2 heure......... 0,19 0,082 0,12
Le 2 juin 1931.
RAR eV a
Examen histo-bactériologique.
