CHAPITRE VI

Symptomatologie.

Nous ne saurions, sans sortir des limites qui nous sont imposées, insister sur la symptomatologie de la fracture épiphysaire, lésion provocatrice de l'affection qui nous occupe. Cependant nous rappellerons que le traumatisme: a été parfois si peu violent qu'il a été nié par le patient. Dans d’autres cas, la chute n’a pas été suivie d’impotence fonctionnelle, la douleur a été presque nulle. Il est, dans ces conditions, très difficile de préciser l’époque exacte du début de la maladie et, par suite, d'affirmer, sur des renseignements aussi vagues, sa nature accidentelle. Fait en apparence paradoxal, le début de la coxa vara traumaüque ne semble pas toujours brusque.

Si le choc a été plus intense, le blessé n’a pu, aussitôt après la chute, se relever et marcher sans aide; mais, quelques heures ou quelques jours de repos ont suffi pour éteindre les douleurs : la marche est redevenue possible et normale.

Quelque temps après, à la suite d’une longue marche ou d’une station debout prolongée, une douleur apparaît dans la hanche : elle est peu vive et ne s'accompagne que d’une gêne légère dans les mouvements de l'articulation coxo-fémorale. Puis la boiterie s'accentue de plus en plus:

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lorsque le raccoureissement du membre inférieur est devenu considérable, la marche ne peut s'effectuer sans l'appui d'une canne. Cette évolution assez lente de la maladie se rencontre dans les cas de Coville, de Sprengel.

A côté de ces faits, il en est d’autres, où l'on voit la claudication apparaître dès les premières tentatives de marche, dans les premiers jours qui suivent l'accident : c'est du reste ce que constatent la plupart des observaüons (Joachimsthal, Clarke, Royal Wbitman, Braman, obs. pers.).

Les sujets ne souffrant, en général, que très peu, tardent souvent à consulter un chirurgien: la claudication persistante, la gêne de plus en plus grande des mouvements les décident seules à se rendre à l'hôpital.

Au premier coup d’œ1l, on reconnaît l'attitude caractéristique de la coxa vara : raccourcissement avec saillie du trochanter, rotation en dehors, adduction du membre intéressé.

Etudions chacun de ces symptômes capitaux.

Le raccourcissement, nous le savons, est surtout la conséquence de l'ascension vers la crête iliaque du col entraînant le grand trochanter et le corps du fémur dans la même direction. Cliniquement, on peut mesurer le degré d’élévation de cette apophyse par le procédé suivant: on sait qu'à l’état normal la droite qui unit l’épine iliaque antéro-supérieure à la tubérosité ischiatique doit passer, la cuisse étant fléchie à angle droit sur le bassin, par le sommet du grand trochanter. Si donc cette éminence osseuse est perçue au-dessus de cette ligne, dite de Nélaton- Roser, on pourra en conclure à un certain degré d’élévation

Quesnot 3

Ou

du grand trochanter au-dessus de sa situation habituelle : c'est ce que l’on trouve réalisé dans la coxa vara traumatique. |

En outre, la ligne tirée du sommet du trochanter vers l'épine ilaque antéro-supérieure doit gagner la cicatrice ombilicale. Par suite de l'élévation du trochanter, cette ligne sera déviée en bas et ira passer au-dessous de l’ombilic. Pareille constatation a été faite dans un des cas rapportés par Sprengel.

On peut encore se rendre compte que, dans l'extension du membre inférieur, la distance du trochanter à la crête iliaque est manifestement plus petite du côté traumatisé.

Ces deux derniers moyens cliniques seront mis à contribution lorsque, par un obstacle à la flexion suffisante de la cuisse, 1l sera impossible d'obtenir la ligne de Nélaton-Roser.

Une saillie très nette de la région trochantérienne du côlé malade résulte de la position anormale du grand trochanter : elle n’est pas l'indice d’une augmentation de volume de cette apophyse, ce dont on peut s'assurer en saisissant entre les quatre doigts et le pouce de chaque main les deux trochanters. |

Le raccourcissement du membre lésé est révélé par la mesure de la distance qui sépare de chaque côté l’épine iliaque antéro-supérieure de la malléole externe : elle est plus courte du côté malade que du côté sain.

Mais le ruban métrique pourra nous donner encore d'autres renseignements utiles. Du grand trochanter à l’interligne articulaire fémoro-tibiale,même écart à droite qu’à gauche : les fémurs ont par conséquent la même longueur.

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Par contre, de l’épine iliaque antéro-supérieure à l'éminence trochantérienne, on établit une différence en faveur du membre sain. La cause anatomique du raccourcissement doit donc résider dans une modification de l'axe trochantéro-acétabulaire.

L'adduction augmente encore ce raccourcissement réel. En effet, le malade cherche à compenser le plus possible celle attitude vicieuse, qui est une entrave à la marche. En faisant exécuter à la moitié du bassin, correspondant au membre dévié, un mouvement d’élévation, il pourra dans une certaine mesure obvier à cette adduction. L'épine iliaque antéro-supérieure du côté atteint sera, dès lors, dans la station debout, plus éloignée du sol que celle du côté opposé. Donc, comme à la deuxième période de la coxalgie, ce raccourcissement ne sera que le résultat d’un effort correctif de la part du bassin : il n’est qu'apparent ; mais au point de vue physiologique raccourcissement réel et raccourcissement apparent doivent s'ajouter: leur somme donne le raccourcissement fonctionnel. Hâtonsnous de faire remarquer que l’adduction atteint rarement dans la coxa vara traumatique des limites extrêmes ; que cette attitude est, en général, suffisamment corrigée par l’action musculaire et que par suite l'élévation latérale sera peu accentuée ; du reste, la scoliose lombaire compensatrice n’a pas été signalée dans les observations que nous avons lues.

Dans la position debout, si le raccourcissement el surtout l'adduetion sont légers, la plante du pied entière appuiera sur le sol et les deux épines iliaques seront à peu près au même niveau : celle du côté malade sera même un

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peu abaissée (Sprengel, obs. pers.). Mais le trochanter a-tl subi une ascension considérable, l’adduction tendelle à devenir prononcée,si nous ramenons alors les jambes au parallélisme: le bassin s’incline,le talon quitte le sol, la partie antérieure du pied seule touche terre, les malléoles ne sont plus sur la même horizontale, et, par suite de la rotation du membre en dehors,il se forme une ébauche de pied-bot varus équin accidentel. On conçoit, dans ces conditions, que la quantité dont aura dû s'élever l’épine iliaque mesurera le degré d'adduction. D'autre part, la différence de niveau des deux malléoles donnera nécessairement le degré de raccoureissement physiologique.

Phénomène corrélauf à l'ascension plus ou moins marquée de l’épine iliaque antéro-supérieure, le sillon interfessier sera dévié vers le côté malade.

Le ph fessier, dont la direction est hée à l'élévation du trochanter, sera abaissé (Coville). Il est des cas où, par suite du faible raccourcissement et de la faible adduction, ces sillons seront peu modifiés dans leur orientation.

L'extrémité atteinte accuse, outre les caractères que nous venons de mentionner, une rotation en dehors. Dans un cas de Sprengel, le bord externe du pied porte tout entier sur le plan du lit. Pourtant, elle est moins forte chez les sujets peu musclés : cela tiendrait, selon Poland, à la faible action des muscles rotateurs en dehors de la cuisse, les fessiers et les pelvi-trochantériens. Kredel, Joachimsthal qui ont observé des enfants âgés de 4 ans 1 /2 et de 5 ans 1/2, ne parlent pas, en effet, de cette éversion du pied.

Le (rochanter est trouvé aussi en arrière de sa position

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normale : la construction du triangle de Bryant en même temps qu'elle renseignera sur l'étendue du déplacement du grand trochanter doit permettre de mesurer le degré de rétropulsion qu'a subi cette apophyse. On marque au crayon, le patent étant dans le décubitus dorsal, l'épine iliaque antéro-supérieure et le sommet du grand trochanter. Puis, en partant du premier de ces repères, on trace une ligne se dirigeant verticalement en bas vers la fesse, et une seconde perpendiculaire à la première, à partir du sommet du trochanter. En réunissant les deux points susindiqués par une troisième droite, on obtient un triangle rectangle dont cette dernière ligne constitue l’hypothénuse. Ce triangle rectangle est isocèle dans les circonstances normales.

Des deux lignes formant par leur intersection l'angle droit, l'horizontale est proportionnellement plus diminuée de longueur que la verticale lorsque le trochanter est porté très en arrière, c’est-à-dire, lorsqu'il tend à être dans le même plan vertical que l’épineiliaque antérieure et supérieure.

A côté de ces signes capitaux de coxa vara, l'examen clinique permet de faire d’autres constatations d’un ordre moins caractéristique.

L'extension est à peu près la règle ; Sprengel signale néanmoins chez un de ses malades un peu de flexion de la cuisse : la contracture musculaire devait entretenir cette attitude puisqu'elle ne persista pas sous l'anesthésie.

La diminution de circonférence de l'extrémité malade trahit un certain degré de fonte musculaire qui porte particulièrement sur la cuisse et la jambe. La fesse est apla-

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tie par suite du rapprochement des insertions de ses muscles superficiels (signe d’Allis),mais,en général, les fessiers sont peu atrophiés.

La hanche n'est le siège d'aucune douleur, ni à la palpation, ni à la pression, ni à la percussion directe ou à distance. À l'exploration des fosses iliaques interne et externe, on ne constate rien d’anormal.

Parfois, la base du triangle de Scarpa bombe (Coville) ; la main perçoit au niveau du bord inférieur du ligament de Poupart (Sprengel) un plan résistant : c’est l'extrémité interne, plus ou moins arrondie, du col fracturé qui regarde en avant et en dedans : elle peut faire songer à une luxaton de la tête fémorale (Clarke).

S1 l’on cherche à imprimer des mouvements à l’articulation coxo-fémorale, on constate de grandes différences dans leur amplitude. Tantôt tout mouvement est aboli : 1l y a une véritable ankylose de la hanche ; tantôt la liberté de l’arüculation n’est nullement entravée.

Cependant la plupart des observations insistent sur la limitation (obs. pers.) ou l'impossibilité de l’abduction. Ou, à la moindre tentative d’abduction, le bassin est immédiatement entraîné (Kredel, Joachimsthal, Clarke) ; ou, la jambe ne peut être écartée de la ligne médiane au delà de 45egrés {o bs. pers.).

Quant à l’adduction, elle est le plus souvent régulière ; c'est une attilude contre laquelle les patients auraient plutôt à lutter.

La flexion de la cuisse sur le bassin est souvent restremte ; elle dépasse cependant quelquefois 90 degrés.

La rotation en dehors est plus facile que la rotation en dedans (obs. pers.).