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cal, à l’épiphyse ; puis, c’est celle-ci qui, à son tour,prend contact avec le col. La tête ne surmonte donc plus le fût cervical, mais est luxée au-dessous de lui. On conçoit que cette sorte de glissement effectué de bas en haut, par l’extrémité convexe de la diaphyse sur la convexité épiphysaire, ait entraîné un certain degré d'adduction du corps du fémur.

Chez la première malade de Kocher (39) opérée vingtcinq jours après l'accident, la tête était abaissée et en rotaton interne : le col était, au contraire, tourné en dehors.

Voilà donc constaté sur des pièces anatomiques, le déplacement de la diaphyse de bas en haut et d'avant en arrière.

L'examen de ces mêmes préparations permet de voir que le changement de direction dans le sens vertical et horizontal s'est fait au niveau de la ligne épiphysaire, non pas au niveau de la base du col comme dans la plupart des cas de coxa vara essentielle : 1l n’y a pas affaissement proprement dit du col fémoral. L'angle d'inclinaison n’a pas varié.

Là une distinction s'impose: si nous considérons, en effet, l'angle d’inclinaison comme formé par la rencontre de l'axe du col, non prolongé au delà de la ligne épiphysaire, avec l'axe du corps du fémur, il n’est assurément pas modifié ; mais si nous l'envisageons comme compris entre l’axe passant par le centre de la tête, d’une part, et ce même axe du corps du fémur, d'autre part, 1l est diminué.

Quant à l'angle d'Alsberg il est augmenté : 1l s’est rapproché de l'angle droit chez le premier opéré de Sprengel.

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Sous le rapport de la structure, on constate que le cartilage d’encroûtement qui revêt la tête fémorale est, en général, normal. Quelquefois, cependant, sa surface présente quelques aspérités. Dans le cas de Kocher, il était atteint d’e atrophie dans les parties qui avaient perdu leurs rapports physiologiques avec la surface articulaire de la cavité cotyloïde ».

Le tissu osseux épiphysaire n’est pas altéré : il est interrompu par le cartilage de conjugaison dont on ne voit plus parfois aucune trace (Clarke) et qui borne en dedans la solution de continuité. Celle-ci est, en partie, comblée par un cal fibreux, dans lequel on peut, au microscope, reconnaître des îlots de cartilage hyalin ou des trabécules osseux. Cette formation fibro-conjonctive, quoique paraissant rigide, forme néanmoins un lieu de moindre résistance.

On constate dans l'architecture des travées osseuses qui renforcent le col des modifications structurales, appréciables non seulement à l’examen direct des pièces, mais aussi sur certaines radiographies (Joachimsthal ; obs. II] de Sprengel ; obs. personnelle). Celles-ci ont en partie disparu; par contre, une sorte d’éperon osseux fortement recourbé est venu s’adosser au cal. Il continue un fort épaississement de la substance compacte du bord inférieur du col et s'étend du petit trochanter à la zone fracturée. Cet éperon, désigné sous le nom d’are d'Adams, serait une formation secondaire développée sous l'influence des nouvelles conditions dynamiques dans lesquelles se trouve le col du fémur. En effet, la tête ne surplombant plus le col, mais lui étant en quelque sorte appendue, le poids du corps est exclusivement supporté par le segment inféro-interne

de la diaphyse, ce qui explique la localisation en cette région de ce nouvel arc osseux.

Le périoste qui, au moment du traumatisme, largement décollé par le sang extravasé, n'avait pu maintenir les fragments en présence, adhère au cal qu’il renforce.

Au cours de ses opérations, Sprengel a trouvé la capsule articulaire fortement épaissie et rétractée.Le ligament rond était intact. Dans un cas, quelques fongosités non tuberculeuses comblaient l’arrière-fond de la cavité cotyloïde.

Ce sont les radiographies qui vont nous renseigner sur la situation exacte de la tête par rapport au cotyle. Retenue par le ligament rond, elle peut conserver ses connexions physiologiques ; mais, le plus souvent, elle exécute un mouvement de descente par lequel elle va déborder quelque peu le rebord inférieur du sourcil cotyloïdien. Une zone claire, séparant le bord supérieur de la cavité articulaire de l'arc dessiné par la sphère céphalique, démontre la réalité de cette chute de la tête. On peut aussi se rendre compte que sa surface articulaire ne regarde plus, comme à l'état normal, en dedans et en haut, mais en dedans et en bas. Klle a, en outre, exécuté autour de son grand axe une rotation d’arrière en avant. Donc sa surface juxta-cervicale, fracturée, est dirigée en dehors, en haut et en avant, c'est-à-dire en sens contraire du fragment diaphysaire. Telle est l'orientation de la tête le plus généralement observée : cependant, 1l est des cas où la surface de fracture de l'épiphyse regarde en dehors, en haut et en arrière (Kredel). |

Avec les données précédentes, nous allons essayer d'ex-

le

pliquer les symptômes cliniques de la coxa vara traumaüque.

L'ascension du trochanter au-dessus de la ligne de Nélaton est la conséquence mathématique de l'élévation du col fémoral par le mécanisme précédemment décrit. Elle est due, croyons-nous aussi, à la chute réelle de la tête en bas.

Pour compenser l'adduction produite par la bascule du col, la cuisse a fait un mouvement d’abduction allant presque jusqu'à sa limite physiologique. Alors même, en effet, que le membre occupe une position médiane, la tête regardant, par sa surface articulaire, en dedans, en bas et en arrière est déjà en hyperabduction ; «en d’autres termes, le malade arrive déjà à la imite de l'abduction par la compensation de l’adduction » (de Quervain), Lorsque le déplacement de la tête n’est pas aussi marqué, l’abduction forcée est entravée par le heurt du bord supérieur du col contre le sourcil cotyloïdien.

Quant à la rotation en dehors, elle résulte de la déviation de la tête en arrière. « Le patient imprime à la tête fémorale le maximum de rotation en dedans pour compenser les conséquences de l'incurvation du col en arrière et pour ramener le membre dans une position médiane. » Dans ces conditions toute tentative ayant pour but de tourner la jambe plus en dedans sera gênée par le col du fémur qui viendra butter contre le rebord antérieur de la cavité cotyloïde.

À l'état normal, lorsque le membre est porté dans la rotation en dehors, la tête fémorale se trouve dirigée en

dedans et en arrière, position qui rend impossible une

Ps LE

flexion étendue de la cuisse sur le bassin. Or, dans la coxa vara traumatique, l'épiphyse occupe précisément cette situation : il n'est donc pas étonnant de voir, dans cette affection, la flexion forcée assez limitée.

À côté de faits où les mouvements sont presque tous possibles, il en est où l’impotence fonctionnelle est complète. Dans ces derniers cas 1l est probable que par suite du siège intra-articulaire de la lésion, Les tissus voisins sont rétractés, les muscles atrophiés ou contracturés, des adhérences se sont formées : telles sont alors les causes de l’immobilisation fonctionnelle de l’articulation de la hanche.

Un exemple de contracture réflexe nous est donné par la flexion plus ou moins accusée du membre inférieur : cette attitude vicieuse disparaît,en général, sous l’anesthé-

sie (Sprengel).