CHAPITRE VITE

Diagnostic.

Pour pouvoir porter le diagnostic de coxa vara traumalique, nous devons répondre à deux questions sucessives.

D'abord : sommes-nous en présence d’une coxa vara ?

Puis: quelle est la cause de cette déformation du col fémoral ?

Nous avons suffisamment insisté dans un des précédents chapitres sur: le raccourcissement relatif et absolu, accompagné de la saillie du trochanter ; la rotation en dehors et l’adduction. Les symptômes capitaux de la coxa vara reconnus, 1l sera nécessaire d'éliminer par un examen approfondi les maladies qui peuvent simuler ce syndrome.

Si la notion de traumatisme antérieur est acquise, le diagnostic différentiel devra être d’abord fait avec les affections d'ordre accidentel qui peuvent présenter quelques points communs avec elle.

Une forte rotation en dehors pourrait faire croire à une luxaton ancienne de la tête du fémur en avant ; mais en palpant avec attention la région articulaire, on constatera l'absence de la tête fémorale en avant de l'articulation de la hanche. Dans la luxation en avant, on a une légère

+ Ji ee

abduction de la jambe, tandis que la jambe se trouve en adduction dans la coxa vara ; en outre, dans la luxation antérieure le trochanter ne fait aucune saillie au-dessous des téguments : c’est l'inverse dans la coxa vara.

La luxation congénitale de la hanche est quelquefois difficile à différencier de la coxa vara. « De tous ses symptômes, dit M. Kirmisson, il n'en est pas un seul que l’on ne retrouve dans la luxation congénitale ; même position d'adduction, quand la tête est passée dans la fosse 1liaque externe, même ascension du grand trochanter, même limitaüon des mouvements d’abduction. Le seul signe différentiel certain, c'est la position occupée par la tête. Si donc la tête peut être facilement reconnue, il ne saurait y avoir la moindre hésitation. » Cependant, d’une façon générale, dans la luxation, les mouvements sont plus étendus qu'à l’état normal : en particulier, l’abduction et la rotaüon en dedans si limitées dans l’affection qui nous occupe. S1 on a affaire à une luxation congénitale, on peut faire glisser dans la fosse ilaque externe l’extrémité supérieure du fémur ; manœuvre qui diminue la longueur relative du membre inférieur. En outre, la tête du fémur est sente par le palper dans la région fessière dès qu'on metle fémur en adduction avec flexion et rotation en dedans. Aucune de ces deux dernières constatations n’est possible dans la coxa vara. Le diagnostic est d’une grande difficulté dans les luxations congénitales accompagnées de phénomènes douloureux consécutifs à l’inflammation aiguë et surtout chronique de l'articulation luxée ; la radiographie seule lèvera les doutes.

C'est surtout avec la coxalgié que l'erreur est le plus

souvent commise. Si celle-ci, s’installe, en général, lentement, insidieusement, nous savons que la coxa vara traumatique ne semble pas toujours avoir un début brusque. En outre, bien souvent, les malades porteurs d’arthrite tuberculeuse de la hanche sont enclins à rattacher l’apparition de leurs premières douleurs à une chute quelconque.

IlLfaut donc négliger les commémoratifs et donner la plus grande importance aux signes révélés par l'examen direct. On rencontre parfois au début de la coxalgie un cerlain degré de rotation en dehors ; si, en même temps, il y a une très légère claudication, des douleurs dans l’arüculation coxo-fémorale on est bien en droit de soupçonner la coxité tuberculeuse ; mais on devra se souvenir que la rotation en dehors observée au début de la coxalgie, s'accompagne d’une légère abduction avec flexion plus ou moins accusée. Celle-ci est plus marquée dans la coxalgle ; « à moins, dit Hoffa, que le membre ne soit resté trop longtemps immobilisé et, même dans ces cas, l’atrophie musculaire est plus prononcée dans l’arthrite tuberculeuse de la hanche que dans la coxa vara ». De plus, l'ensellure lombaire est précoce.

La luxation spontanée ou l'ankylose en position vicieuse que l’on rencontre dans quelques coxalgies avancées ne fourniront guère une erreur possible de diagnostic.

La luxation congénitale, les luxations non réduites de la hanche étant rejetées, nous nous sommes arrêté au diagnostic de coxa vara : cette coxa vara est-elle d’origine traumatique ?

Sprengel, dans la critique du 3° cas qu'il rapporte, s'appuie pour justifier son opinion sur quatre ordres de cons-

DONRET

talations : la soudaineté d'apparition de la maladie ; l'existence de douleurs vives à son début et la disparition relativement rapide de celles-ci ; l’unilatéralité de la lésion ; l'examen radiographique.

Malgré quelques faits, en somme exceptionnels, on arrive généralement à retrouver dans les commémoratifs la trace d’un traumatisme suffisant à produire la lésion cervicale : l'impotence fonctionnelle a été immédiate et prolongée ; les douleurs ont été très vives durant quelques jours, puis ont cessé.

La coxa vara statique des adolescents revêt bien parfois cette allure : elle présente une phase aiguë ; mais dans nombre de ces cas n’aurait-on pas affaire à une coxa vara traumatique. Celle-ci offre, aussi, un haut degré de contracture de la part des muscles péri-articulaires, preuve d’une lésion grave et récente du col du fémur.

Quant à la coxa vara rachitique infantile, elle débute insidieusement, évolue lentement ; du reste,la coexistence des stigmates de rachitisme : chapelet costal, persistance de la fontanelle antérieure, nouures épiphysaires, incurvalion libiale,etc., indiqueront la véritable cause de la déformation du col.

L'ostéite tuberculeuse extra-capsulaire soit du col, soit de la tête du fémur entretient des foyers inflammatoires susceplibles de donner lieu à un affaissement du col, les malades n'étant pas toujours forcés, dans ces conditions, de garder le lit et de soustraire ainsi le col du fémur à l’action du poids du corps: mais,la douleur d'abord sourde, est bientôt exagérée par la pression et les mouvements; enfin la tuméfaction douloureuse, la fistulisation feront

EU TEUL

le diagnostic. On voit que, dans cette affection, la marche de la douleur est inverse de celle constatée dans la coxa vara traumatique.

L'ostéomyélite aiguë peut également produire une Incurvation du col : le début est brusque, l’impotence fonctionnelle complète, mais la température, durant le stade initial, atteint 40°, le malade présente un état général inquiétant.

Lauenstein (40) a fait remarquer que l’unilatéralité de la lésion ne saurait êlre invoquée, comme le veut Sprengel, en faveur de l’origine traumatique. Nous ne connaissons pas d'exemple fde décollement épiphysaire traumatique bilatéral; par contre, on note quelques cas de luxation double de la hanche. Considérant la similitude du mécanisme de ces deux affections, il est possible, croyons-nous, qu'un jour vienne où l’on se trouvera en présence d'une coxa vara traumatique bilatérale.

Il est, enfin, un dernier moyen qui va permettre d’affirmer le diagnostic : nous voulons parler de la radiographie,

En 1898, Joachimsthal, au Congrès allemand de Chirurgie, a indiqué que la rotation en dedans devait réaliser la meilleure position pour l'examen radiographique de la coxa vara. Ilest, en effet, facile de comprendre que le col du côté malade paraîtra plus court qu'il ne l’est en réalité s1 l’on maintient le membre en rotation en dehors.

On voit sur les photographies que la base du col est dans ses rapports normaux avec le grand -trochanter : l'angle que forme entre eux l'axe du col, et celui du corps est le