ET À

Der T) ee

tance Publique de Paris. Malheureusement ,seuls les résultats de Cochin et de Tenon nous sont parvenus à l’heure actuelle.

Pour Cochin, nous avons retenu les employés qui ont travaillé à la désinfection des crachoirs pendant la période de 1928 à 1932 inclus. C’est ainsi que nous avons relevé les. noms de 32 garcons affectés à ce service plus de 30 jours.

Si nous tenons compte de tous ceux qui, au cours de leur travail dans les hôpitaux, ont désinfecté les crachoirs mê-mé pendant moins d’un mois, nous obtenons le chiffre de. 54. C’est d'ailleurs un service souvent réservé au personnel

volant du sanitaire.

Parmi ceux-ci, trois sont devenus tuberculeux. Ceci jus-—

üfie en partie la mauvaise réputation dont jouit cette affectation auprès du personnel infirmier. Mais en y regardant d’un peu plus près, nous avons eu la surprise de constater que l’étude détaillée des observations ne permettait pas toujours de conclure à la contamination.

C'est ainsi que le premier, Nav Henri, 42 ans, avait bien travaïilé deux ans aux crachoïirs, et ceci de façon à peu près régulière, et il était mort de tuberculose à la fin de la deuxième année. Cependant, dix ans avant sa mort nous trouvons sur son carnet de maladie la mention suivante : « Congé pour bronchite chronique, un mois », et

ces mentions se répètent plusieurs fois par an : « Bronchite:

et emphysème », « Bronchite avec hémoptysie ». Il apparaît

donc d’une façon patente que cet homme était un tubercu-

leux chronique de vieille date, et que les épisodes dits bronchitiques n'étaient que des poussées évolutives avec hémoptysies. Par ailleurs, nous avons su qu’il avait autrefois perdu un frère de tuberculose.

Le deuxième, Le Pou.…, est un homme de 36 ans, qui a travaillé presque sans arrêt aux crachoirs pendant trois ans et demi. Bientôt apparaît une fatigue inusitée qui fait suspecter une bacillose. Un moïs après un examen radiologique et clinique fait par Rist révèle un sommet gauche

suspect qui est moins transparent. La recherche du bacille.

de Koch reste toujours négative (examen direct, homogé-

néisation, inoculation au cobaye). Le malade est au repos depuis plus d’un an. L'état général persiste médiocre, ainsi que Timage radiologique anormale. Mais les examens répétés n’ont jamais montré de bacilles de Koch.

Ces formes de tuberculose sans bacilles dans des crachafs avee cependant anomalies radiologiques apicales ne se voient que sur un terrain particulièrement résistant, dont Tallergie a été exaltée par des contages bacillaires peu abondants mais répétés. Celle-ci fléchit pourtant à un moment donné, mais Jamais on ne verra de poussée évolutive franche. C’est la forme torpide par excellence que nous avons souvent rencontrée chez des infirmières du laboratoire de Rist.

La ‘troisième observation concerne un homme de 33 à ans, Fer... Maurice, le ‘seul qui aït ait présenté une tubercwlose ouverte franchement évolutive. Mais il n’a travaillé qu’au plus un mois aux crachoirs, et de façon très discontinue, remplaçant le titulaire au hasard des congés. Ses journées de travail sont échelonnées sur une année æntière. Ce n’est qu'un an après toute cessation de contact qu'il «est tombé malade et a présenté un infiltrat de »la base ‘droite. Un pneumothorax est actuellement en cours au sanatorium de Champrosay.

-Dans ses antécédents personnels, on ne pue rien de particulier, mais il auraït soigné à l’âge de 22 ans un frère un peu plus jeune qui est mort de tuberculose.

Peut-on retenir cette observation en faveur de la contamination? Certes non, étant donné ‘d’une part les antécédents collatéraux net, avec la notion d’un contage familial relativement récent, et d'autre part à cause de son travail trop intermittent à la désinfection des crachoirs.

En somme, il ne reste à retenir de ces 54 employés de Cochin que deux tubereuleux, dont l’un seulement a pro- ‘bablement été contaminé.

Par contre, à l'hôpital Tenon, sur les 24 agents du personnel employé à la désinfection des crachoirs, nous ne relevons pas moins de 9 tuberculeux. Mais cinq d’entre eux sont à éliminer d'emblée, n’ayant été affectés à ce service

que pour un temps respectivement de : deux, six, onze, douze et trente jours.

Encore ce dernier a-t-il échelonné ces trente jours sur ceux ans, avec des périodes de congés pour maladie de plus d’un mois. Probablement était-il tuberculeux depuis longtemps.

Les quatre observations que nous retenons concernent trois agents devenus tubercuieux pendant leur travail aux crachoirs, plus un qui ést devenu baciïlaire unies mois après la cessation du contact.

La durée du travail a été respectivement de : quatre ans et demi — six mois — sept mois — enfin, un an et demi.

Aucun de ces employés n’a pris de congé de maladie dépassant quelques jours pendant son travail.

Malheureusement, les fiches de maladie ne portent aucune mention sur les antécédents personnels des employés avant leur entrée en service, et il nous a été impossible d’avoir des renseignements sur leurs antécédents familiaux et collatéraux. |

En somme, on peut conclure que conformément aux apparences la tuberculose des laveurs de crachoirs est relativement fréquente, comparée à celle des autres agents hospitaliers, et qu’un certain nombre de cas doit être directement rapportés à la contagion. Sans vouloir attacher à nos cniffres une importance qu’ils n’ont pas, en raison du petit nombre d’observations et du manque de renseignements complets, la proportion de tuberculoses évoluant au cours du travail aux crachoirs est de

Il apparaît encore que ce sont sans doute les employés chargés de collecter et de désinfecter les crachoirs qui grossissent le plus le chiffre de la morbidité tuberculeuse du personnel ouvrier. Or, les crachats sont d’autant plus virulents qu'ils sont plus frais, et ces employés viennent les chercher directement au lit du malade.

L’inoculation se fait ici sans doute encore par voie pul-

— 7,6 % sur cinq ans d’observations.

Le Au

monaire. Pourtant, les nodosités sous-cutanées par piqûres accidentelles avec un objet souillé de crachats ne sont pas rares Chez ces agents hospitaliers. Presque tous en ont présenté à un moment donné. L’induration persiste plusieurs mois et tout rentre dans l’ordre.

La notion de cette contamination professionnelle ne pleinement la suppression des crachoirs métalliques. Ceuxci sont remplacés actuellement par des crachoirs en carton qui sont détruits chaque jour. Le nombre des manipulations se trouve ainsi considérablement réduit.

Une autre catégorie du personnel hospitalier est encore particulièrement exposée aux contages massifs par des produits virulents : ce sont les laborantines des services de tuberculeux. |

On peut observer des cas de contamination typiques lorsque les précautions d’hygiène élémentaire sont négligées. C’est ainsi que bien souvent, pressées par les 40 à 50 examens de crachats qu’elles ont à faire dans la journée, elles mettent le pain de leur goûter sur la table de travail. Ces cas de contagion répétés avaient frappé Rist qui avait vu se succéder depuis 1918 une série vraiment impressionnante de laborantines devenant tuberculeuses dans son service. Pendant la période 1918-1932 11 infirmières avaient travaillé dans son laboratoire.

L'une d'elles était incontestablement tuberculeuse à son entrée et on lui a fait un pneumothorax dès son. arrivée. dans le service. Parmi les 10 autres, 7 ont présenté à un moment quelconque de leur travail des accidents tuberculeux plus ou moins graves. Quatre d’entre elles se sont toujours bien portées.

Une première laborantine a fait une pleurésie séro-fibrineuse alors qu’elle travaillait depuis 6 mois. Elle n’a jamais eu de bacilles. dans ses crachats et depuis se porte très bien.

Deux autres ont présenté respectivement au bout de 6 mois et 3 ans un peu de fatigue, des-crachats striés de sang, et.à la radio, des images anormales sous forme, de calcifications hilaires et sous-claviculaires ne paraissant

pas évolutives.

L 71 = "AN LA" . r”: LA PRES

Malgré des examens directs et des homogénéisations répétées, et des inoculations au cobaye, jamais on n’a pu déceler de bacilles de Koch.

La première d’entre elles est guérie à l’heure actuelle, alors que la seconde semble poursuivre une tuberculose extrêmement torpide depuis 6 ans, sans jamais avoir eu de bacilles. |

Les 4 dernières observations concernent les laborantines ayant eu des lésions hactériologiquement contrôlées :

Celle de Mlle Per., 36 ans, est un peu particulière, puisque cette laborantine avait des antécédents personnels extrêmement chargés, toussant depuis de nombreuses années avee une laryngite de vieille date. De plus, elle venait directement de la campagne pour entrer dans les hôpitaux, done grand changement dans ses conditions de vie.

Elle devient tuberculeuse au bout dé deux ans de travail au laboratoire, présente des lésions bilatérales évolutives, et meurt après un séjour d’un an à Angicourt.

Mlle Jor., 34 ans, travaille un an au laboratoire, puis 3 ans au guichet de la consultation. Quelques nodules torpides apparus au sommet droit l’obligent à se reposer un an à Bligny. Mais bientôt se dessine une lobite avec bacilles dans l’expectoration qui nécesite un pneumothorax. Celui-ci est arrêté depuis 6 ans, elle se porte très bien et s’est mariée.

Mlle P., 25 ans, fait des remplacements pendant un an, alternativement au laboratoire et au guichet de la consultation. Qüelques taches axillaires, asthénie, pas de bacilles, inoculation au cobaye négative, l’obligent au repos.

Au bout d’un an apparait une lobite franche, avec expectoration bacillaire qui nécessite un pneumothorax. Celui-ci est arrêté en 1931, et la malade se porte bien, s’est mariée et vient d’accoucher de son second enfant sans aucun incident.

L'observation de Mlle Vad., 29 ans, est certes la plus cu- “ps et montre le plus nettement le caractère extrêmement

orpide de ces tuberculoses.

Ayant travaillé trois ans au laboratoire, crache des bacilles et va. se reposer un an à Bligny. Elle en revient en 1925, amé- Borée, sans bacilles aux divers examens, ne conservant que quelques nodules calcifiés bilatéraux. Cependant, la fatigue réapparait, l’image thoracique par contre devient absolument

normale, et ce n’est qu’en 1928 qu'on diagnostique une maladie d’Addison, dont elle meurt d’ailleurs en 1930, n'ayant plus jamais eu de bacilles dans les crachats.

Pendant cette même période, trois infirmières de la consultation sont devenues tuberculeuses. Deux d’entre elles travaillaient également au laboratoire: Ce sont Milles Pap... -êt Jor.…. La troisième, Mlle Bel.…., 35 ans, a présenté ux forme traînante sans bacilles pendant six ans, puis brusquement, une lobite est apparue avec des bacilles. Un pneumothorax a été institué, un épanchement liquidien a nécéssité deux ponctions, et devant une symphyse progressive, on a institué un oléothorax. Actuellement, huit ans après l’apparition de sa lobite, elle va très bien.

À signaler dans sa famille un père et une sœur tuberculeux.

Mais ces infirmières de la consultation travaillaient dans des conditions assez spéciales, qui les'exposaient à des contages massifs. Affectées au guichet, elles relevaient les noms et adresses de tous les consultants; assises, leur visage se trouvait à la hauteur du guichet. Le malade qui venait du dehors, laissant souvent la porte ouverte sur la rue Vaneau, très bruyante, était obligé de se pencher près . de l’ouverture, et souvent de crier, exposant l'infirmière qui se rapprochait instinctivement pour mieux entendre, à des contages particulièrement virulents et répétés.

Ces conditions ont d’ailleurs été complètement changées, et actuellement l’infirmière est sur une estrade dominant le guichet.

Quoi qu’il en soit, ces observations sont intéressantes, parce qu’elles nous montrent que ces infirmières journellement exposées à des contages répétés massifs et virulents, semblent devenir particulièrement résistantes aux surinfections exogènes. Un certain nombre feront des formes à évolution banale. Remarquons que dans nos deux observations de ces types, il y avait des antécédents familiaux de tuberculose.

Les autres, au contraire, feront des formes extrêmement torpides à évolution traînant sur plusieurs années, avec

pour tout signe, quelques calcifications anormales et souvent sans bacilles dans les crachats, et inoculation au cobaye négative. ;

Le cas le plus net est celui de Mille Vad.… ayant guéri très rapidement des lésions pulmonaire et mourant 4 ans après de maladie d’Addison. I1 semble bien ici que l’allergie soit particulièrement forte et que le bacille même très virulent, ait de la peine à la vaincre.

C’est bien également ce qui semble se réaliser pour les étudiants en médecine. Les contages sont virulents et fréquents. L'examen du mucus nasal montre toujours des bacilles à la fin d’une matinée de travail dans un service de tuberculeux. Cependant les contaminations paraissent rares, bien que les auteurs n’aient pas toujours été de cet avis. Certains, frappés par l’immunité apparente des étu-diants en médecine, ont nié la contagion. D’autres y attachent une importance qui nous semble excessive. :

Pour lhistorique de la question, nous renvoyons à l’artice d’Arnould (1932).

Nous nous bornerons à faire remarquer ici encore qu’il convient d'étudier séparément cette question dans les pays très infectés par la tuberculose, où presque tous les étudiants à l’entrée ont une réaction à la tuberculine positive et dans les facultés des pays scandinaves ou de certaines régions d'Amérique où près de la moitié des étudiants n’ont pas eu encore de primo-infection.

De pie: il faut tenir compte de l’âge des étudiants. C’est ainsi qu’à Paris nombre de jeunes gens commencent leurs études de médecine bien avant l’âge de 20 ans, âge que nous nous sommes arbitrairement fixé comme limite inférieure de l’état d’adulte.

Le taux de la morbidité par tuberculose chez les étudiants en médecine semble osciller autour de 6 p. mille, d’après les chiffres de Hermann, Baetjer et Doull à l’école de médecine de John Hopkins et de Western Reserve.

De plus, il apparaît nettement que celle-ci ne diffère pas sensiblement de la morbidité des étudiants des autres fa-

= FF se

cultés ni de celle de la population générale prise dans les mêmes conditions d'âge, de milieu social et d'époque.

Les documents sont encore insuffisants et trop peu concordants à ce sujet pour autoriser une conclusion bien ferme.

Les étudiants en médecine sont évidemment soumis à des apports bacillaires incessants qui parfois les infectent, plus souvent les surinfectent, et dans quelques cas, aboutissent à des manifestations cliniques de tuberculose.

Ces évolutions cliniques sont-elles plus fréquentes chez les étudiants affectés à des services de tuberculose que chez. ceux des autres services ? La littérature est particulièrement pauvre à ce sujet :

Pissavy a bien apporté une statistique tendant à prouver la fréquence particulière des bacilloses chez les étudiants dans des services de tuberculeux (8,8 %), par comparaison avec leurs camarades des services de médecine générale (3,5 %,), mais ces chiffres commandant la plus grande réserve étant donné que :

— Pisavy ne dit pas-s’il a examiné ces étudiants à leur: entrée dans le service

— Si les étudiants des autres services ont été examinés. avec la même rigueur que leurs camarades.

Faute de ces renseignements linterprétation de ce travail commande une certaine réserve.

I1 semble bien que la morbidité ne soit pas plus importante chez les élèves des services spécialisés et si elle dépasse celle des autres services, ce n’est sans doute que de très peu. Il convient de remarquer d’ailleurs que les étudiants ne postulent généralement de place dans un service de tuberculeux que s’ils se sentent en bonne santé.

C’est ainsi que notre Maître Ameuille n’a relevé dans sa longue pratique hospitalière que trois cas, dont nous relaterons le dernier que nous avons pu suivre de très près.

Il s’agit d’une dé nos collègues, âgée de 23 ans, issue de famille indemne de tuberculose. Pas d’antécédents personnels pathologiques. Elle a vécu dans une ville de province jusqu’en 1927; commence sa médecine dans une faculté de l'Ouest en

1928. Vient en 1930 à Paris pour préparer l’externat des hôpitaux. Une radiographie faite au cours d’un stage hospitalier en médecine générale ne révèle rien d’anormal.

Se marie en 1931. Entre comme externe dans un service de

Luberculose en janvier 1932. Devant son aspect frêle et mince

on Jui fait une radiographie dès son entrée, qui montre une image thoracique des plus normale. Durant l’année 1932, elle est vue très souvent à la radioscopie au moins une fois par mois. L'année passe sans autres incidents que deux angines

‘ayant toutes les deux parfaitement guéri.

En janvier 1933, à la suite d’un trimestre très actif, légère perte de poids et fatigue. Puis, le 18 janvier, brusquement au réveil, point de côté sous l’omoplate droite avec toux quintéuse et fatigue marquée. Pas de fièvre. Rien d’anormal à la scopie le lendeman. En quelques jours apparait une expectoration assez abondante, toujours pas de fièvre. Dix jours après le pre-

mier examen, une scopie, puis une graphie montrent une zone

d'infiltration paracissurale droite non excavée. Bacilles dans les crachats. Mise au repos absolu pendant un mois. À ce moment, apparition d’une cavité au milieu de la zone -infiltrée.

Création d’un pneumothorax artificiel.

Aïnsi, nous avons pu suivre presque jour par jour l’apparition d’une tuberculose évolutive chez une étudiante en médecine survenue au bout d’un an de travail dans un

service de tuberculeux.

Surinfection exogène ou réveil d’une primo-infection ?

Rien ne nous permet de nous prononcer.

D’interprétation encore plus délicate sont les cas de tuberculose familiale, où nous voyons succomber successivement presque tous les membres d’une famille. Il est souvent impossible de discriminer la part qui revient à cha-

cune de ces étiologies. Nous avons eu l’occasion de retrou-

ver deux de tes cas, dont voici les observations :

La première concerne Le Tess., Charlotte, 29 ans. Son grandpère paternel est mort de tuberculose; puis elle a vu succomber successivement : son père, en 1906 (dont un frére était mort à 15 ans); un oncle maternel en 1912; un second oncle maternel pendant la guerre alors que toute sa famille était