NOUVEAU PROCÉDÉ DE M. LE PROFESSEUR VERNEUIL

pour l’établissement de l’anus iliaque.

L'opération est divisée en quatre temps, sans compter quelques précautions préliminaires que l’on ne doit pas négliger.

Après avoir rasé et lavé soigneusement la région inguino-pubienne, le chirurgien se place à la gauche du malade. Celui-ci est couché sur le dos les jambes et les cuisses étendues, chloroformé, et dans la résolution, de façon à ce que les parois abdominales soient bien relâchées.

Le chirurgien trace alors sa ligne opératoire. M, Yerneuil, dans sa leçon de la Semaine médicale , et M. Farabeuf, dans la description du procédé, indiquent, comme direction de l'incision, une ligne qui, partant de l’union du tiers externe avec les deux tiers internes de l’arcade de Fallope, se dirigeait vers l’ombilic, c’est-à-dire une ligne un peu plus oblique, mais analogue à la direction de l’artère iliaque externe. M. Yerneuil se proposait ainsi de. couper, perpendiculairement à leur direction, les fibres de l’aponévrose du grand oblique et les fibres musculaires du même muscle. C’est ainsi que nous avons vu opérer M. Yerneuil dans quelques-unes des observations que nous rapportons. On éviterait ainsi

sûrement le rétrécissement ultérieur de l’orifice abdominal, dont serait une cause la boutonnière musculoaponévrotique formée par l’écartement des fibres du muscle.

Mais, et ceci nous n’osons l’affirmer, nous croyons que M. le professeur Verneuil a renoncé à cette direction très oblique de son incision et fait actuellement une incision s’éloignant seulement à angle aigu de l’arcade de Fallope, remontant sur l’abdomen, mais non au point d’être dirigée vers l’ombilic.

L’incision, d’après ce nouveau tracé, partirait de dedans en dehors et du haut en bas du tiers externe de l’arcade de Fallope à trois grands travers de doigt audessus de cette arcade, puis s’abaissant pour arriver obliquement à une distance de travers de doigt au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure, présentant une longueur de 3 à 4 centimètres. Avec cette direction, les fibres de l’aponévrose et du grand oblique sont coupées, sinon transversalement, tout au moins obliquement, si surtout, avec le bistouri, on a soin de les sectionner et non de les écarter. Au-dessous du grand oblique, on incisera le petit oblique avec le bistouri, ou mieux, comme le conseille M. Verneuil, à petits coups avec la pince à disséquer et les ciseaux. Il en sera de même pour le transverse, le fascia transversalis, le tissu cellulo-graisseux, qui le double, et le péritoine que l’on incisera sur la sonde cannelée. Celui-ci sera immédiatement saisi par six pinces, formant couronne, une à chaque extrémité de l’incision de la séreuse, et deux sur chacun des bords. Celles-ci maintiennent l’ouverture péritonéale, et

permettront, en l’empêchant de glisser, de faire facile-

ment la suture péritonéo-intestinale. Avant l’incision du péritoine, il faut faire avec soin l’hémostase par torsion plutôt que par ligature.

Le premier temps est terminé, et cela facilement.

Le deuxième temps consiste dans la découverte et la traction de l’intestin en dehors. Le plus souvent la portion intestinale qui se présente à l’ouverture de l’abdomen est YS iliaque. Il suffit de prendre, avec une pince, l’anse intestinale que l’on voit, de l’attirer et de reconnaître que l’on a bien affaire à YS iliaque. Celui-ci est reconnaissable à ses appendices épiploïques, parfois d’une longueur démesurée; nous citons une observation où ils avaient plus de 4 centimètres et étaient de la grosseur du pouce, au point qu’ils pouvaient donner le change et faire croire que l’on avait affaire au grand épiploon lui-même. Outre les appendices, il est facile de reconnaître, à la surface de l’intestin, les bandes longitudinales qui n’existent que sur YS iliaque.

Ces symptômes ne permettront pas d’hésiter longtemps. Il peut arriver que la première portion qui se présente soit de l’intestin grêle, il faudra peu de temps pour s’en apercevoir et la rentrer dans l’abdomen. Se reportant dès lors plus loin dans le sinus abdominoiliaque on sera toujours sûr de rencontrer la portion d’intestin que l’on cherche,

« Il est plus difficile d’indiquer dans quelles propor- « tions il faut hernier l’S iliaque. Je pense qu’il suffit « de faire saillir au dehors les trois quarts de l’anse in- « testinale, le bout restant qui correspond au méso-côlon

« servira à constituer l’éperon. On attire donc douce- « ment l’intestin jusqu’à ce qu’il forme au-dessus du « plan de la peau une saillie du volume de la moitié « d’un œuf de poule, et, pour l’empêcher de rentrer dans « l’abdomen, on le transfixe à sa base avec deux longues « aiguilles à acupuncture, lesquelles, abandonnées à « elles-mêmes, se posent sur la paroi du ventre et re- « tiennent l’intestin jusqu’à l’achèvement des sutures. » (Verneuil.)

Pendant le troisième temps, on fixe l’intestin. Ce troisième temps consiste à mettre une couronne de points de suture multipliés, aussi nombreux que possible, 15, 18, 20. L’aiguille, passant dans l’épaisseur des tuniques de 1 intestin et non dans sa cavité, évitant de se charger ainsi de principes septiques avant de ressortir à travers la paroi abdominale. Il sera facile, grâce à la précaution que 1 on a prise de maintenir le péritoine avec des pinces, d’adosser les deux séreuses, et de déterminer ainsi des adhérences solides et rapides.

Les points de suture seront des fils métalliques que l’on fixera en les contournant, suivant la méthode ordinaire, ou avec des boutons de porcelaine et des tubes de Galli, ainsi que le fait M. Verneuil pour les sutures des fistules vésico-vaginales.

A ce moment, les aiguilles à acupuncture qui maintenaient l’intestin ont été enlevées, il ne reste plus qu'à ouvrir l’intestin. Cette ouverture constitue le quatrième temps. Comme cette ouverture donne souvent lieu à un écoulement de sang assez abondant, que des artères circulant, nombreuses dans l’épaisseur des parois abdomi-

nales, peuvent être difficiles à saisir avec des pinces, M. Verneuil fait cette section avec le thermocautère chauffé au rouge sombre.

Pour éviter le rétrécissement ultérieur il ne faut pas se contenter de faire une incision à la paroi intestinale, il faut faire une véritable résection ; on enlève une portion de la paroi intestinale de la dimension à peu près d’une pièce de 1 franc.

Dès lors l’opération est terminée. Elle se fait rapidement, à peine cinq minutes pour l’exécution des deux premiers temps ; le troisième est le plus long à cause de la multiplicité des points de suture, quinze à vingt minutes à peu près.

Le pansement à faire est des plus simples : une sim pie compresse de tarlatane trempée dans la solution d’acide phénique ou de sublimé, laissant, par une ouverture centrale, le passage aux matières fécales. Du reste, il est rare que celles-ci fassent issue par l’orifice anormal dans les premières heures. Ce n’est généralement que le lendemain ou parfois le surlendemain que se fait l’écoument des matières fécales. Le jour même de l’opération, quelques heures même après, le malade est soulagé, malgré cette absence d’issue de matières fécales, la sortie des gaz amène un soulagement immédiat.

Quant aux points de suture, ils tombent d’eux-mêmes au bout de quelques jours ; dans quelque cas, il a semblé bon de les ôter.

La simplicité et la facilité de l’opération de M. le professeur Verneuil n’ont pas besoin d’être relevées, la description seule en fait foi ; son innocuité n’est pas moins

évidente. On évite tous les dangers d’hémorrhagie, la résection de l’intestin au thermocautère, la ligature ou la torsion des quelques petites artères qui peuvent se présenter sont autant de garanties contre ce danger.

Certains auteurs et en particulier Albert (de Vienne) et Maydl pratiquent la colotomie iliaque, mais redoutant les points de suture, ils se contentent d’ouvrir la paroi abdominale jusqu’à l’intestin, puis passant une mèche ou plutôt une bandelette de gaze iodoformée passée par la mésentère, ils fixent cet anse en dehors de l’abdomen ; au-dessus est fait un pansement antiseptique.

« J’ouvre l’intestin le quatrième ou cinquième jour à « la convexité pour évacuer le contenu ; l’anse intesti- « nale, formant une sorte de hernie, bourgeonne et, « quand la partie de l’intestin est solidement fixée dans « la plaie, je coupe la communication (l’éperon) des « deux bouts intestinaux, séparés maintenant tout à « fait.

a Pour fermer l’anus artificiel, j’employais un tube à « drainage fermé par un bouchon et fixé par une bande- « lette, serrant à la fois le tube contre le bouchon. L’idée « de M. Lannelongue (Petit. La gastrostomie) me guida « à fermer l’anus avec le ballon en caoutchouc. A l’ap- « pareil à deux boules, dont l’une fait une saillie tirail— « lée constamment par les vêtements, je préfère un seul « ballon avec un long tube. Tirant ce tube en dehors, on « presse le ballon (qu’on a introduit dans l’ouverture « vide et puis dilaté par l’insufflation) contre la paroi « abdominale et le fixe contre une pelote, mobile sur le « tube, avec un appareil quelconque ce qui empêche à la

« fois la sortie du liquide ou du gaz. L’extrémité infé- « rieure n’a besoin d’aucune autre fermeture qu’un tam- « pon ouaté.) (Maydl. Lettre à M. Reclus.)

Nous avons transcrit intégralement ce passage de la lettre de Maydl, nous reviendrons plus loin sur l’appareil beaucoup plus simple et plus pratique qu’a imaginé M. Verneuiî.

La colotomie fut pratiquée par Maydl, sous les yeux d’Albert (de Vienne), vingt fois. Quant aux indications, on Fa exécutée quatorze fois à cause du cancer du rectum, deux fois à cause d’un cancer du côlon ascendant, une fois à cause d’un rétrécissement cicatriciel dans la courbure hépatique du côlon, une fois pour une communication du rectum avec la vessie et deux fois pour une atrésie congénitale.

La mortalité des vingt cas est en rapport avec la cause pour laquelle a été faite la colotomie. Les deux petits malades atteints d’atrésie congénitale sont morts, morts aussi les deux malades opérés pour le cancer du côlon descendant, et deux des quatorze cas pour cancer du rectum ; mais Maydl ne dit pas quelle fut la cause de la mort.

Cette statistique est des plus encourageantes et nous verrons que, dans les cas que nous rapportons plus loin, nous sommes arrivé à des chiffres à peu près semblables.

Six malades sont morts et dans plusieurs cas l’opération ne peut être incriminée que d’une façon indirecte. Entre autres, dans un casfobs. XII) on constata au cours de l’opération ce qu’il avait été impossible de diagnostiquer, une généralisation cancéreuse de l’intestin et du

péritoine. Ce malade est mort, comme meurent tous les malades atteints de cancer généralisé, sur lesquels on fait une intervention quelque petite qu’elle soit. (Thèse Cerné, Paris, 1881).

Deux autres malades sont morts d’affections intercurrentes dans lesquelles l’opération n’a été pour rien. L’un a succombé aux suites d’une phlegmatia alba dolens, l’autre subitement, alors que tout assurait la guérison. L’autopsie n’a pu être faite et les causes de la mort sont restées inconnues.

Quinze maladesont guéri et les résultats de l’opération ont été des plus satisfaisants: plusde douleurs, plusd’épreintes, rétablissement des fonctions, l’appétit revenu et par suite l’embonpoint et les forces; tels sont les bénéfices que les malades ont retiré de cette opération.

En résumé, si, aux 21 cas que nous rapportons, on ajoute les 14 cas de Maydl, on trouve, pour une séi ie de 35 cas, 8 morts et 27 succès, soit une mortalité moindre

de 24 0/0.

Si nous cherchons dans les statistiques publiées, nous voyons des résultats bien moins satisfaisants; mais, ainsi que nous l’avons dit dans l’introduction, ces statistitiques sommaires, sans indications précises, n ont pour nous qu’une valeur relative.

Dans (Y Am. Journal of the méd. sc.) d’octobre 1884, p, 422, nous trouvons des tableaux analytiques de 351 cas de colotomie par W. Ridgway Bath, sur lesquels 150 cas furent opérés pour cancer.

Succès..

Insuccès

Inconnu

Méthode d’ Amassât : 124 cas.

Succès . . . . a gj

Insuccès . . . . . . . . . 34

Méthode de Littré : 124 cas.

Succès

Insuccès. ........... .

Méthode de Callisen i 4

insuccès.

1 malade survécut.. . .

3 semaines.

2 malades survécurent .

1 mois.

3 malades survécurent de..

1 à 2 mois.

3 à 6 mois.

6 à 1 an.

1 à 2 ans.

2 à 3 ans.

4 ans 1/2.

Malades en voie de guérison au moment où l’observation a été publiée.

4 entre le 1er et le . s. . . 2e mois.

4 fin du,. . . . . 2e —

7 1 an.

1 2 ans.

1 3 ans.

Dans cette statistique, il semblerait que l’anus de Littré donne de moins bons résultats que l’anus d’Amussat; or, il semble bien accrédité et prouvé en France qu’il n’en est pas ainsi ; dans les travaux de Peyrot, de Piéchaud, d’après aussi la lettre de Maydl, il semble bien démontré que l’anus de Littré est plutôt moins grave que l’anus de Callisen. Dans celui-ci il faut opérer à une grande profondeur, les points de repère sont peu précis, la recherche de l’intestin peut être longue et difficile ; enfin, les risques de blesser le péritoine sont très grands, puisque dans bon nombre de cas les chirurgiens les plus habiles ont lésé la séreuse.