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Pour Jacquemier (1), toutes les fois qu'on se trouve en présence d'un front, il faut, pour que l'accouchement puisse se faire, qu'il y ait des conditions particulièrement favorables dans les dimensions du bassin on dans le volume de la tête fœtale. On peut réduire cette présentation en face on en sommet, même sur le plancher du bassin. Nous verrons que dans un des cas observés par M. le professeur Grynfeltt, cette transformation a pu se faire, grâce à la laxité énorme du kassin mou.

Caizzy-Honoré (2), dit BLanc (3), reproche à la méthode de Baudelocque d’échouer fréquemment, de favoriser la rupture de l’utérus, le prolapsus dun cordon et la rapide évacuation du liquide amniotique. Un pareil procédé, pour lui, doit être réservé aux cas d'absolue nécessité. anx mento-postérieures persistantes. ;

Teïles sont les opinions admises par les auteurs du siècle dernier et de la première partie de ce siècle. Elles sont, on le voit, excessivement variables et vont, depuis la confiance en la seule nature, jusqu'aux applications de forceps, parfois fort difficiles à faire quand la tête est fortement enclavée. Les accoucheurs modernes ne se sont pas désintéressés de la question, et dans tous les pays, la présentation du front, son mécanisme, son traitement, ont été mis à l'ordre du jour.

En France, Devars (4), en 1885, fit de l'accouchement par le front l’objet de sa thèse inaugurale. Se basant sur les six cas qu'il a relevés sur les registres de la clinique d'accouchements de Lyon et sur leur étude, cet auteur conseille d'essayer d'abord la conversion manuelle, que la tête soit encore au détroit su-

(1) Jacquemier, Traité d’accouchements, 1846, t. IT, in Blanc.

(2) Chailly-Honoré, Pratique de l'Art des accouchements, 4e édition, 1861, in Blanc.

(3) Banc, Des présentations du front (Nouv. arch. d’Obst. et de Gyn.; 1886, t. I, p. 580).

(4) Devars, loc. cit.

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NO périeur ou déjà dans l’excavation. 11 n'admet l'utilité du levier, préconisé par les acconcheurs lyonnais, que si la tête est libre encore au détroit supérieur. Après l'engagement, c'est une conversion du front qu’il faut produire.

BLaxc|l}), qui a analysé la thèse de Devars, déclare qu'il est partisan de ce mode d'agir, mais qu’en cas d’insuccès il faut user du levier. Si même celui-ci ne réussit pas, si la version est impossible ou contre-indiqnée, l’accoucheur, pour lui, procèdera à une application de forceps sur la tête. Cette application sera variable selon que la tête, restée en présentation frontale, aura la face regardant directement en avant ou en arrière,

Passant en revue les divers modes d'agir, Blanc, dans son travail, conclut d’une façon éclectique, admettant la correction manuelle, en donnant les indications et le mode opératoire. Pour lui, étant donné que lesommet se substitue au front aussi sou vent que la face, «il est tout indiqué, spécialement dans les naso-postérieures, d'essayer d'abord d’abaisser l’occiput. Si cette manœuvre échoue, on tâchera par le même moyen d'obtenir une face ». La tendance naturelle de la présentation vers une transformation spontanée devra être respectée et même facilitée.

Pour le levier, Blanc le considère comme un moyen de flexion et comme nn moyen de rotation, à employer dans deux conditions différentes: «ou bien après correction manuelle de la présentation ou bien même sans changement aucun dans la situation de la tête.» Il le préfère au forceps, parce que «le levier, contrairement au forceps, laisse à la tête toute son indépendance pour s’accommoder à la forme du rétrécissement et permet à ses diamètres transverses tonte la réductibilité nécessaire ». En dernière ressource, il conseille, quand ces différents moyens ont échouë, d'employer la version, le forceps ou le cranioclaste.

(1) Blanc, Annales de Tocologie, 1875, p.514, et loc. cit.

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Si nous nous rapportons à nos classiques français, nous voyons que M. TaRNIER (1) admet une variété frontale et regarde comme possible l'expulsion avec le front premier.

Dans la thèse du docteur Brancue (2), nous voyons un cas qui est bien plutôt une présentation de la face qu'une mentoiliaque droite postérieure, comme le fait remarquer Heinricius. Dans ce cas, sous l'influence d'une énergique contraction, la face roule enfin en avant et le menton vient se dégager sous la symphyse. [l y a eu là accouchement spontané dans une présentation de la face. ;

Si nous continuons notre rapide histcrique , nous voyons que CazaLs (3) propose de se servir du forceps, non pour fléchir ou défléchir la tête, mais pour l’abaisser sur le bassin mou, faire la rotation et amener la face en avant. Lorsque la tête est au bas de l'exvavation, que la rotation est eflectuée, il propose de faire une application directe et régulière. Il cite cependant des cas où ce modus agendi a amené un enfant mort ou lésé gravement. |

Le docteur BonnaiRE (4), lui aussi, conseille l'application régulière du forceps; au cours des tractions du Tarnier, la réflexion se produit d'elle-même, on fait artificiellement la rotation. En cas d'insuccès, il ne reste plus comme dernière intervention possible que le sacrifice du fœtus.

M. Auvarp (5), après avoir passé en revue les divers moments de l'accouchement, auxquels on peut être appelé à intervenir, se pose les déux questions suivantes : Quand faut-il intervenir ? Comment faut-il intervenir ? Pour lui, « si une ré-

(4) Tarnier et Chantreuil, Traité de l'art des accouchements ; Paris, 1880, 2e fasc., p 661.

(2) Branche, Essais sur les mento-poslérieures de la face ; thèse de Montiellier, 4876 ; cité in Heinricius, loc. cit, (3) Cazals, Présentations frontales ; thèse de Paris, 1888. (4) Bonnaire, Gazette des hôpitaux, 1889, 23 mars, n° 35. (5) Auvard, Travaux d'obstétrique, t. IT, p. 204 et suiv.

LÉO duition manuelle est aisée au début du travail, si la femme par la minceur de sa paroi abdominale et la complaisance d2 son utérus permet aisément la manœnvre de Schatz ou des manœuvres mixtes, l’accoucheur serait répréhensible de ne pas agir le plus promptement possible pour transformer la dystocie en entocie ». 11 faut « intervenir de bonne

heure, quand la chose est facile, sinon attendre la dilatation complète; mais un plus long retard ne peut être que préju-

diciable. »

A la seconde question : comment.faut-il intervenir ? il dis -

tingue plusieurs cas dans sa réponse. 1° Tête dans le bassin .

musculaire : simple forceps. 2 Tête dans l’excavation où au détroit moyen : forceps encore, simples tractions du Tarnier, laissant la tête libre de prendre elle-même la direction la plus propice à sa sortie. 8° Tête au détroit supérieur : avant la dilatation complète, poche des eaux intacte, transformer en sommet par des manœuvres mixtes ou la manœuvre de Schatz; la poche des eaux étant rompue, essayer la transformation en face ou en sommet par des manœuvres combinées et, au besoin, le levier.” | es

Enfin, quand tout cela a échoué, M. Auvard conseille d'in tervenit à la dilatation complète en employant la version ou le forceps, selen leurs indications. Comme dernière ressource, il reste toujours l'embryotomie. |

Nous pouvons donc classer M. Auvard parmi les éclectiques employant tous les moyens.

Enfin, M. le professeur agrégé VacLots (1) a fait, lorsqu'il était chef de clinique du professeur Herrgott, de Nancy, une étude très approfondie des présentations du front. Il s’oceupe, dans deux articles différents, des diverses manières d'appliquer

(1) Vallois, Du forceps dans la présentation du front, (Arch. de

Tocologie, août 1893).

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le forceps et des indications de la sÿmphyséotomié. Pour lui, dans son premier article, s'appuyant sur un fait clinique, il se montre peu partisan de l'emploi des manœuvres de réduction, parfois impossibles quand Ja tête est fortement engagée, et conseille une application du forceps régulière. « Dans les présentations du front, plus que dans celles du sommet, il faut chercher à obtenir une prise régulière. .!., à défaut de cette prise, s'efforcer de faire une application oblique ».

Dans son second mémoire(l), se basant sur des expériences anatomiques, M. Vallois se montre bien moins affirmatif au sujet dé la prise directe, qu'il regarde comme irrationnelle. Il déclare, en effet, que « la prise régulière de la tête comprime celle-ci latéralement et augmente ainsi les diamètres antéropostérieurs, y compris le diamètre suivant lequel la tête s'engage et qui est déjà trop grand puisqu'il gêne l'accouchement. L'application oblique semblerait la meilleure, et encore nous croyons qu’on ne doit la tenter que si l'indication d'intervenir est absolue, car l'instrument, au lieu d'aider le mécanisme de l'acconchement par le front, pourrait contrarier le jeu de la nature, comme il le fait quelquefois pour le mécanisme dans les bassins rétrècis ».

En résumé, quand la version est difficile ou dangereuse, quand on ne peut transformer le front en face ou en sommet, M. Vallois conseille d'appliquer prudemment le forceps. Si celui-ci ne réussit pas, il faut avoir recours à la symphyséotomie, qui , avec un faible écart du pubis, permet facilement (il à pu le constater dans ses expériences) la descente-de la tête en présentation frontale.

Telle est la rapide énumération des auteurs français qui, admettant la présentation frontale, se sont demandé comment

(4) Vallois, Étude expérimentale sur l'indication de la symphyséotomie

dans les accouchements en présentation du front (Arch. de Tocologie, août 1894).

ils devaient agir pour délivrer la femme ce10, tuto et Ju=. œunde, pour faire venir à bien l'accouchement par le front. Leurs opinions sont, nous l'avons vu, fort dissemblables; mais si nous examinons à l'étranger, nous constatons que les opinions sont aussi souvent très différentes.

C'est surtout en Allemagne, en Angleterre, en lialie que cette question a passionné les accoucheurs.

En Allemagne, an début du siècle, on ne faisait guère attention aux présentations frontales. Ce n’est que plus tard, quand l'éveil fut donné et l'attention attirée de ce côté, que nos voisins se mirent à étudier cette question. En général, les acconcheurs allemands sont peu partisans des transformations manuelles, préconisées par un grand nombre d'auteurs français.

Scanzoni (1) attaque la manière de retenir le front avec les doigts dans le vagin. Pour lui, les mauœuvres de réduction faites avant la rupture de la poche des eaux sont an moins inutiles. Aussi avec HuetER (2), Spœru (3), HezLy (4), Spie- GELBERG (9) et SCHR&ŒDER (6), conseille-t-il de tenter la È version podalique dens les cas où l'accouchement ne se termine pas naturellement, soit que la forme du bassin, soit que la grosseur de la tête fœtale y mettent obstacle.

Heiïnricius fait observer avec juste raison que l'accoucheur n'est pas toujours appelê au moment propice pour faire la version, c’est-à-dire lorsque l’orifice est tout à fait dilaté et que les eaux ne sont pas encore écoulées.

HiLDEBRANDT (7) emploie les procédés français de rectifi-

(1) Scanzoni, Lehrbuch der Geburtshülfe, II Anflage. Wien 1885; in Heinricius me

(2,3, 4, 5, 6) Hueter, Spœth, Helly, Spiegelberg, Schrœæder, cités in ‘Heïnricius, loc. cit. Ù

(7) Hildebrandt, Monatschrift f. Geburiskunde, t. XXV, XII, in Heinricius.

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cation à la main, mais modifiés. Il fait placer la femme sur le côté en travers du lit. An début d'une contraction, il applique deux doigts de la main droite sur le front, puis selon qu'il veut transformer en face ou en sommet dirige sa pression vers l’occiput ou vers la face. Cette pression, toujours dirigée dans le même sens, doit être vigoureuse pour résister à l'impulsion contraire donnée par la contraction ntérine. Il est bien entendu que cette manœuvre ne doit être faite que lorsque la tête n’est pas fixée et que les contractions utérines sont fortes.

Pour Breisky (1), il faut essayer de ramener la tête en flexion normale par des manipulations internes et externes combinées, c'est-à-dire en pressant sur le front en haut à travers la paroi ahdominale et sûr l'occiputen bas à travers le vagin.

Comme défenseur de la correction manuelle nous trouvons encore Perers, de Vienne (2), qui en comauniquant sa statistique et le résultat de ses expériences arrive à cette conclusion, que la nécessité d’une intervention admise, la correction manuelle de la position frontale par la flexion de la tête et du tronc, paraît comme parfaitement justifiée, même indiquée. Pour lui, la flexion manuelle du crâne est souvent plus facile à exécuter, et en tout cas moins dangereuse que teut antre mode d'intervention.

D'autres auteurs ont proposé des manœuvres particulières qu'il serait trup long d'énumérer ici. La manœuvre de Schutz est proposée, nous l'avons déjà vu, par M. Auvard. Ton (3) propose une manœuvre combinaison de celle de Baudelocque et de celle de Schwatz.

__ (4) Breisky, Bzhandlung der Abnormen Kopfligen. Schweizer

correspondenz Blatt, 1873, p. 330. |

(2) Peters, Beitrage zur clinische med. und chirurgie, 1895, Hfl. 40. Analyse in Centrulblat für Gynükologie, 1895, p 953.

(3) W. Thorn, Zeitschrift fur Gebur'shulfe und Gynäkologie, 1805, Bd. XXXI, Hft. I, in Centralblatt für Gynükologie, 1895.

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