MÉCANISME

Les auteurs du commencement du siècle étaient tons partisans d’une transformation manuelle de la présentation du front en présentation de la face on du sommet, à n’importe quel moment de l'accouchement. Il est cependant des cas où ils ne réussissaient pas à la produire. Cela tient à ce qu'ils ne connaissaient pas le mécanisme suivant lequel le front progresse dans la filière pelvi-génitale. Sils appliquaient le forceps, c'était uniquement d'une manière empirique, pour arriver, même au prix de la mort de lenfant, à la délivrance de la mère. Se Les auteurs contemporains ont étudié longuement ce mécanisme ; les théories les plus contradictoires ont êté mises au jour. Les uns veulent que le front se transforme toujours en face ou en sommet, l'accouchement par le front étant pour eux impossible. D’autres, au contraire, soutiennent que cette partie fœtale peut évoluer dans l'excavation et arriver jusqu'an dehors en suivant un mécanisme particulier. Parmi ces auteurs, il y aurait encore des distinctions à faire, mais actuellement nous ne nous trouvons guère en présence que de deux théories principales. L'une est due à MaNGIAGALLI (1), et a été brillamment soutenue en France par DEvars (2) et par BLANC (3).

(1) Mangiagalli, loc. cit.

(2) Devars, loc. cit.

(à) Blanc, loc. cit,

Dans cette théorie, le premier temps du mécanisme de l’accouchement est un temps de déflexion. La tête estalors placée dans une situation telle, que la résultante des forces utérines transmise par la colonne vertébrale va du trou occipital à un point antérieur à la grande fontanelle et plus ou moins distant de celle-ci. Pour qu'il y ait une présentation franche du front, il est nécessaire que le mouvrment de déflexion amène près du centre pelvien la région frontale. |

Pour que la tête puisse descendre dans l'excavation (2° temps) la déflexion doit se poursuivre jusqu'à ce que le menton quittant la ligne innominée glisse le long des parois du bassin. Le diamètre occipito-mentonnier trop long bascule et s'engage par l’extrémité correspondante au côté le plus court du triangle céphalique fronto-mente-occipital. 11 descend ainsi peu à peu dans Pexcavation. |

Un temps plus complexe est le temps de la rotation (3° temps), destiné à amener sous la symphyse la partie qui doit se dégager la première pour que l'expulsion soit ensuite possible par la mise en relation avec le diamètre coccy-pubien du détroit inférieur des diamètres plus petits que l'occipito-mentonuier. Le mouvement de rotation n'est pas possible directement, l'occiput étant en haut batterait contre le promontoire. Pour quil puisse descendre et gagner la courbure sacrée, il faut inversement que le menton remonte le long de la paroi pelvienne et se dégage au dessus du détroit supérieur. Donc, tandis qu'aux deux premiers temps de l’accouchement le menton est le point le plus bas du triangle fronto-mento-occipital, au troisième temps c'est l'occiput. Le mouvement est alors possible, l'occiput se dirige en arrière vers le milieu du bassin, la face se place en avant derrière la symphyse du pubis.

Nous verrons, en exposant la théorie adverse, que c’est principalement sur ce mouvement de bascule que portent les discussions. Les auteurs se sont demandé comment le diamètre

Loue

occipito-mentonnier qui mesure au moins 13 centimètres peut basculer dans un diamètre pelvien de 12. Nous reviendrons plus loin sur cette discussion.

Le quatrième temps d'expulsion dela tête est un temps mixte de flexion et d'extension. Les rapports de la tête sont alors les suivants : les bosses frontales touchent le bord interne des branches ischio-pubiennes, la partie moyenne du front est dans l'arcade pubienne, la face est cachée derrière le pubis. Toute cette partie de la tête, son levier antérieur on fascial, étant arrêtée ainsi que le pubis, les contractions utêrines ne peuvent agir que sur l’occiput qu’elles poussent dans le périnée, qui se développe peu à peu sous cette pression. La tête se fléchit au tour du point qui appuie contre la symphyse, la base du crâne s'incline toujours plus en arrière, l'occiput se rapproche de plus en plus de la commissure périnéale, et le menton s’éloigne de la face postérieure des pubis. |

Le front, tuméfié, saillant, recouvert d’une bosse séro-san-

guine. sort alors à travers la vulve et les diamètres naso-bregmatique, naso-sus-bregmatique, naso-occirital, se dégagent successivement. Une fois l'occiput dehors, il se produit un mouvement secondaire de déflexion, et on voit apparaître le nez, la bouche et le menton.

M. Auc. Porrossox (1), reproduisant les opinions de son maître le professeur Fauchier, vient combattre la théorie exposée par son collègue Blanc. Pour lui, l'évolution du front à travers la filière génitale ne se produirait pas suivant le mécanisme indiquè par Magiagalli, Devars et Blanc. Il n'admet pas la descente suivant la description de Mangiagalli, avec le menton situé plus bas que l'occiput. « Le dégagement ne pourrait pas s'effectuer suivant le mode observé dans les présentations

(1) Pollosson, Du mécanisme de l'accouchement dans les présentalions du front (Annales de Gynécologie, mars 1592).

PL per

du front, sans une bascule du diamètre occipito-mentonnier

dans l'excavation, ce qui n’est pas possible dans les cas ordipaires... Le triangle occipito-fronto mentonnier descendant

comme le décrit Mangiagalli, ne constitue pas une présentation

du frond, mais une présentation de la face. » De plus, ce mou-

vement d'avancer pour engager le menton le premier, puis de

recüler pour remplacer le menton par l’occiput n’a jamais été

observé par les aüteurs,.

Pour lui, c'est l'extrémité occipitale et non mentonnière du diamètre occipito-mentonnier qui s'engage la première avec une obliquité peu grande il est vrai (voir fig. 1). « Dans cette position la descente quoique difficile est possible et le dégagement peut s'effectuer sans que le diamètre occipito-mentonnier ait à basculer dans l’excavation et sans que les deux descentes de M. Blane, descentes qu'on n’a jamais observées, soient nécessaires pour permettre le dégagement. La deuxième descente de M. Blanc n'est d’ailleurs pas autre chose que celle que nous admettons ».

Cet auteur rapprocheraïit beaucoup plus les présentations du front de celles du sommet que de celles de la face; car, pour lui, dans celles-ci c'est l'extrémité mentonnière du diamètre maximum qui sengage le première, tandis que pour le front c'est l'extrémité occipitale. Aussi nie t-il la transformation d'un front en face dans le bassin, cette transformation nécessitant une bascule in situ d’un diamètre mesurant 13 dans une excavation mesurant 12.

La différence qui existe pour lui entre le front et le sommet consiste en ce que les diamètres fronto-occipitaux ayant à peu près 12 centimètres sur une tête moyenne pénètrent obliquement dans le bassin avec leur extrémité frontale la première, tandis que dans la présentation du sommet ils pénètrent avec tont d'abord leur extrémité occipitale. « Pour passer de la pré-

sentation du front à celle du sommet, il fandrait donc que le

Sel

“\o0tee plus grand des diamètres occipito-frontaux basculât dans l'ex cavation, ce qu'il peut faire à la rigueur, mais avec difficulté, De plus, cette transformation est encore gênée par les modifications plastiques de la tête, le diamêtre sons-occipito frontal est considérablement allongé, il atteint près de 13 centimètres et ne peut plus, dans ce cas, basculer dans un bassin normal qui n'a que 12». Nous verrons plus loin, en étudiant les observations de M. le professeur Grynfeltt, dans quel cas cette transformation est possible.