Congrès International d'Obstétrique, Berlin

nisme vacciné.

« Ces notions expliqueraient que certaines secondipares, ‘ayant été éclamptiques lors de leur première grossesse mènent à bien une nouvelle grossesse, sans avoir pris aucune précaution hygiénique et sans avoir suivi de. régime ; inversement, telle multipare qui, pour la première fois, a présenté des accidents d’intoxication à sa troisième ou à sa quatrième grossesse, ne pourra plus accoucher d'enfants vivants, malgré le traitement le plus rigoureux. C’est que chez elle il ya des lésions rénales qui ne lui permettent plus de lutter contre l'intoxication gravidique. » :

Ainsi donc, à côté des cas où les reins étaient restés normaux à la suite de crises d’éclampsie, le pronostic des grossesses pourra s’annoncer comme très favorable.

Enfin la néphrite urémigène, qu'elle soit la conséquence d'un état d'éclampsisme répété ou prolongé, ou qu'elle coexiste avec l'intoxication gravidique, est facteur d’une importante complication, la rétinite gravidique, sur laquelle M. Rochon-Duvignaud a attiré l’attention et dont il a étudié le parallélisme avec l’azotémie!. Une exploration rénale précise, pouvant éclairer à la fois sur le degré de perméabilité rénale à l’urée et sur l’azotémie, pourrait permettre de prévoir et de prévenir les lésions réliniennes qui en sont la conséquence.

1. La Rétinite albuminurique (Société Française d'Ophtalmologite, 1912).

RTE É FA = À NP Ta

Les recherches faites jusqu’à présent, à ces différents

points de vue, ont donné des résultats variables : quelques cas d'azotémie ont été notés au cours de l'état puer-

péral ; récemment Le Lorier a étudié les variations de

la constante uréo-sécrétoire chez la femme enceinte et

= apporté un certain nombre de chiffres. Mais il resterait à

préciser le moment où il convient de procéder à ces explorations, leur valeur clinique exacte, à comparer les

chiffres obtenus avec l’évolution immédiate des accidents

___et avec l’évolution éloignée des grossesses ultérieures.

Nous apportons ici une observation au cours de laquelle nous avons pu renouveler l'exploration uréo-sécrétoire à quatre reprises et qui paraît mériter quelques

commentaires :

Me P. 22 ans, primipare. Entrée à la Maternité de Lariboisière pour crises d'éclampsie (6° mois de sa grossesse). Aucun antécédent rénal ou autre. Jamais d'œdèmes. La veille, 30 mars, début brusque de crises qui n'avaient été précédées que d’une légère céphalée frontale, quelques jours auparavant. Le 31, la malade est conduite à l'hôpital dans un élat subcomateux. La vessie est évacuée et on se dispose à pratiquer une émission sanguine, lorsque survient une crise éclamptique violente. Après la saignée, on procède à un nouveau sondage 40 minutes après le premier.

Tension à l’oscillomètre Pachon | 11

Albumine (au tube d'Esbach) — 9 grammes

Azotémie —= 0,47

Constante = 0,042 (K d'Ambard — 0,39).

Le 2 avril, 36 heures après la dernière crise, amélioration complète, aucune œdème. Urines abondantes ne contenant plus que 2 grammes d’albumine par litre. On constate la mort du fœtus.

. Début de l'é ati 30 es . l'injection. Como

Une 3° constante est recherchée deux jours après. Le 5 avril, la malade a été mise au régime de déchlorure mitigé

de régime lacté.

Azotémie = 0,44

Constante = 0,52 (K d’Ambard = 0,10)

Le lendemain, pose d'un ballon, évacuation de l'utérus. Enfin, 4° constante faite 10 jours après, le 15 avril.

Il reste encore un peu d’albumine dans les urines (0,25 environ au tube d'Esbach). État général parfait. La malade est restée au régime déchloruré.

Azotémieé — 0,42

Constante — 0,77 (K d'Ambard — 0,085)

La malade sort le surlendemain.

Cette observation parait très intéressante à plus d’un titre :

1° La constante pratiquée en pleine crise n’a fourni aucune donnée utile, comme il était à prévoir. Sans parler de l'abondance de l'émission sanguine (800 gr.) capable d’en troubler les éléments, le seul fait de l’état congestif passager des reins avec restriction de la diurèse lui ôtait toute signification uréo-sécrétoire précise.

Mais ce qui est à noter, c’est le bond brusque après guérison à 1,33, coïncidant avec une polyurie abondante etsuivie pourtant, deux jours après, d'un chiffre 0,52,

indiquant une perte de 48 p. 100 du fonctionnement

uréo-sécréloire.

ty:

SONT partir de. ce. moment, nous verrons ce chiffre remonter progressivement. de 45 avril, il est à 0 s77%

presque normal. Chez cette malade, sans antécédents

patohlogiques, sans azotémie, il est probable qu'à une date plus ou moins rapprochée, le relèvement de la cons-

tante se sera accentué pour se maintenir alors à un chiffre

définitivement fixe;

2° D'où, là, comme ailleurs, l'indication de ne pratiquer l'exploration qu'à une date suffisamment éloignée des accidents et l'utilité de la pratiquer à deux reprises:

3° Peut-on parler d’un élément hydropigène ayant pu relever la constante faite le 2 avril? Nous ne le croyons pas. Ce relèvement rapide et artificiel à 1,33 est lié, selon nous, à la brusque crise polyurique ayant marqué la guérison et peut-être la mort du produit de conception ;

4° Enfin l'exploration au bleu de méthylène montre, le 4 avril, un rein normal.

Notons qu'elle corrobore sensiblement le résultat de la constante du 15 avril ; elle concorderait mieux encore, peut-être, avec celui qu'on aurait obtenu ultérieurement si une 5° recherche avait été possible.

En tout cas il semble en résulter que, dans certaines conditions, l'élimination provoquée peut donner un renseignement précis, alors que les circonstances qui troublent les éléments de la constante uréo-sécrétoire n'ont pas encore complètement disparu

Nous en concluons, dans ce cas particulier, tout au moins, que l'épreuve du bleu donne des résultats parallèles à ceux de la constante recherchée en temps oppor-

tun ; qu'on aurait pu conclure, à tort, au parallélisme,

D Enfin ; confirmant oh données, la constante

(la dernière en date), montre un rein sensiblement nor-

mal au point de vue de l'excrétion uréique chez un pri-

mipare ayant présenté, 15 jours auparavant, de graves

crises Mantes : fait à noter, l’azotémie, même en

pleine crise, n’a jamais dépassé le chiffre de 0,44.

Constante d’Ambard comparée avec d’autres procédés d'exploration fonctionnelle du rein

L'apparition d'un nouveau procédé d'investigation rénale devait, à juste titre, inciter les expérimentateurs à comparer les résultats fournis par la méthode récente, avec ceux que donnaient les moyens jusqu'alors en usage.

Mais il semble qu'on ait été trop vite à conclure et qu'il eût été juste d'attendre une plus longue suite de faits ; et, chose assez paradoxale, c’est le procédé le plus jeune en date qui a servi à contrôler celui qui, depuis longtemps, avait fait ses preuves. Nous faisons allusion aux conclusions qu'on a tirées en pratiquant chez un certain nombre de malades, simultanément, l'épreuve de la constante uréo-sécrétoire el celle de l'élimination provoquée du bleu de méthylène.

Personnellement nous n’avons pas effectué cette double recherche sur un assez grand nombre de sujets pour nous faire une opinion. Les quelques cas où nous l’avons fail,

nous ont donné des résultats concordants, mais non con-

; | comme

cluants ; certes l'épreuve du bleu de méthylène

tous les moyens biochimiques qui viennent en aide à la clinique, est susceptible sans doute de subir certaines in-

fluences perturbatrices. Et, d'autre part, les promesses de

la constante sont assez séduisantes pour qu'on ait élé

tenté de lui attribuer d'emblée une supériorité marquée.

Cependant il faut compter ici encore avec des causes de viciation des résultats. M. le professeur Legueu y insiste tout récemment et montre la nécessité d’une expérience approfondie, pour établir exactement les conditions qui peuvent modifier la constante.

M. le docteur Chevassu a étudié, avec son élève Savidan les deux méthodes et il semble résulter d’après eux {d'une trentaine d'observations), que la seule épreuve du bleu donnerait une sécurité trompeuse, — mais il s’agit d'urinaires chirurgicaux; chez eux, on voit la constante influencée par une pyélonéphrite, par la cystostomie, par la sonde à demeure; — dans quelle mesure ces- éléments, modifiant peut-être l'élimination du bleu, modifent-ils également la constante ? car veut-on, nous le répétons, connaître par elle un état uréique définitif d’un rein, état plus où moins masqué par des troubles fonctionnels passagers et surajoutés, veut-on en un mot obtenir un chiffre qui mérite le qualificatif de constant, attribué à l’expression de la formule? Est-ce la valeur de ce chiffre qu'on veut comparer aux autres épreuves pratiquées en se plaçant dans les mêmes conditions?

« I nous semble, écrit Savidan, qu’un bon bleu avec azotémie élevée et mauvaise constante soit le fait des

néphrites aiguës... »

pleins troubles fonctionnels de néphrite aiguë, nous ne ferons pas, en général, d'épreuve du bleu, réservé pour les néphrites chroniques. Si, d'aventure, un bon bleu est obtenu, c'est qu'il devance les résultats de la constante,

et, parce que celle-ci étant faite inopportunément, il est

en contradiction avec elle, mais pour annoncer ce qu'elle sera plus tard. C'est ce qui est arrivé dans notre cas d'éclampsie, rapporté d'autre part. |

André Weill, dans sa thèse, apporte des constatations analogues; il trouve que les troubles de la perméabilité rénale vont de pair avec ceux exprimés par la constante d'Ambard, mais qu'il existe des exceptions assez nombreuses. Il ne précise pas toutefois dans quelles conditions cliniques exactes étaient les malades explorés.

Au contraire, dans un travail récent, MM. Pierret, Arnould et Benoit comparent les procédés de Castaigne et d'Ambard et concluent à la concordance des résultats; dans deux cas seulement, sur 15 observés, ils notent une légère discordance; dans l'un (Obs. VI), l'élimination du bleu est franchement mauvaise, alors que la constante est passable (0,57 de notre notation par rapport à l'unité). —- Cependant, si dans ce cas l'élimination était lente, il passait du chromogène une demi-heure après l'injection ; d'ailleurs cliniquement, il s'agissait d’un malade très suspect : fatigue, asthénie, sans cause apparente,

crampes, céphalée, insomnies, vertiges. — Névralgies di-

| verses, De tes d'urine par 2 “heures. —” ‘ension un pe

élevée (21 et 13 à l'oscillomètre).

L'autre cas discordant montre, au contraire, une très

mauvaise constante et une perméabilité peu éloignée de la normale. Mais encore là il s'agit d’un prostatique avec dysurie marquée, et qui a présenté un œdème aigu du poumon grave. À quelle date, par rapport à cet accident, a été recherché la constante? Pouvons-nous affirmer qu'il n’a eu, sur elle, aucune influence passagère?

En résumé, nous pensons que les épreuves de l’élimination provoquée et de la constante concordent quand toutes deux sont pratiquées dans de bonnes conditions; qu'il paraît prudent d'étudier encore un grand nombre de cas, avant d’être affirmatif dans un sens ou dans l'autre ; et que, du reste, ces épreuves peuvent avoir chacun leur indication se compléter ou se remplacer selon les circonstances et selon le malade. L'un est plus simple, plus clinique, donne un résultat qualitatif. L'autre plus rapide, du moins au lit du malade, nécessite cependant une nouvelleexploration dans certains cas douteux. Son avantage résiderait dans le renseignement quantitatif qu'il peut fournir.

Il pourrait alors donner de précieuses indications sur le régime à instituer et aussi servir au pronostic éloigné, comme la recherche de l’azotémie sert à porter un pronostic rapproché.

Nous n'insisterons pas sur les autres procédés courants d'exploration fonctionnelle du rein ; la phénolsulfonaphtaléine aurait, d'après Gardner, l'avantage d’être totalement

éliminée dans un temps court, sans changement chimique;

miques à régime fixe, le taux de l’urée du sérum etle coefficient d'Ambard donnaient des résultats sensiblement parallèles. « Donc, dans la pratique, chez les azotémiques à régime fixe, dont le taux de l’urée dans le sérum dépasse 0,75, il suffit de pratiquer le dosage de l’urée dans le sérum, qui donne des résultats aussi précis que la recherche du coefficient d'Ambard. Quand le malade est à un régime variable, alors que le dosage de l’urée du sérum renseigne sur le degré d'intoxication de l’organisme le coefficient d'Ambard permet de suivre exactement la marche de l'imperméabhilité rénale... ».

Mais le coefficient d’Ambard peut permettre de dépister une insuffisance rénale uréique, alors que dans certaines conditions de régime alimentaire, le taux de l'azotémie est peu élevé et paraît absolument normal. |

L'avenir dira à quelle idée clinique précise répond, dans chaque cas, le chiffre du coefficient uréo-sécrétoire trouvé chez les malades, et s'il y a corrélation entre le degré de précision qu'il présente et les déductions pra-

tiques que le médecin en pourra tirer.

à Quant à ae M. Widal a are à quelle était | son importance au cours du al de Bright. MM. Widal, Abramiet Weill ont de plus montré que chez les azoté-